1、冠脉解剖与指引导管的选择冠脉解剖与指引导管的选择长头指引导管外形选择应考虑到因素长头指引导管外形选择应考虑到因素 冠脉开口位置冠脉开口位置 包括偏前、偏后、偏高、偏低等包括偏前、偏后、偏高、偏低等 偏高或偏低对指引导管外形选择的影响更大偏高或偏低对指引导管外形选择的影响更大 冠脉起始方向（冠脉起始方向（take-off）包括起始向上（包括起始向上（superior）、起始向下（）、起始向下（inferior）、牧羊拐等）、牧羊拐等 冠脉病变部位冠脉病变部位 血管径路的迂曲部位与程度血管径路的迂曲部位与程度EBU 指引导管的型号选择指引导管的型号选择参照主动脉根部直径选择参照主动脉根部直径选择N
2、ormal Aortic RootNarrow Aortic RootDilated Aortic RootEBU 3.5EBU3.0EBU3.75-4.03.5/XB3.53.0/XB3.03.75-4.0Normal EngagementConfined EngagementLoose EngagementEBU 指引导管指引导管 的型号选择的型号选择参照造影导管型号与插入冠脉的形态参照造影导管型号与插入冠脉的形态结合支撑力需要和介入策略结合支撑力需要和介入策略EBU 指引导管的型号选择指引导管的型号选择 几种支撑模式：支撑力由弱到强依次为点支撑面支撑窦底支撑 需要偏大型号：CTO病变、复
3、杂分叉病变（尤其需要对吻扩张或双支架术者）、钙化病变、病变近段严重扭曲、前降支或回旋支远段病变等EBU 指引导管的型号选择指引导管的型号选择结合血管解剖与病变部位结合血管解剖与病变部位增大增大 型号型号回旋支复杂病变回旋支复杂病变近段严重扭曲近段严重扭曲严重钙化病变严重钙化病变复杂分叉病变复杂分叉病变LAD 或或 LCX 远段病变远段病变慢性完全闭塞病变慢性完全闭塞病变减减 小小 型号型号 LM 较短较短 双开口靶血管为双开口靶血管为 LAD LM 开口或干段病变开口或干段病变 LAD 开口支架开口支架 无名动脉严重迂曲无名动脉严重迂曲指引导管基本操作要领指引导管基本操作要领经桡动脉经桡动脉
4、EBU 指引导管操作基础指引导管操作基础培养好习惯，左右明确分工，便于协同操作培养好习惯，左右明确分工，便于协同操作左手管进退，右手管旋转左手管进退，右手管旋转(单人操作时往往还需同时固定导丝单人操作时往往还需同时固定导丝)！推送指引导管至主动脉的注意事项推送指引导管至主动脉的注意事项 导丝与导管推送导丝与导管推送速度不宜过快，导丝始终保持在前。速度不宜过快，导丝始终保持在前。最好全程透视观察导丝头端走行（尤其亲水导丝）最好全程透视观察导丝头端走行（尤其亲水导丝）术者和助手均应认真感知阻力术者和助手均应认真感知阻力遇迂曲或钙化时，应在轻轻旋转中推送，必要时换用强支撑钢丝遇迂曲或钙化时，应在轻轻
5、旋转中推送，必要时换用强支撑钢丝 导丝选择导丝选择亲水导丝（如亲水导丝（如 Terumo Radiofocus 或或 Asahi UniQual）普通普通0.035 J 型钢丝型钢丝 解剖变异解剖变异 桡动脉环和高位起源（不少见）桡动脉环和高位起源（不少见）右锁骨下动脉食管后畸形（右锁骨下动脉食管后畸形（Retro-esophageal right subclavianartery/RORSA;arteria lusoria）经右桡途径发现率约为）经右桡途径发现率约为 0.4%主动脉内操作指引导管的基本要领主动脉内操作指引导管的基本要领 控制导管外形急剧变化控制导管外形急剧变化 U 型等导管在
6、窦底随时可能转化为型等导管在窦底随时可能转化为 C 或或 L 型，外形急剧变化可能造成损伤型，外形急剧变化可能造成损伤插入冠状动脉前，应始终保持导丝在导管内，必要时随时加强支撑插入冠状动脉前，应始终保持导丝在导管内，必要时随时加强支撑 旋转导管的位置与方法旋转导管的位置与方法导管头端进入升主动脉后，即需要开始顺钟向旋转导管导管头端进入升主动脉后，即需要开始顺钟向旋转导管不要试图在窦底直接右冠窦旋转至左窦不要试图在窦底直接右冠窦旋转至左窦调整指引导管时调整指引导管时冒烟冒烟前需确认压力！前需确认压力！预防导管扭结预防导管扭结 U 型型 导管恢复为自身弯曲后，回撤时需注意扭结。一般需要将导管回撤导
7、管恢复为自身弯曲后，回撤时需注意扭结。一般需要将导管回撤拉直后重新推送拉直后重新推送 锁骨下或无名动脉迂曲锁骨下或无名动脉迂曲旋转中推送，配合患者深吸气屏气，或利用导管弯曲旋转中推送，配合患者深吸气屏气，或利用导管弯曲必要时使用强支撑钢丝必要时使用强支撑钢丝RAO 30 导管自然指向后方导管自然指向后方AP 位：导管自然指向右侧位：导管自然指向右侧经桡动脉指引导管操作基础经桡动脉指引导管操作基础LTGC 进入升主动脉的自然指向进入升主动脉的自然指向指引导管在窦底恢复自然弯曲后的处理指引导管在窦底恢复自然弯曲后的处理Tips&Tricks GC 进入进入 LCA 开口前不宜提开口前不宜提前拔出造
8、影钢丝，以便随前拔出造影钢丝，以便随时协助调整时协助调整 GC EBU 的头端弯曲较大，易的头端弯曲较大，易在窦底折回恢复其自然弯在窦底折回恢复其自然弯曲曲 一旦一旦 GC 在窦内恢复自然弯在窦内恢复自然弯曲，不宜强行回撤。应先曲，不宜强行回撤。应先前送钢丝保护，然后逆钟前送钢丝保护，然后逆钟向旋转向旋转 GC 使其弯曲指向右使其弯曲指向右侧，并在快速前送钢丝的侧，并在快速前送钢丝的同时迅速回撤同时迅速回撤 GC，使弯曲，使弯曲立即拉直并头端向下立即拉直并头端向下经桡动脉指引导管操作基础经桡动脉指引导管操作基础经桡经桡 EBU 导管操导管操 作技术作技术 分分 解解经桡指引导管操作的力学基础经
9、桡指引导管操作的力学基础EBU 指引导管获得被动支撑的几种形式指引导管获得被动支撑的几种形式A 无支撑无支撑B 点支撑点支撑C 面支撑面支撑D 窦底支撑窦底支撑经桡指引导管操作的力学基础经桡指引导管操作的力学基础经右桡动脉调整经右桡动脉调整 EBU 指引导管的力学原理指引导管的力学原理顺时针旋转导管：导管变为顺时针旋转导管：导管变为“L”型弯曲，导管头端进入型弯曲，导管头端进入冠脉较深，并指向回旋支冠脉较深，并指向回旋支逆时针旋转导管：逆时针旋转导管：GC在窦底形成回折和较大弯曲，在窦底形成回折和较大弯曲，GC头端倾向于远离冠状动脉，导管指向前降支头端倾向于远离冠状动脉，导管指向前降支逆时针旋
10、转并前送逆时针旋转并前送顺时针旋转并回撤顺时针旋转并回撤Tips&Tricks在某些情况下，掌握上述原理对于在某些情况下，掌握上述原理对于 EBU 等指引导管的插管操作至关重要。若选等指引导管的插管操作至关重要。若选择的指引导管型号偏大，可先采用逆时针旋转前送的方法使导管头端上翘并弹入左择的指引导管型号偏大，可先采用逆时针旋转前送的方法使导管头端上翘并弹入左冠开口，反之，若所选择的指引导管型号偏小，适当顺时针旋转可使导管进入冠脉冠开口，反之，若所选择的指引导管型号偏小，适当顺时针旋转可使导管进入冠脉更深，从而增加主动支撑力更深，从而增加主动支撑力上位法操作上位法操作 EBU 动作分解动作分解经
11、桡动脉插入经桡动脉插入 EBU 的两种操作方法的两种操作方法 操作步骤操作步骤 顺钟向旋转推送导管至左窦底上方顺钟向旋转推送导管至左窦底上方 3 5cm 处处 逆钟向旋转导管至左窦后直接或回撤进入逆钟向旋转导管至左窦后直接或回撤进入 LCA 开口开口 技术要点技术要点 GC 偏短、垂位心、偏短、垂位心、LM 直角或向下开口适宜直角或向下开口适宜 导管型号不合适或头端反复上翘者不宜导管型号不合适或头端反复上翘者不宜 操作步骤操作步骤 顺钟向旋转推送导管至左窦底顺钟向旋转推送导管至左窦底 适当回提并旋转导管使其头端位于适当回提并旋转导管使其头端位于 LM 开口下方开口下方 逆钟向旋转并推送导管使其
12、端上翘弹入逆钟向旋转并推送导管使其端上翘弹入 LCA 适当调整适当调整 GC 进入进入 LCA 开口内的深度与指向开口内的深度与指向 技术要领技术要领 GC 型号偏大：头端不易上翘弹入、型号偏大：头端不易上翘弹入、LM 开口向上开口向上时不易进入、时不易进入、LM 较短时易超选进入较短时易超选进入 LCX GC 型号偏小：无法在窦底支撑下进入型号偏小：无法在窦底支撑下进入 LCA上位法上位法下位法下位法适合所选型号偏小（EBU3.5或 XB3.0）、冠状动脉开口偏高或起始向上、正常或垂位心等采用在导管型号偏长、冠状动脉开口偏低、升主动脉明显扩张或呈“横位”时，选择上位法不一定合适Step 1：
13、顺时针旋顺时针旋转推送导管至左窦主转推送导管至左窦主动脉瓣上动脉瓣上 2 3cmStep2：若导管未弹若导管未弹入左冠开口，适当回入左冠开口，适当回撤导管使其进入左冠撤导管使其进入左冠为避免为避免 GC 头端过度头端过度上翘，可将普通造影上翘，可将普通造影钢丝送至钢丝送至 GC 头端附头端附近加强支撑近加强支撑经右桡动脉上位法插入经右桡动脉上位法插入 EBU 指引导管指引导管技术要领技术要领下位法操作下位法操作 EBU 导管动作分解导管动作分解指引导管型号过小或过大、冠状动脉开口偏高或偏低、垂位心、冠脉起始向下等时，下位法操作的难度较大。另外，由于所选导管型号一般偏长，在左主干较短或为双开口时
14、，导管易超选进入回旋支，因此，如遇左主干和前降支病变，导管型号选择不宜过大，以免增加操作难度甚至风险Setp1:顺钟向旋转推送导管至左窦底顺钟向旋转推送导管至左窦底Setp2:适当回提并旋转导管使其头端至适当回提并旋转导管使其头端至 LM 开口下方开口下方Setp3:逆钟向旋转并推送导管使其端上翘弹入逆钟向旋转并推送导管使其端上翘弹入 LCASetp4:适当调整适当调整 GC 进入进入 LCA 开口内的深度与指向开口内的深度与指向经右桡动脉下位法插入经右桡动脉下位法插入 EBU 指引导管指引导管技术动作分解技术动作分解下位法插入下位法插入 LTGCSetp 3逆钟向旋转并推送导管使其端上翘逆钟
15、向旋转并推送导管使其端上翘弹入弹入 LCA选择长头指引导管时注意并发症防治选择长头指引导管时注意并发症防治 扭折 主动脉夹层 冠脉开口夹层 旋转放置左冠指引导管时损伤右冠病例一：病例一：前降支起始处狭窄，拟对前降支起始处狭窄，拟对 LAD 行行 PCI，选择，选择 EBU3.5患者突然胸痛、心率血压下降！患者突然胸痛、心率血压下降！6FJR3.5+BMW-RunthroughNS-Pilot50 不能进入真腔不能进入真腔给予多巴胺及阿托品后症状缓解给予多巴胺及阿托品后症状缓解40 天后随访天后随访病病 例二例二CAG:PCI:6FEBU3.5 Runthrough NS;FB3.0 x18mm
16、气栓？无复流？夹层？气栓？无复流？夹层？如如 何何 处理？处理？PCI:6FEBU3.5 Runthrough NS;FB3.0 x18mm微导管证实远端在真腔后，主干植入支架微导管证实远端在真腔后，主干植入支架用用 2.0*15mm 球囊行球囊行 LAD 中段造影中段造影导管造成冠脉开口夹层的原因（一）导管造成冠脉开口夹层的原因（一）器械选择不当：强支撑力导管（如XB,EBU）；导管型号、大小不合适 冠脉开口处病变、近段扭曲 不同轴情况下快速推送较硬的 PTCA 导丝 操作错误：快速从冠脉内撤出球囊及被支架挤压的导丝；造影用导丝误入冠脉内 操作粗暴！导管造成冠脉开口夹层的原因（二）导管造成冠脉开口夹层的原因（二）注射造影剂用力过猛尤其在不同轴及崁顿情况下容易发生！撤出导管方法不当对于易深插的导管，治疗完成后可在导丝及球囊协助下撤出冠脉 使用新器械：使用前应充分了解导管形态及结构特点新导管的使用是发生开口夹层的另一个主要原因导管造成冠脉开口夹层的预防导管造成冠脉开口夹层的预防 仔细阅读冠脉影像资料，熟知冠脉解剖特点 根据病变特点选择合适形状及大小的导管 时刻关注压力曲线，避免在导管崁顿情况下用力注射造影剂及长时间操作 轻柔操作，到位后保持同轴性 分支内或主动脉内预置 PTCA 导丝，以防止导管深插或崁顿 导管不合适时应及时更换合适的导管 严格的培训与管理
