1、郑大四附院内分泌科 糖糖 尿尿 病病 的的 管管 理理诊断、饮食、运动、治疗诊断、饮食、运动、治疗1糖尿病症状糖尿病症状典型症状：三多一少（多饮、多食、多尿、消瘦），糖尿病酮症酸中毒 其他症状：视力模糊、皮肤瘙痒、多发皮肤感染、女性病人会出现外因瘙痒有症状的糖尿病患者不足30%，大于70%的患者没有任何症状2诊断标准诊断标准有下列情形之一者即可诊断为糖尿病：有或无糖尿病症状，空腹血糖超过7.0 mmol/L，2次以上具有糖尿病症状，任意时间血糖超过11.1 mmol/L空腹血糖低于7.0 mmol/L，行75g葡萄糖耐量试验，服糖后2小时血糖超过11.1 mmol/L空腹血糖超过6.1 mmo
2、l/L，糖化血红蛋白超过6.5%。3分型分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病：继发糖尿病，成人迟发自身免疫性糖尿病，青春晚期糖尿病，类固醇型糖尿病，胰岛B细胞功能缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，内分泌疾病和感染。4进一步检查进一步检查尿常规：判断有无酮症 糖化血红蛋白：判断近三个月患者的血糖水平变化监测血糖：空腹及三餐后2小时血糖/三餐前及睡前血糖/三餐前后及睡前血糖肝肾功能：判断有无用药的禁忌尿微量蛋白、眼底检查等5糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗总能量（千卡）日理想体重总能量（千卡）日理想体重能量（千卡）体重日能量（千卡）体重日简简 单单 估估 算算 理理 想想 体体 重重体
3、体 力力 活活 动动 与与 热热 量量 需需 要要原则：合理控制总热能；平衡膳食；多饮水，限制饮酒；提倡少食多餐，定时定量进餐6简单估算理想体重简单估算理想体重标准体重（公斤）=身高（厘米）-105体重允许范围：标准体重 10%肥胖：体重 标准体重+20%消瘦：体重 标准体重-20%(18%)7体力活动与热量需要体力活动与热量需要劳动强度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天卧床休息25-3020-2515-20轻度体力劳动30-3525-3020-25中度体力劳动35-4030-3525-30重度体力劳动4035308中国食品交换份中国食品交换份食品交换份：将食物按照来源、性
4、质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。食物交换份的好处易于达到膳食平衡 便于了解和控制总热能 做到食品多样化 利于灵活掌握9食物交换份表食物交换份表组别类别每份重量(克)热量(千卡)蛋白质(克)脂肪(克)碳水化合物谷薯组 谷薯类25902.020.0菜果组 蔬菜类500905.017.0水果类200901.021.0肉蛋组 大豆类25909.04.04.0奶制类160905.05.06.0肉蛋类50909.06.0油脂类 硬果类15901.07.02.0油脂类109010.010制定膳食计划举例制定膳食计划举例男性，56
5、岁身高170厘米，体重70公斤职业：会计患糖尿病4年，采用口服药+饮食治疗，未出现明显并发症11制定膳食计划步骤制定膳食计划步骤计算标准体重：170105=65（公斤）判断患者体型：实际体重70公斤，接近理想体重判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动计算每日所需总热量：按照成人糖尿病热量供给标准表，每日应摄入热能标准为30千卡/公斤体重，因此全天所需总热量：6530 1950千卡/9022分根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食12不同热量糖尿病饮食内容不同热量糖尿病饮食内容热量热量交换交换谷薯类谷薯类菜果类菜果类肉蛋豆类肉蛋豆类浆乳类浆乳类油脂类油脂类千卡千卡份份量量
6、份份量量份份量量份份量量份份量量份份1200120014143 3两两6 61 1斤斤1 13 3两两3 30.50.5斤斤1.51.52 2汤勺汤勺2 21400140016164 4两两8 81 1斤斤1 13 3两两3 30.50.5斤斤1.51.52 2汤勺汤勺2 21600160018185 5两两10101 1斤斤1 13 3两两3 30.50.5斤斤1.51.52 2汤勺汤勺2 21800180020206 6两两12121 1斤斤1 13 3两两3 30.50.5斤斤1.51.52 2汤勺汤勺2 22000200022227 7两两14141 1斤斤1 13 3两两3 30.5
7、0.5斤斤1.51.52 2汤勺汤勺2 22200220024248 8两两16161 1斤斤1 13 3两两3 30.50.5斤斤1.51.52 2汤勺汤勺2 213糖尿病饮食治疗不是饥饿疗法糖尿病饮食治疗不是饥饿疗法糖尿病饮食首先是平衡膳食患者应维持标准体重，摄入和各自的标准体重及活动强度相一致的食量。若采用饥饿办法就可能使自身的物质被消耗，导致体重下降，引起代谢紊乱。时间过长，会导致营养失衡，这样不但不利于糖尿病的控制，反而加重病情。饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜；多选用粗杂粮代替精细粮；将口味变清淡，也会降低食欲。14糖尿病运动疗法糖尿病运动疗法适应
8、症适应症轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者最为适合稳定的1型糖尿病患者常见形式步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等 4个微微：微微出汗，心跳微微加快，双腿微微发酸，微微劳累 注意：尽量避免空腹运动，餐后半小时以后运动为宜15糖尿病运动疗法糖尿病运动疗法禁忌症禁忌症各种急性感染期心功能不全、严重心律失常，并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓血糖未得到较好控制（空腹血糖16.8mmol/L)酮症或酮症酸中毒 4个微微：微微出汗，微微加快，微微双腿发酸，微微劳累16口服药物：磺脲类，双胍类，葡萄糖苷酶抑制剂，噻唑烷二酮类衍生物，非磺脲类胰岛素促
9、泌剂，中成药（天麦消渴片，参芪降糖颗粒，降糖舒，玉泉丸，黄连素），DPP4抑制剂，胰高糖素样肽-1(GLP-1)等 胰岛素：动物胰岛素，人胰岛素，人胰岛素类似物手术：胃束带术，胃肠转流术干细胞移植糖尿病的治疗糖尿病的治疗17口服药物口服药物 磺脲类胰岛素促泌剂 中文名称常用药物名称日剂量(mg)日服次数代谢或排泄相对强度格列苯脲优降糖2.51513肝肾150格列齐特达美康4024012肝肝肾肾15格列美脲万速平161肝肾180格列吡嗪美吡哒2.53012肝肾100格列喹酮糖适平1512023肝肝 肾肾1甲苯磺丁脲D860500300023肝肾118口服药物口服药物 磺脲类胰岛素促泌剂 适应证：
10、适应证：磺脲类主要适用于T2DM患者。年龄大于40岁，病程5年，体重在理想体重的 110%160%范围内，过去未用过胰岛素或每日用量小 于40单位则能达到满意控制，空腹血糖10mmol/L 的DM患者用磺脲类药物后可能效果较好常 见 副 作 用：低 血 糖 继 发 性 失 效19口服药物口服药物 磺脲类胰岛素促泌剂 禁忌证：禁忌证：严重肝肾功能不全 非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒 严重急性感染、大手术及创伤时宜用胰岛治疗 DM妊娠和哺乳期老年人要小心应用，以选用作用时间较短的药物如美吡达为宜，剂量不宜过大注意：乙醇可诱发或加重空腹时磺脲类的降糖作用而发生低血糖症20口服药物口服药物 双胍类：二甲
11、双胍 适应证：适应证：肥胖T2DM患者经饮食、运动治疗后，血糖控制不住者，可作为首选药物非肥胖T2DM患者与磺脲类或糖苷酶抑制剂合用可增强降糖效果T1DM单用胰岛素控制不佳者，尤其是不稳定型（脆型）DM患者 加用双胍类有助于血糖稳定控制可用于治疗肥胖的非DM病人及多囊卵巢综合征患者 常 见 副 作 用：胃 肠 道 反 应21口服药物口服药物 双胍类：二甲双胍 禁忌证：禁忌证：酮症酸中毒，非酮症高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症者严重肝肾功能不全者，严重贫血、缺氧、心力衰竭、酗酒、慢性严重肝脏病等感染、手术等应激情况，严重高血压、明显的视网膜病，进 食过少的患者妊娠、哺乳期妇女22口服药物口服药物
12、 葡萄糖苷酶抑制剂 拜糖平 适应证：适应证：1）适用于各型糖尿病患者：1型、2型糖尿病餐后血糖控制 不佳均可应用 2）糖耐量异常的干预治疗 3）葡萄糖苷酶抑制剂亦可用于治疗妊娠糖尿病、反应性低 血糖和倾倒综合征 4）尤其适合初发糖尿病的老年人常 见 副 作 用：腹 胀 排 气 增 加 腹 痛 腹 泻23口服药物口服药物 葡萄糖苷酶抑制剂 禁忌证：禁忌证：过敏者 有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊 乱患者禁用 患有由于肠胀气而可能恶化的疾患(如 Roemheld综合征、严重的疝气、肠梗阻和 肠溃疡)的病人禁用 严重肾功能损害(肌酐清除率25ml/分钟)的 患者禁用。24拜糖平拜糖平特点特点 u
13、 用餐前即刻整片吞服或与 前几口食物一起咀嚼服用，餐后服用无效u 仅对主食有效，对肉蛋类 几乎没有作用u 99%在肠道代谢，肝肾功能 不全代偿期可用u 尤其适合中国人25口服药物口服药物 噻唑烷二酮类：吡格列酮 禁忌证：禁忌证：糖尿病患者合并以下情况者禁用：1）心功能不全；2）重度骨质疏松；3）甲亢突眼；4）视乳头水肿；5）酮症酸中毒；6）ALT大于正常上限的2.5倍。作用：增加胰岛素在外周的敏感性，减轻胰岛素抵抗作用：增加胰岛素在外周的敏感性，减轻胰岛素抵抗主 要 用 于：存 在 胰 岛 素 抵 抗 的主 要 用 于：存 在 胰 岛 素 抵 抗 的 2 型 糖 尿 病 患 者型 糖 尿 病
14、患 者26口服药物口服药物 非磺脲类胰岛素促泌剂 瑞格列奈瑞格列奈：口服经胃肠道迅速吸收，半衰期约为30min，4h后几乎测不到药物。主要通过胆汁排泄，仅有6%经肾脏排泄。对营养不良的胰岛细胞不能刺激胰岛素释放。适用于老年及有肾功能障碍的2型糖尿病患者。特别适应于餐后高血糖的控制，也适用于肥胖或非肥胖的2型糖尿病病人。注意：患者有肝功能不全者慎用27l1型糖尿病l2型糖尿病 发生下列情况时必须胰岛素治疗：1)非酮症性高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或 反复出现酮症者；2)糖尿病性视网膜病变发展至增殖期，血糖水平较高；3)糖尿病性肾脏病变；4)糖尿病性神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征等；5)
15、合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗死以及 脑血管意外等应激状态；胰岛素的治疗胰岛素的治疗 适应症(1)28l2型糖尿病 发生下列情况时必须胰岛素治疗：6)糖尿病在妊娠期和哺乳期；7)肝肾功能不全及显著消瘦的人；8)口服磺脲类降糖药继发失效；9)病人同时患有需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素 治疗的疾病；10)初发2型糖尿病，空腹血糖大于11.1mmol/L，糖化 血红蛋白超过9.0%者，应首选胰岛素强化治疗l妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。胰岛素的治疗胰岛素的治疗 适应症(2)29胰岛素的治疗胰岛素的治疗 胰岛素种类动物胰岛素：动物胰岛素：短效短效胰岛素（普通胰岛素）：胰岛素（普通胰岛素）：
16、400单位单位/支支人胰岛素：人胰岛素：短效胰岛素短效胰岛素(重组人胰岛素重组人胰岛素R)：重和林重和林R，中效胰岛素中效胰岛素(NPH)：重和林重和林N 预混人胰岛素：预混人胰岛素：重和林重和林M30，诺和灵诺和灵30R，甘舒霖，甘舒霖30R人胰岛素类似物：人胰岛素类似物：速效胰岛素类似物：赖脯胰岛素（优泌乐），精氨速效胰岛素类似物：赖脯胰岛素（优泌乐），精氨 酸胰岛素（诺和锐）酸胰岛素（诺和锐）长效胰岛素类似物：甘精胰岛素（长效胰岛素类似物：甘精胰岛素（长秀霖长秀霖，来得，来得 时），地特胰岛素（诺和平）时），地特胰岛素（诺和平）30短 效 人 胰 岛 素：重 组 人 胰 岛 素 针 剂短
17、 效 人 胰 岛 素：重 组 人 胰 岛 素 针 剂 4 0 0 u /支支0.1 m l/4 单 位，可 以 静 脉 用，也 可 皮 下 注 射单 位，可 以 静 脉 用，也 可 皮 下 注 射性 状：无 色 透 明，用 前 不 用 摇 匀性 状：无 色 透 明，用 前 不 用 摇 匀31短 效 人 胰 岛 素：重 组 人 胰 岛 素 笔 芯短 效 人 胰 岛 素：重 组 人 胰 岛 素 笔 芯 3 0 0 u /支支0.1ml/10单位，多用于皮下注射，也可静脉用单位，多用于皮下注射，也可静脉用性 状：无 色 透 明，用 前 不 用 摇 匀性 状：无 色 透 明，用 前 不 用 摇 匀32
18、中效人胰岛素：精蛋白重组人胰岛素笔芯中效人胰岛素：精蛋白重组人胰岛素笔芯300u/支支0.1 m l/1 0 单 位，多 用 于 皮 下 注 射，单 位，多 用 于 皮 下 注 射，不 可 静 脉 用不 可 静 脉 用性状：白色浑浊，用前需要摇匀性状：白色浑浊，用前需要摇匀33预混人胰岛素：精蛋白重组人胰岛素笔芯预混人胰岛素：精蛋白重组人胰岛素笔芯300u/支支0.1 m l/1 0 单 位，多 用 于 皮 下 注 射，单 位，多 用 于 皮 下 注 射，不 可 静 脉 用不 可 静 脉 用性状：白色浑浊，用前需要摇匀性状：白色浑浊，用前需要摇匀34胰岛素注射用笔拜林笔笔帽笔帽笔芯架笔芯架内活
19、塞内活塞笔身笔身笔芯架可视窗笔芯架可视窗注射按钮注射按钮剂量选择器剂量选择器剂量选择器可视窗剂量选择器可视窗注射结束信号窗注射结束信号窗35胰岛素的治疗胰岛素的治疗 常用胰岛素种类胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间（h）高峰时间高峰时间（h）有效作用有效作用时间（时间（h）药效持续药效持续时间（时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24地特/甘精胰岛素甘精胰岛素12h 无峰值 24h
20、14-18预混预混30/70，50/500.5-1双峰10-1614-18预混类似物30/7010-30min双峰10-1614-1836胰岛素胰岛素强化治疗：适合初发糖尿病，血糖及糖化血红强化治疗：适合初发糖尿病，血糖及糖化血红蛋白较高，强化后根据胰岛蛋白较高，强化后根据胰岛B细胞功能选用合适的方细胞功能选用合适的方案案 胰岛素替代治疗：适于胰岛素替代治疗：适于1型糖尿病及胰岛型糖尿病及胰岛B细胞功能细胞功能完全衰竭的完全衰竭的2型糖尿病型糖尿病 胰岛素补充治疗：原有口服药物无法将血糖控制胰岛素补充治疗：原有口服药物无法将血糖控制 好，好，在原有药物的基础上加用胰岛素联合治疗在原有药物的基础
21、上加用胰岛素联合治疗胰岛素静脉治疗：胰岛素静脉治疗：DKA,非酮症高渗昏迷非酮症高渗昏迷,紧急手术紧急手术胰岛素的治疗方案胰岛素的治疗方案37糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一般采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。按空腹血糖估算（血糖1mmol/L=18mg/dl）：每日胰岛素用量（u）=空腹血糖（mg/dl）-100 10 体重(公斤)0.610002 100 为血糖正常值；10 换算每升体液中高于正常血糖量；0.6 是全身体液量为60%；1000 是将血糖mg换算为克；2 是2克血糖使用1u胰岛素。l 为避免低血糖，实
22、际用其1/2-1/3量。胰岛素强化治疗的初始剂量胰岛素强化治疗的初始剂量38 按体重估算：每日胰岛素用量（u）=体重(公斤)0.5 为避免低血糖，实际用其1/2-1/3量体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。胰岛素强化治疗的初始剂量胰岛素强化治疗的初始剂量39强化方案：强化方案：一天四次皮下注射胰岛素一天四次皮下注射胰岛素强化治疗：三短强化治疗：三短+一中，一中，三短三短+一长，一长，胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗胰岛素使用原则：胰岛素使用原则：短效短效/长效长效=24:1小剂量开始小剂量开始根据血
23、糖结果，每根据血糖结果，每1-3天调天调量量1次次40方案一：三方案一：三短+一长。胰岛素剂量：小于35单位（700.5=35），可选择：6u-6u-6u,6 u 或 6u-6u-6u,8u 或 8u-4u-6u,6u 或 8u-4u-6u,8u剂量调整：每次调整剂量1-2单位胰岛素的剂量调整胰岛素的剂量调整举例：体重为举例：体重为70kg的初发糖尿病患者，空腹血糖的初发糖尿病患者，空腹血糖15mmol/L，餐后血糖，餐后血糖20mmol/L。空腹血糖空腹血糖早餐注射胰岛素午餐晚餐注射胰岛素注射胰岛素注射胰岛素血糖血糖血糖41初始剂量：初始剂量：每公斤体每公斤体重重0.1u/小时，成人小时，成
24、人5-7u/小时小时根据血糖调整胰岛素用量，每根据血糖调整胰岛素用量，每1-2小时监测一次血糖，小时监测一次血糖，要求每小时血糖降低要求每小时血糖降低2.8-4.2mmol/L只有短效胰岛素可以静脉应用只有短效胰岛素可以静脉应用适宜于：适宜于：DKA 非酮症高渗昏迷非酮症高渗昏迷 紧急手术紧急手术需要静脉补充葡萄糖的糖尿病病人，可按每需要静脉补充葡萄糖的糖尿病病人，可按每2-4g葡葡萄糖加萄糖加1u短效胰岛素短效胰岛素胰岛素静脉治疗胰岛素静脉治疗42“治疗达标治疗达标”的原则；的原则；胰岛素治疗应尽可能模拟生理性胰岛素分胰岛素治疗应尽可能模拟生理性胰岛素分泌模式；泌模式；治疗方案应简便易行；治
25、疗方案应简便易行；正确掌握开始胰岛素治疗的时机；正确掌握开始胰岛素治疗的时机；通过选择适当的胰岛素制剂和方案从而最通过选择适当的胰岛素制剂和方案从而最大限度地避免低血糖；大限度地避免低血糖；制订有效的胰岛素剂量调整方案。制订有效的胰岛素剂量调整方案。胰岛素的治疗胰岛素的治疗 原则43监测监测一般情况目标血糖：空腹6mmol/L左右，餐后8左右 随年纪的增长，目标血糖逐渐放宽目标糖化血红蛋白：小于7%血糖稳定后：2周左右监测一天血糖，每3个月复测糖化血红蛋白44糖尿病患者术前要求糖尿病患者术前要求术前血糖浓度强调个体化；择期手术一般要求空腹血糖5.6-8.0mmol/L，餐后血糖：6.1-10.
26、0mmol/L范围为适宜；急诊手术，随机血糖宜在13.9以下；眼部手术空腹血糖5.6-6.7mmol/L，餐后血糖：6.1-10.0mmol/L；酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。空腹血糖大于13.9mmol/L增加并发症和死亡率。45对于处于严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗死以及 脑血管意外等应激状态下的糖尿病患者必须用胰岛素控制血糖血糖应控制在正常稍高的水平，严防低血糖对于寿命有限的糖尿病患者，应避免出现糖尿病急性并发症特殊情况下的要求特殊情况下的要求46内分泌科诊疗范围内分泌科诊疗范围内分泌激素异常：甲亢、甲减、矮小症、呆小症、更年期综合征、多囊卵巢综合征、垂体功能减退、尿崩症、高泌乳素血症、内分泌性高血压等。代谢性疾病：各种类型糖尿病及其并发症、代谢综合征、痛风、骨质疏松症、低血糖症等。4748
