1、1肾脏移植( (国内外现状国内外现状) )2现现 状状目前目前 全世界全世界100100万以上接受器官移植万以上接受器官移植 其中肾移植近其中肾移植近3030万人万人我国我国 肾移植近肾移植近3000030000人人3肾移植发展简史肾移植发展简史( (国外国外) )1515世纪意大利世纪意大利CalenzioCalenzio描述奴隶献鼻子给主人描述奴隶献鼻子给主人1616世纪世纪AmbrosepareAmbrosepare记载牙齿移植记载牙齿移植1818世纪鸡睾丸、羚羊角膜移植世纪鸡睾丸、羚羊角膜移植1902 Vlman1902 Vlman套接血管法肾移植套接血管法肾移植19021902 19
2、12 Carre1912 Carre等用血管缝合法器官移植等用血管缝合法器官移植1940 Peter Medowar 1940 Peter Medowar 免疫学免疫学1954 Morray1954 Morray首次同卵双生子肾移植成功首次同卵双生子肾移植成功4器官移植成功三要素器官移植成功三要素血管吻合血管吻合器官保存器官保存免疫抑制药物免疫抑制药物51950 Billingham1950 Billingham肾上腺皮质类固醇肾上腺皮质类固醇1960 Calne 1960 Calne 硫唑嘌呤硫唑嘌呤(Aza)(Aza)1967 Russell 1967 Russell 抗淋巴细胞血清（抗淋
3、巴细胞血清（ALSALS） ALGALG、ATGATG1970 Starzl 1970 Starzl 环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）1975 Kohler1975 Kohler等等 杂交瘤技术杂交瘤技术 1979 Kung1979 Kung等等 OKTOKT3 31978 Calne 1978 Calne 环孢素环孢素A(CsA)A(CsA)61987 Ochiai 1987 Ochiai FK-506FK-5061992 Sollinger1992 Sollinger RS-61443(RS-61443(霉酚酸脂霉酚酸脂,MMF)Cellcept,MMF)Cellcept骁悉骁悉雷帕霉素
4、雷帕霉素(Rapamycin)(Rapamycin)布喹那布喹那(Brequinar)(Brequinar)DeoxyspergualinDeoxyspergualin咪唑立宾咪唑立宾(Mizorbine)(Mizorbine)赛尼哌赛尼哌(Daclizumab(Daclizumab，CD25)CD25)7全球移植中心全球移植中心（WTCOWTCO）资料资料Worldwide Transplant Center Directory 单位单位 肾移植累计总数肾移植累计总数 存活存活(年年)1995 597 381901 331996 567 411071 341997 574 415854 35
5、8肾移植发展简史肾移植发展简史( (国内国内) )公元前战国时公元前战国时 扁鹊为扈、赵二人互换心脏扁鹊为扈、赵二人互换心脏 1987年华盛顿第二届环孢素年华盛顿第二届环孢素A会议会议 以扁鹊像为会徽以扁鹊像为会徽50年代年代 动物实验动物实验60年代年代 临床临床2例例1973 首次临床同种异体肾移植成功首次临床同种异体肾移植成功91977 累计累计63例（第例（第1个高潮）个高潮）1978 首次年度突破首次年度突破100例例1980 肾移植登记处肾移植登记处 中华器官移植杂志中华器官移植杂志1982 累计超过累计超过1000例例1984 环孢素环孢素A用于临床用于临床1986 年度超年度超
6、500例例1989 年度超年度超1000例例1993 累计超累计超10000例例1995 年度超年度超2000例例1999.12 累计累计29331例次例次101999年共年共111单位单位 年度为年度为4323例次例次超过超过100例次例次 15单位单位超过超过2000例次例次 第二军医大学长征医院第二军医大学长征医院 北京友谊医院北京友谊医院超过超过1000例次例次 南方、珠江、中山医院、南方、珠江、中山医院、 长征医院、北京友谊、长征医院、北京友谊、301医院、武汉同济、医院、武汉同济、西安医大附一及重庆新桥医院西安医大附一及重庆新桥医院112000年年 肾移植登记处统计肾移植登记处统计
7、 据长征、广州中山、西安医大附一资料据长征、广州中山、西安医大附一资料 (1、3、5年人年人/肾成活率肾成活率) 年年 人成活人成活(%) 肾成活肾成活(%) 1 94.35 90.60 3 84.39 80.36 5 76.10 71.1012移植概念移植概念(1)(1)移植移植(Transplantation)(Transplantation)将身体的细胞、组织或将身体的细胞、组织或器官，通过手术移到另一体，并能继续生活器官，通过手术移到另一体，并能继续生活供体供体(Donor)(Donor)献出移植物的个体献出移植物的个体移植物移植物(Graft)(Graft)被移植的部分被移植的部分受
8、者受者(Recipient)(Recipient) 或宿主或宿主(Host)(Host)接受移植物的个体接受移植物的个体移植术移植术(Transplantation)(Transplantation)进行移植外科手术进行移植外科手术种植术种植术(implantation)(implantation)不带血管吻合组织移植不带血管吻合组织移植13移植概念移植概念(2)(2)自体移植自体移植(Autotransplantation)(Autotransplantation) 供、受者为同一个体供、受者为同一个体同质移植同质移植(IsograftIsotransplantation)(Isograft
9、Isotransplantation) 同卵双生子之间的移植同卵双生子之间的移植同种异体移植同种异体移植(Allotransplantation)(Allotransplantation) 同一种族，但不同一个体同一种族，但不同一个体异种移植异种移植(Zenotransplantation)(Zenotransplantation) 不同种族之间的移植不同种族之间的移植再移植术再移植术(Replantation)(Replantation)移植物重新移植到移植物重新移植到自体原来部位和断肢再植术自体原来部位和断肢再植术14移植概念移植概念(3)(3)联合移植联合移植(Combined tran
10、splantation)(Combined transplantation) 一次同时移植一次同时移植2 2个器官，如心个器官，如心- -肺、肾肺、肾- -胰等胰等多器官移植多器官移植(Multiple organ transplantation)(Multiple organ transplantation) 一次移植一次移植3 3个以上或更多的器官个以上或更多的器官器官簇移植器官簇移植(Cluster transplantation)(Cluster transplantation) 一个总的血管蒂带有一个总的血管蒂带有3 3个器官以上的移植个器官以上的移植 似一串葡萄似一串葡萄原位移植原
11、位移植(Orthotopic)(Orthotopic)异位移植异位移植(Heterotopic)(Heterotopic)15移植概念移植概念(4)(4)活体移植活体移植 亲缘关系：亲缘关系：父父( (母母)子子( (女女) )、兄、兄( (弟弟)姐姐( (妹妹) ) 非亲缘关系：非亲缘关系：尸体移植尸体移植器官移植器官移植 从切取到植入接通血管，始终保持活力从切取到植入接通血管，始终保持活力 建立供、受者血循环建立供、受者血循环 同种异体移植，术后有排斥反应同种异体移植，术后有排斥反应162020世纪世纪9090年代年代四届国际移植会议简介四届国际移植会议简介巴黎巴黎1414届国际会议届国际
12、会议 1992.8.151992.8.15 2222日日 代表代表30003000余人余人 论文论文358358篇篇 展牌展牌467467篇篇免疫耐受免疫耐受 剑桥免疫耐受现象剑桥免疫耐受现象 领导者领导者CalneCalne 某些猪同种肝移植某些猪同种肝移植 不用柳制剂可长期不被排斥不用柳制剂可长期不被排斥 DAPVGDAPVG大鼠的心、肝移植大鼠的心、肝移植 7 7日后心被排斥，而肝不排斥日后心被排斥，而肝不排斥 先移植肝先移植肝 后移植心后移植心 则心不被排斥则心不被排斥17 匹兹堡耐受现象匹兹堡耐受现象 领导者领导者StarzlStarzl 该种耐受长期存活受体该种耐受长期存活受体 完
13、全停用免疫抑制剂后不发生排斥完全停用免疫抑制剂后不发生排斥 供体原细胞鉴定表明供体原细胞鉴定表明 供体型抗原递呈细胞供体型抗原递呈细胞 (antigen presenting cell, APC)(antigen presenting cell, APC)，从移植物实，从移植物实体内游出，分散至受体各部位，定居在淋巴器官体内游出，分散至受体各部位，定居在淋巴器官 该现象称为嵌顿时现象该现象称为嵌顿时现象，可能是维持耐受原因，可能是维持耐受原因18费城耐受现象费城耐受现象 领导者领导者NajiNaji 给糖尿病大鼠胸腺内注射胰岛细胞之前，先将给糖尿病大鼠胸腺内注射胰岛细胞之前，先将受体外围绝大部
14、分淋巴细胞消除。此后，胸腺受体外围绝大部分淋巴细胞消除。此后，胸腺再生的淋巴细胞与再接触的抗原认为再生的淋巴细胞与再接触的抗原认为“自我自我”而不予排斥，从而使糖尿病得到长期纠正而不予排斥，从而使糖尿病得到长期纠正 该理论也称该理论也称“再教育论再教育论”(reeduction)(reeduction)19剑桥单克隆抗体诱导耐受剑桥单克隆抗体诱导耐受 领导者领导者WaldmannWaldmann用用CDCD4 4、CDCD8 8短程治疗，诱导小鼠同种心移植耐受短程治疗，诱导小鼠同种心移植耐受 对第二供型心无条件接受对第二供型心无条件接受 对第三者原皮肤排斥呈正常速率对第三者原皮肤排斥呈正常速率
15、20异种移植异种移植 19701970年年 CalneCalne提出提出 协调性异种移植协调性异种移植(Concordant) (Concordant) “天天”计计 非协调性异种移植非协调性异种移植(discordant)(discordant)“时时”或或“分分”计计 用用CTxCTx或或FK506FK506诱导诱导 大会前大会前6 6周，匹兹堡用狒狒肝给一位病人周，匹兹堡用狒狒肝给一位病人21组织配型组织配型 HLA-A、B、DR全相配，存活率提高全相配，存活率提高20% HLA I类抗原类抗原(A、B、C)血清法，满意血清法，满意 HLA II类抗原类抗原( DR、DD、DR)采用采用
16、DNA技术技术 英国英国Biddwell用限制性片段长度多态性分型用限制性片段长度多态性分型(restriction fragment length polymorphism, RFLP)时间时间1周周22 PCR- PCR-顺序特异寡核苷酸探针顺序特异寡核苷酸探针 (PCR-sequence (PCR-sequence spoeific oligenuclectides, PCR-SSO)spoeific oligenuclectides, PCR-SSO)瑞士瑞士BachBach等创立等创立 缩短为缩短为1 1 2 2 瑞典瑞典olerupolerup用用PCR-PCR-顺序特异性引物顺序
17、特异性引物 (PCR-sequence specific primers, PCR-SSP)(PCR-sequence specific primers, PCR-SSP)仅需仅需4 4小时可得结果小时可得结果23专题辩论专题辩论 CsA(Kahan)CsA(Kahan)对对FK506(Starzl)FK506(Starzl) 仲裁仲裁StillerStiller 胰腺移植胰腺移植SutherlandSutherland对对Nerup(Nerup(丹麦丹麦) ) 仲裁仲裁DubernardDubernard 活性器官商品化活性器官商品化CohenCohen对对FoxFox 仲裁仲裁Guttma
18、nnGuttmannMedawarMedawar大奖大奖 Calne(Calne(英英) Schumway() Schumway(美美) Starzl() Starzl(美美) )24京都第京都第1313届国际器官移植会议届国际器官移植会议 1994.8.281994.8.28 9.2 9.2 日本京都日本京都 4242个国家个国家 论文论文17251725篇篇 2 2年来进展不大年来进展不大异种移植热未能持续异种移植热未能持续特异性免疫耐受仅对小动物可行特异性免疫耐受仅对小动物可行新免疫抑制剂仅新免疫抑制剂仅FK506FK506亲属活体供者为会议中心议题亲属活体供者为会议中心议题 支持与反对
19、者各占一半支持与反对者各占一半器官分配器官分配, , 议题卷入困境议题卷入困境慢性排斥缺乏对策慢性排斥缺乏对策25巴塞罗那第巴塞罗那第1616届国际器官移植会议届国际器官移植会议 1996.8.251996.8.25 3030日日 西班牙巴塞罗那西班牙巴塞罗那 5454个国家和地区个国家和地区30003000多人多人 论文论文26452645篇篇 470470篇口头报告篇口头报告 展牌展牌520520篇篇世界著名男高世界著名男高CarrerasCarreras出生于巴塞罗那出生于巴塞罗那 19881988年患白血病经骨髓移植而治愈年患白血病经骨髓移植而治愈 1988.71988.7月成立月成立
20、Jose CarrerasJose Carreras国际白血病基金会国际白血病基金会 投入美元投入美元200200万，有万，有200200万自愿骨髓资料库万自愿骨髓资料库 会期，会期，2 2次演出，次演出，1 1次主持会议次主持会议26第第4 4届届ModawarModawar奖奖 Jean DaussetJean Dausset首次发现人类白细胞抗原首次发现人类白细胞抗原HLAHLA 为主要组织相容性抗原复合物为主要组织相容性抗原复合物(MHC) (MHC) 19801980年诺贝尔奖得主年诺贝尔奖得主 Jon Yan RoadJon Yan Road 揭示揭示HLAHLA系统系统 首次将首
21、次将HLAHLA用于骨髓移植用于骨髓移植 设立欧洲移植中心，推行最佳配型，器官公平分配设立欧洲移植中心，推行最佳配型，器官公平分配 Paul TerasakiPaul Terasaki首次将细胞毒试验用于首次将细胞毒试验用于HLAHLA组织配型组织配型 领导领导UCLAUCLA组织配型实验室，为世界网络中心组织配型实验室，为世界网络中心 其公布的数据最具说服力其公布的数据最具说服力 DNADNA基因序列配型的倡导人之一基因序列配型的倡导人之一27专题辩论专题辩论 主持人主持人Roy CalneRoy Calne 肝移植肝移植 FK506(R.N.Busuttil-FK506(R.N.Busut
22、til-美美) ) CsA(G.Levy- CsA(G.Levy-加加) ) 肾移植肾移植 FK506(R.Shapiro-FK506(R.Shapiro-美美) ) CsA(P.Keown- CsA(P.Keown-加加) ) 结论为结论为“三个相似三个相似” 两者作用机理两者作用机理 毒性大小毒性大小 长期结果长期结果28异种移植异种移植19901990年美国约有年美国约有2500025000例等待移植例等待移植 同年仅同年仅1487414874人次接受移植人次接受移植欧洲有欧洲有4000040000患者等待移植患者等待移植 每年供体数仅为每年供体数仅为50005000例例在供体短缺情况下
23、，异种移植成为在供体短缺情况下，异种移植成为“逃避性追求逃避性追求”剑桥大学外科剑桥大学外科ImutranhImutranh实验成功展示实验成功展示hDAFhDAF转基因猪心移转基因猪心移位移植给位移植给CynomolegusCynomolegus猴猴常规免疫抑制剂得以长期成活常规免疫抑制剂得以长期成活此次会议该组报告基因猪肾此次会议该组报告基因猪肾猴，成活猴，成活44周周29蒙特利尔第蒙特利尔第1717届国际器官移植会议届国际器官移植会议 1998.7.121998.7.12 17 17 加拿大蒙特利尔加拿大蒙特利尔 代表代表37003700人人 论文论文502502篇篇 展牌展牌72172
24、1篇篇慢性排斥反应与晚期移植物丧失新概念慢性排斥反应与晚期移植物丧失新概念 慢性排斥研究的困难慢性排斥研究的困难 慢排与药物所致血管病变不易区别慢排与药物所致血管病变不易区别 针对慢排药物治疗几乎处于空白针对慢排药物治疗几乎处于空白 缺乏理想慢排动物模型缺乏理想慢排动物模型30R.MorrisR.Morris对慢排提出新概念对慢排提出新概念由多种因素造成，非单一免疫抑制剂所能克服由多种因素造成，非单一免疫抑制剂所能克服非免疫反应、缺血再灌注损伤、手术损伤等非免疫反应、缺血再灌注损伤、手术损伤等 均有影响均有影响早期反复急排，造成组织损伤的晚期病理基础早期反复急排，造成组织损伤的晚期病理基础 更
25、确切的说应为晚期移植物丧失更确切的说应为晚期移植物丧失 (late graft failure)(late graft failure)减少移植丧失，宜采用预防为主方针减少移植丧失，宜采用预防为主方针31第三、四代免疫抑制剂的开发第三、四代免疫抑制剂的开发 第第1 1代代 皮质激素皮质激素AzaAza、ALGALG，非特异性，非特异性 第第2 2代代 CsACsA、FK506FK506 以淋巴细胞为主而具相对特异性以淋巴细胞为主而具相对特异性 第第3 3代代 OKTOKT、RapamycinRapamycin、MMFMMF 与第与第2 2代有协同作用代有协同作用 第第4 4代代 抗抗IL-2R
26、IL-2R单克隆抗体、单克隆抗体、ETY720ETY720等等 针对改变细胞因子环境抑制针对改变细胞因子环境抑制T TH HI I类类 增强增强T TH HIIII类类32异种移植异种移植19921992年之后无大的进展，转向基础年之后无大的进展，转向基础动物病毒经移植物传染给人动物病毒经移植物传染给人移植病人再将此病毒传染给其他人移植病人再将此病毒传染给其他人 出现新名词出现新名词XenosisXenosis “异种移植感染异种移植感染”( (异种感染异种感染) )33器官移植器官移植半个世纪的回顾与展望半个世纪的回顾与展望 对人类的主要贡献对人类的主要贡献 发现人类及各种常用实验动物的发现
27、人类及各种常用实验动物的 主要组织相容性抗原系统主要组织相容性抗原系统 完善移植外科技术，建立各种动物模型完善移植外科技术，建立各种动物模型 1 1、2 2、3 3、4 4代免疫抑制药物用于临床代免疫抑制药物用于临床34从细胞水平从细胞水平亚细胞亚细胞DNADNA水平研究，揭水平研究，揭示排斥机理，为寻求药物、临床诊断治疗达示排斥机理，为寻求药物、临床诊断治疗达到新的高度到新的高度认识新型疾病，如移植物抗宿主病、认识新型疾病，如移植物抗宿主病、XenosisXenosis、微嵌合体与自身免疫疾病的关系等微嵌合体与自身免疫疾病的关系等基因治疗基因治疗克隆技术克隆技术开发无抗原性生物开发无抗原性生
28、物器官器官移植学的最终出路移植学的最终出路 免疫耐受与异种移植免疫耐受与异种移植人物工程器官人物工程器官一箭双雕一箭双雕3536供者选择供者选择受者选择受者选择术前准备术前准备麻醉麻醉手术手术术后处理术后处理免疫抑制药物应用免疫抑制药物应用37供者选择供者选择活体供者活体供者 亲属活体供者亲属活体供者(Living related donor) 同卵双生同卵双生 非同卵双生非同卵双生 父母父母 子女子女 非近亲供者非近亲供者 堂兄、妹堂兄、妹38非亲属活体供者非亲属活体供者 夫妻夫妻 友好、感情型供者友好、感情型供者 (emotional ralated donor) 有偿性供者有偿性供者(r
29、ewarded or payed donor) 器官买卖器官买卖(organ market)39HLA配型选择配型选择充足时间准备充足时间准备远期效果良好远期效果良好移植肾移植肾5年存活较尸体供肾高年存活较尸体供肾高21%40年龄年龄60或或18岁岁高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、5年内曾患肿瘤、肥胖年内曾患肿瘤、肥胖肾功下降、血肌酐清除率肾功下降、血肌酐清除率70岁、慢性肾病、严重岁、慢性肾病、严重高血压、败血症、转移性病灶、高血压、败血症、转移性病灶、HBsAg、HIV、HCV阳性阳性相对禁忌相对禁忌 年龄年龄60岁、轻度高血压、糖岁、轻度高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮尿病、系统性红斑狼疮
30、46终末期肾病肾衰竭终末期肾病肾衰竭(ESRD) =尿毒症尿毒症(GFR低于正常的低于正常的2025%)肾小球肾炎肾小球肾炎 占肾移植的占肾移植的96.7%糖尿病肾病糖尿病肾病 近近10年上升趋势年上升趋势高血压肾病、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎遗传性肾病遗传性肾病 (Alport效果较好效果较好)、多囊肾、多囊肾47其他其他 先天肾发育不全、狼疮性肾炎、多动先天肾发育不全、狼疮性肾炎、多动脉炎、中毒性肾病、双肾结石失功、双肾结脉炎、中毒性肾病、双肾结石失功、双肾结核失功、肿瘤术后核失功、肿瘤术后2年以上者等年以上者等年龄年龄 一般为一般为60岁，近年不
31、作限制岁，近年不作限制48禁忌证禁忌证绝对绝对 急性感染、活动性结核病、未治愈的急性感染、活动性结核病、未治愈的溃疡病、肝炎、肝功不全、精神异常溃疡病、肝炎、肝功不全、精神异常相对相对 乙肝表抗阳性、严重贫血未纠正之前、乙肝表抗阳性、严重贫血未纠正之前、心功不全、心胸比心功不全、心胸比0.55为界、心功代偿三为界、心功代偿三级以下级以下(含三级含三级)、尿路梗阻、肺功能不全等、尿路梗阻、肺功能不全等49疾疾 病病 复发率复发率 说说 明明糖尿病糖尿病 100 复发晚、考虑胰复发晚、考虑胰-肾移植肾移植淀粉样变淀粉样变 33 伴肾病综合征伴肾病综合征草酸盐沉积症草酸盐沉积症 90 胱胺酸病胱胺酸
32、病 90 移植肾缓慢衰竭移植肾缓慢衰竭IgA肾病肾病 50 偶见移植物衰竭偶见移植物衰竭抗抗GBM肾炎肾炎 50 抗抗GBM抗体转阴后抗体转阴后, 612月月红斑狼疮红斑狼疮 14 可移植可移植50透析疗法透析疗法 19世纪中叶尚无特殊方法世纪中叶尚无特殊方法 20世纪世纪40年代第年代第1台血透机台血透机 1972年我国正式用于临床年我国正式用于临床 90年代以来发展迅速年代以来发展迅速 肾移植术前肾移植术前 血透、腹透均可血透、腹透均可 上海长征医院上海长征医院1978.61998.12月月 肾移植肾移植1810例次例次 血透血透1317例次例次(75.8%) 腹透腹透439例次例次(24
33、.2%) 透析时间透析时间 腹透腹透30次、血透次、血透3个月个月 51受者受者常规检查常规检查 选择性检查选择性检查详细病史、物理检查详细病史、物理检查 膀胱尿路造影膀胱尿路造影血、尿、粪常规血、尿、粪常规 平板运动试验平板运动试验血液病毒学、细菌学检查血液病毒学、细菌学检查 超声心动、超声心动、24h动态动态EKG出、凝血时间出、凝血时间 冠状冠状A造影造影血生化血生化 血血Cr、BUN GI或上消化道内窥镜或上消化道内窥镜肝功能、肝炎免疫检查肝功能、肝炎免疫检查血型血型A、B、O、AB，Rh胸部胸部X片、片、EKG、腹部、腹部B超超配型配型 CDC、PRA、HLA52详细病史、物理检查详
34、细病史、物理检查血、尿、粪常规血、尿、粪常规出、凝血时间出、凝血时间血血Cr、BUN肝功能、肝炎免疫肝功能、肝炎免疫血液病毒学、细菌学检查血液病毒学、细菌学检查血型与受者相同血型与受者相同胸部胸部X片、片、EKG、腹部、腹部B超超配型配型HLA腹主腹主A-肾肾A造影造影53尽可能的病史尽可能的病史血型血型血、尿常规血、尿常规肝、肾功能肝、肾功能肝炎免疫肝炎免疫艾滋病毒艾滋病毒54血型血型 A、B、O、AB最好相同或相同于输血最好相同或相同于输血淋巴细胞毒试验淋巴细胞毒试验(CDC) 受者血清受者血清 供者全血供者全血 010% 阴性阴性 1120% 弱阳性弱阳性 2140% 阳性阳性 40%以
35、上以上 强阳性强阳性55(Panel reaction antibody)0% 阴性阴性10%50% 弱阳性弱阳性80% 强阳性强阳性70% 与排斥反应有关与排斥反应有关56(mixed lymphocyte culture, MLC)10%以下以下 阴性阴性20% 判断为界判断为界2000例等候移植中例等候移植中 初次移植阳性初次移植阳性 26.3% 再次移植阳性再次移植阳性 66.6%57HLA(human leucocyte antigen, HLA)I类抗原类抗原 HLA-A、B、CII类抗原类抗原 HLA-DR、DP、DQ临床重要性临床重要性 BDRA抗原抗原(UNOS) DRBAC
36、抗原抗原58分型级别分型级别 含含 义义 新分级法新分级法A1 同胞之间同胞之间HLA全一致全一致 0A2 亲亲-子代之间子代之间HLA全一致全一致 0A3 无关系之间无关系之间HLA全一致全一致 0B 供者缺受者某一抗原供者缺受者某一抗原 0(1)C 1个抗原不一致个抗原不一致 1D 2个抗原不一致个抗原不一致 2E 3个抗原不一致个抗原不一致 3F 交叉配合阳性交叉配合阳性 G 4个抗原不一致个抗原不一致 459UNOS统计统计活体活体 19881992年首次移植1年平均成活率 人/肾 98.08%/95.13% 半数存活20年(Half-Life)尸体尸体 19981993年1年平均成活
37、率 人/肾80.2%/87.5%60不输血不输血1973年年(Opelz)多次输血多次输血CsA后，输血者提高成活后，输血者提高成活5%输供体血输供体血(DST) 输任选血输任选血缺点缺点 输入毒性抗体输入毒性抗体 肝炎感染机会增多肝炎感染机会增多61脾切除脾切除胃大部切除胃大部切除前列腺切除前列腺切除胆囊切除胆囊切除甲状旁腺切除甲状旁腺切除肾切除肾切除 慢性肾实质感染慢性肾实质感染 感染性结石感染性结石 多囊肾多囊肾 难治性高血压难治性高血压 返流性肾病返流性肾病62硬膜外麻醉硬膜外麻醉全身麻醉全身麻醉麻醉期间管理麻醉期间管理 两条血管通路两条血管通路 用药用药 M.P、20%甘露醇甘露醇2
38、50ml、速尿、速尿、人体白蛋白、输血人体白蛋白、输血 开放肾血流提高收缩血压开放肾血流提高收缩血压1015mmHg63供肾摘取供肾摘取活体供者活体供者 硬膜外或全麻硬膜外或全麻 右侧卧、左侧向上，一般取左肾右侧卧、左侧向上，一般取左肾 左侧腰、腹切口、腹膜外左侧腰、腹切口、腹膜外 肾脂囊内注入肾脂囊内注入0.25%Procaine 250ml，菌必治，菌必治1克克 游离左肾，分别结扎肾上腺游离左肾，分别结扎肾上腺A、V，精索，精索(卵巢卵巢)V 肌苷肌苷8gIV，20%甘露醇甘露醇250ml，速尿，速尿100mgIV 利尿情况下，结扎肾利尿情况下，结扎肾A.V,切除左肾切除左肾 HCA液液2
39、4立即灌洗供肾立即灌洗供肾 放置引流，关闭切口放置引流，关闭切口64腰部垫高，仰卧位腰部垫高，仰卧位腹部大十字切口腹部大十字切口切开左结肠旁沟，肠管右推切开左结肠旁沟，肠管右推左肾游离，左输尿管髂血管平面切断左肾游离，左输尿管髂血管平面切断脾、胃、胰翻向右侧，切断脾、胃、胰翻向右侧，切断12指肠韧带指肠韧带游离右肾，输尿管远端切断游离右肾，输尿管远端切断腹主腹主A分叉上钳夹分叉上钳夹A.V,远端切断远端切断,沿脊椎前向上锐性沿脊椎前向上锐性分离分离肾蒂平面上肾蒂平面上3cm，切断，切断A.V，双肾输尿管整块摘除，双肾输尿管整块摘除腹主腹主A背面纵形切开，左、右肾背面纵形切开，左、右肾A插管，插
40、管，HCA液灌洗液灌洗供肾置放保存缸内保存供肾置放保存缸内保存65修修 肾肾修肾台上小面盆内置入修肾台上小面盆内置入HCA冰陀一块，液体冰陀一块，液体250ml 24从肾缸内取出供肾放小面盆内从肾缸内取出供肾放小面盆内HCA24液置液置1米高处，再次灌洗左、右肾米高处，再次灌洗左、右肾A左、右肾分开，先修左肾，再修右肾，肾左、右肾分开，先修左肾，再修右肾，肾V延长延长检查肾检查肾V，必要时修补漏孔，必要时修补漏孔双肾再置放肾缸保存，待移植双肾再置放肾缸保存，待移植66植肾步骤植肾步骤仰卧位，保留导尿管、膀胱注入仰卧位，保留导尿管、膀胱注入1呋喃西林呋喃西林200ml右下腹孤形切口右下腹孤形切口
41、结扎切断腹壁下结扎切断腹壁下A.V，精索，精索(子宫园韧带子宫园韧带)打开髂血管鞘，结扎切断纤维组织打开髂血管鞘，结扎切断纤维组织(内含淋巴管内含淋巴管)先有限游离髂外先有限游离髂外V，再游离髂内，再游离髂内A(髂外髂外A)肾肾V与髂外与髂外V端侧吻合端侧吻合肾肾A与髂内与髂内A(对端对端)，髂外，髂外A(端侧端侧)吻合吻合开放肾血流，止血开放肾血流，止血肾包膜的处理肾包膜的处理创腔引流，关闭切口创腔引流，关闭切口67膀胱排空状态，测量输尿管留取长度膀胱排空状态，测量输尿管留取长度输尿管末端出血点缝合结扎输尿管末端出血点缝合结扎膀胱充盈状态下，在右前顶部切开膀胱充盈状态下，在右前顶部切开3.5
42、cm切口下端分离并提起粘膜切口下端分离并提起粘膜粘膜切开粘膜切开1.0cm输尿管末端切开呈输尿管末端切开呈“马蹄形马蹄形”，与膀胱缝合，与膀胱缝合6针针缝合缝合 一定是输尿管全层对膀胱粘膜肌层一定是输尿管全层对膀胱粘膜肌层膀胱浆肌层缝合膀胱浆肌层缝合3针，包埋输尿管、形成针，包埋输尿管、形成“抗抗返流措施返流措施”68病情观察病情观察测体温、脉搏、呼吸、血压测体温、脉搏、呼吸、血压记每小时尿量，记每小时尿量，24小时出入量小时出入量测体重测体重移植肾区观察移植肾区观察肠蠕动恢复及排便情况肠蠕动恢复及排便情况69血、尿常规，血电解质血、尿常规，血电解质肾功能肾功能(Cr、BUN)肝功能肝功能咽拭
43、子及痰的细、霉菌培养咽拭子及痰的细、霉菌培养免疫学检测免疫学检测CsA、FK506血药浓度测定血药浓度测定70支架管支架管 是否放支架管各中心不尽相同是否放支架管各中心不尽相同 一般于术后一般于术后2周内拔除周内拔除引流管引流管 术后术后3天或天或24小时引流量在小时引流量在15ml以下拔除以下拔除导尿管导尿管 一般术后一般术后3天拔除天拔除71顺序顺序 液体名称液体名称 量量(ml) 1 平衡盐液平衡盐液 500 2 10%GS 500 3 林格液林格液 500 4 5%GNS 500 5 平衡盐液平衡盐液 500 6 5%GS 500 5%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10 7 林格液林格液 50
44、0 8 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 125 9 平衡盐液平衡盐液 500 10 10%GS 500 11 林格液林格液 500 12 MG-3溶液溶液 50072 术后尿量术后尿量400ml/24h=少尿少尿 55岁岁 热缺血时间延长热缺血时间延长 灌洗、保存、损伤灌洗、保存、损伤 术中低血压术中低血压 CsA肾毒性肾毒性 ATN75功能延迟与功能延迟与ATN两者术语常被互相代替使用两者术语常被互相代替使用大多功能延迟是大多功能延迟是ATN所致所致并非所有功能延迟均为并非所有功能延迟均为ATN 排斥反应排斥反应 CsA诊断诊断 放射性核素放射性核素 彩彩B超超 FNAB 穿刺活检穿刺活检76长期肾功
45、影响长期肾功影响有争议有争议无影响无影响受者受者1年成活率下降年成活率下降20%根据病因根据病因 ATN，效果好，效果好 排斥反应，效果不好排斥反应，效果不好77 术后天数术后天数药物药物 用法用法 前日前日 OP 1 2 3 4 5 6 7 8 30 60 90 180 6月月 1年年CsA(mg) 口服口服 8 4 8 8 8 8 8 7 6 5 4 3.54MP(mg) 静滴静滴 500 500 500Pred(mg) 口服口服 80 70 60 50 40 30 20 20 20 20 17.5 1510 Aza(mg) 口服口服 100 100 50 50 50 50 50 50 5
46、0 50 50 50 50 50 MMF(mg) 口服口服 500 3/日日FK-506(mg) 口服口服 1mg (0.10.3/kg/d) 静滴静滴 5mg (1ml)7879 目前仍为丧失移植物的主要因素目前仍为丧失移植物的主要因素超急性排斥反应超急性排斥反应(Hyperacute rejection,HAR)加速性排斥反应加速性排斥反应(Accelerated rejection,ACR)急性排斥反应急性排斥反应(Acute rejection,AR)慢性排斥反应慢性排斥反应(Chronic rejection,CR)80 机制机制 病理反应病理反应 时间时间HAR 预存补体抗体预存补
47、体抗体 肾小球血栓形成肾小球血栓形成 开放血流立即开放血流立即ACR 预存非补体抗体预存非补体抗体 间质出血间质出血 35天天AR 细胞及体液免疫细胞及体液免疫 淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润 6天天 血管内膜炎血管内膜炎CR 体液免疫体液免疫 血管平滑肌增殖血管平滑肌增殖 90天天81HAR原因原因 供者供者T细胞的细胞的HLA抗原抗原 B细胞引起的致敏反应细胞引起的致敏反应 受者体内预存抗体受者体内预存抗体 病理病理82诊断诊断 开放血流立即开放血流立即 移植肾大移植肾大 变小、变软变小、变软 变变 红红 暗赤、紫褐暗赤、紫褐 血管搏动血管搏动 消失消失 泌泌 尿尿 停止停止 2448h内内 突
48、然尿少突然尿少 无尿、血尿无尿、血尿 移植区疼痛、胀大移植区疼痛、胀大 血压升高血压升高 水潴留表现水潴留表现 体重增加体重增加83核素肾图核素肾图 90mTcDTPA扫描，无灌注扫描，无灌注B彩超彩超 变小、无血供变小、无血供MRI穿刺活检穿刺活检手术探查手术探查84治疗治疗 移植肾摘除移植肾摘除 短期内再种植短期内再种植 一般情况改善一般情况改善 血浆交换，免疫吸附血浆交换，免疫吸附 ATG、CD3、赛尼派诱导、赛尼派诱导 另一供肾者另一供肾者85预防预防 配型配型 诱导药物诱导药物 体外循环试验体外循环试验86ACR1970年年Lucas描述描述 不同于不同于HAR发生的时间发生的时间
49、不同于不同于AR发生的程度发生的程度 又称：早期急性排斥反应又称：早期急性排斥反应 严重严重AR 延迟延迟HAR87原因原因 不完全清楚不完全清楚 预存抗体预存抗体 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 病理病理88诊断诊断 术后术后35天天 突然发烧突然发烧 移植区症状移植区症状 尿量突然改变尿量突然改变 肾功改变肾功改变 B彩超彩超 MRI 穿刺活检穿刺活检89治疗治疗 MP冲击冲击 ATG、CD3 血浆置换、免疫吸附血浆置换、免疫吸附 血透血透 支持治疗支持治疗 预防预防 强调术前配型强调术前配型90AR临床常见临床常见8590%可逆转可逆转CsA用于临床后，明显减少用于临床后，明显减少原因原因
50、 主要为细胞免疫主要为细胞免疫91诊断诊断 临床表现临床表现症状症状 CI组出现组出现(%) CsA组组(%) P值值尿量减少尿量减少 82.2 78.8 0.05体重增加体重增加 76.9 51.8 0.05体温升高体温升高 75.0 40.0 0.05关节肌肉痛关节肌肉痛 68.9 48.2 0.9BP升高升高 57.8 16.5 0.005畏寒、寒战畏寒、寒战 50.0 12.9 0.00592实验室实验室 尿常规尿常规 RBC、ALB、淋巴细胞、淋巴细胞 血常规血常规 轻度贫血轻度贫血 肾功能肾功能 Cr、BUN改变改变93生化检查生化检查 尿尿Na下降，下降，Na/K 0.75 同位
