1、五臓風寒積聚病脈證並治第十一五臓風寒積聚病脈證並治第十一 金匮教研室张明英【目的要求】v【掌握】肝着、脾约、肾着的概念及其证治。v【熟悉】积、聚、榖气三者的鉴别。v【了解】热在三焦和大小肠有寒有热的病变。v【背诵】条文：7、15、16。本篇内容：论述五脏中风、中寒的证候以及五脏死脉，并附带叙述积聚在脏腑证候上的鉴别和上中下焦、大小肠所发生的病变。所谓五脏中风或中寒，是借风寒二字来代表两种性质不同的病因，非专指外感，即两种性质不同的病因干及内脏而产生的五脏证候。风：阳邪、热邪、实邪风：阳邪、热邪、实邪 寒：阴邪、寒邪、虚邪寒：阴邪、寒邪、虚邪脏腑经络先后病篇：经络受邪，入脏腑，为内所因也。素问阴
2、阳应象大论：故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。v积聚：与难经之意相同，气之所积，痛有定处为积，属脏病，痛无定处曰聚，属腑病。合篇意义病变与脏腑经络病变密切相关五脏风寒是痼疾，积聚也是痼疾五脏风寒与积聚有联系，风寒原其因，积聚论其果本篇最难讲清，诚如近人所说：金匮论诸杂病，此篇最为难晓。风也、寒也、积也、聚也，为四种病因，然篇中所论，究不知其为何种病？此篇药方不过三首，证候亦语焉不详。积聚之病，难经、巢源虽有论列，犹难明晓，风寒竟无可考，于是所谓风寒积聚也者，终不知其为何种病矣。五脏病证五脏病证v【原文】肺中风者，口燥而喘，身运而重，
3、冒而肿胀。（1）【提要】论述肺中风的证候。肺病肺病【原文分析】口燥风燥伤肺，津液被灼 喘肺气不降，清肃失权肺中风 身运而重肺失治节，气机不利 冒浊阴上逆，清阳失降 肿胀水湿外溢，浸渍肌表v【原文】肺中寒，吐浊涕。（2）v【提要】叙述肺中寒的症状。【原文分析】吐浊涕胸阳不布，津凝成痰浊，肺气不宣则鼻窍不通而出气难，故浊涕不从鼻出而从口而出。v【原文】肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。（3）v【提要】论述肺死脏的真脏脉象。死脏：脏气将绝而出现的一种真脏脉，多为预后不良之征【原文分析】平脉素人平人气象论曰：“平脉脉来，厌厌聂聂，如落榆荚。”肺 浮之虚浮取无力无神 按之弱如葱叶按之如葱叶中空
4、外薄 真脏脉 尺脉无根 下无根 均候肺气阴两败死 沉候无根临床可伴喘促不休，鼻翼煽动，大汗出，毛发枯直等证候。v肝病肝病 【原文】肝中风者，头目瞤，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。（4）【提要】论述肝中风的症状。【原文分析】头目瞤风胜则动，风火扰动于肝肝中风 两胁痛肝脉布胸胁，肝气郁结不舒 行常伛肝筋脉失养，牵强不舒 令人嗜甘嗜甘以缓其急v【原文】肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。（5）v【提要】论述肝中寒的脉象。【原文分析】两臂不举寒滞肝经，筋脉收引 舌本燥肝寒不能蒸津上润 寒滞肝经，胸阳不展肝中寒 胸中痛不得转侧 脉络凝塞 喜太息肝失条达疏泄失权 食则吐而汗出
5、也肝逆犯胃，卫阳失护 v【原文】肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死。（6）v【提要】论述肝死脏的真脏脉象。【原文分析】平脉素人平人气象论曰：“平脉脉来，弱招招，如循长竿末梢。”肝 浮之弱轻按软弱而无神 真 按之如索不来如绳索悬空，轻飘浮移，脏 应手即去，不能复来。脉 曲如蛇行曲折逶迤而不能畅达，欲作弦 象而不能，毫无柔和之象临床可伴面唇青，手足震颤，大汗出等证候。v【原文】肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。（7）v【提要】肝着病的证治。【原文分析】肝着肝经气血郁滞，留着而不畅其人常欲 轻痞闷不舒气滞初在气分蹈其胸上 重胀痛刺痛血瘀久入血分蹈足踏、捶打 促其气
6、行 疏利气机先未苦时，但欲饮热初在气分，得热饮则 胜寒通气久病入络，邪在血分，虽热饮无效久病入络，邪在血分，虽热饮无效：行气活血，通阳散结：旋复花汤 旋覆花旋覆花三两三两善通肝络善通肝络,行气行气 新绛新绛少许少许活血化瘀活血化瘀 葱葱十四茎十四茎通阳散结通阳散结v心病心病 【原文】心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。（8）【提要】论述心中风的症状。【原文分析】翕翕发热火热阳邪相合，蕴郁蒸越于外心中风 不能起风热内盛，壮火食气，心气被伤 心中饥化燥伤津，胃失濡养 食即呕吐火热扰于胃，胃失和降v【原文】心中寒者，其人苦病心如噉蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。
7、（9）v【提要】论述心中寒的症状及预后。v【原文分析】其人苦病心如噉蒜状：寒邪外束，阳气郁结，心火闭敛于内剧者心痛彻背，背痛彻心：阴寒内盛，心阳闭阻，譬如蛊注其脉浮者病在上焦，正气有祛邪外出之势自吐乃愈邪从上越，病当自愈v【原文】心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。（10）v【提要】论述心伤脉证。【原文分析】心伤：劳心太过、思虑太过、耗伤了心血，心的阴血不足其人劳倦心血虚则气亦虚头面赤血虚则虚阳浮越于上下重上盛下虚，甚或中气下陷心中痛而自烦发热心虚失养，虚热不潜当脐跳心虚于上，肾气动于下其脉弦心气阴两伤，不能濡养经脉v【原文】心死脏，浮之实如
8、丸豆，按之益躁疾者，死。（11）v【提要】论述心死脏的真脏脉象。【原文分析】平脉圆润滑利心 真 浮之实如丸豆轻按坚实，如麻豆之脏 脏 弹指毫无柔和之象 死 脉 按之益躁疾重按且见躁疾不宁和数 乱的感觉临床可伴肩息，舌短，面黑、口开等证候。v【原文】邪哭，使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。（12）v【提要】论述心脏血气虚少，发生精神错乱的病症。【原文分析】病因：心脏气血虚少 无故哭泣气血虚少，魂魄无依而不安 特征 多畏心虚神失主宰邪哭 合目欲眠而多梦心神不敛，精神涣散 魂魄失统 阴气衰者为癫 病势发展 阳
9、气衰者为狂 灵枢：肝藏血舍魂，肺主气藏魄，血气少则肝不舍魂，肺不藏魄，令人魂魄不安，无故哭泣，发作无常，有如邪鬼所作。v脾病脾病 【原文】脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目瞤瞤而短气。（13）【提要】论述脾中风的症状。【原文分析】翕翕发热形如醉人风热干脾 腹中烦重湿邪停滞于里 皮目瞤瞤眼胞属脾，风淫于外而 气阻于内 短气脾不运湿，气机阻滞脾中风v【原文】脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死。（14）v【提要】论述脾死脏的真脏脉象。【原文分析】平脉素人平人气象论曰：“平脾脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平。”浮之大坚轻取有阔大坚实之感 按之如覆杯洁洁重按有如将杯子翻转 真脏脉
10、放 置，外表坚硬而中空无物 状如摇者脉来摇动不定，乍疏乍数或 中止v【原文】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。（15）v【提要】论述脾约的脉证治疗。浮胃气强 趺阳脉 （胃阳盛）相搏大便难其脾为约 涩小便数 （脾阴虚）胃气强，脾阴弱：脾的功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，因而津液不能四布，偏渗膀胱，故小便数；肠中失其濡润，所以大便燥结。【原文分析】如何与阳明腑实证区别（大便坚）麻子仁丸证：虽大便坚，小便数，但无潮热、谵语、腹满硬等症小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。（伤寒论246条）阳明腑实证（大承气等）：见痞、满、燥、实、坚诸证，脉洪大
11、治则：润肠通便方药：麻子仁丸 麻子仁（二升）芍药（半斤）枳实（一斤）大黄（一斤）厚朴（一尺）杏仁（一升）小承气汤行气通便 芍药养阴和血 滋脾清热 麻子仁润肠滋燥 润肠通便 杏仁肃肺利气v【原文】肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。（17）v【提要】论述肾死脏的真脏脉象。肾病肾病【原文分析】平脉素人平人气象论曰：“平肾脉来，喘喘累累如钩，按之而坚，曰肾平。”肾 浮之坚浮取坚硬搏指 真脏脉 按之乱如转丸重按则好似弹丸乱转 益下如尺中再按之尺部更明显 临床可伴骨枯，发落，喘促，狂言，面黑等证候。【原文】肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦
12、，身劳汗出，衣一作表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛。腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（16）【提要】论述肾着病的成因和证治。身劳汗出 病因 久久得之寒湿着于肾府 衣里冷湿 病位：病属下焦肾之外府 反不渴上焦无热 三焦 饮食如故胃中无疾（中焦）小便自利下焦无亏虚 证候 其人身重，腰中冷如坐水中 寒邪外束于肾 形如水状 阳气被郁不行 腹重如带五千钱寒湿重着（腹重应为腰重）：健脾利水，温中散湿：甘姜苓术汤 甘草（二两）白术（二两）干姜（四两）茯苓（四两）干姜、甘草补中暖土 健脾利水，温中散湿 茯苓、白术健脾利湿 病名 类型肝着脾约肾着病机气郁血滞，阳气痹阻胃强热结，脾弱阴亏寒湿外侵，留着于肾症状其人常
13、欲蹈其胸上未苦时，但欲热饮趺阳脉浮涩，小便数大便坚身重腰冷，腰重如带五千钱治则行气活血，通阳散结润肠通便健脾利水，温中散寒方剂旋复花汤麻子仁丸甘姜苓术汤肝着脾约肾着证治三焦病三焦病v【原文】问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消榖，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。（18）v【提要】论三焦竭部的病证。【原文分析】受气于中焦上焦气化赖中焦精气资生 上焦 三焦 上焦竭善噫胃气上逆竭部 为肝肾与膀胱及大小肠部位 下焦 遗溺 上虚不能制下 失便 v【原文】师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通，大
14、肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。（19）v【提要】论述三焦热证与大小肠寒热证。【原文分析】上焦者，因咳而为肺痿热伤肺阴 热邪在 中焦者，则为坚热伤肠胃，津液干燥便难 下焦者，则为血尿、淋证热伤肾与膀胱 寒 多鸭溏寒湿在肠 大肠 者 为肝肾与膀胱及大小肠部位 热 便肠垢热伤肠阴，肠间虚滑 寒 下重便血阳虚气陷，不能统摄阴血 小肠 者 热 痔热移大肠，结于肛门积、聚、谷气病v【原文】问曰：病有积、有聚、有漀气，何谓也？师曰：积者，臓病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治漀气者，胁下痛，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右
15、；脉两出，积在中央。各以其部处之。（20）v【提要】论述积、聚、谷气的鉴别和诊脉以辨积病部位。【原文分析】病位在脏 积病 特征终不移，痛有定处 预后难治 病位在腑 辨病 聚病 特征发作有时，展转痛移 预后可治 病位肝胃气滞 漀气病 病因饮食所伤 证候胁下痛，按之则愈，且可复发【原文分析】性质；脏病积病 体征：终不移 脉象：脉来细而附骨 寸口：积在胸中 诊断 微出寸口：积在喉中 关上：积在脐旁 部位 上关上：积在心下 微关下：积在少腹 尺中：积在气冲 脉出左：积在左 脉出右：积在右 脉两出：积在中央总 结 类别五脏中风中寒死脉肺口燥而喘，身运而重冒而肿胀吐浊涕浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者肝头目
16、瞤，两胁痛，行常伛，令人嗜甘两臂不举，舌本燥，食则吐而汗出也浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者心翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐其人苦病心如噉蒜状，其脉浮者，自吐乃愈。浮之实如麻豆，按之益躁疾者脾翕翕发热，形如醉人腹中烦重，皮目瞤瞤而短气浮之大坚，按之如覆杯，状如摇者肾浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者【概念】1、肝着:肝脏受邪而疏泄失职,其经脉气血郁滞,着而不行,以致胸胁痞闷不舒甚或胀痛、刺痛为主症的疾病。2、肾着:寒湿之邪着于肾之外府腰部,以腰冷、腰痛、腰重为主症的一类疾病。3、脾约:胃强脾弱,则脾不能为胃行其津液,肠道失润,偏渗膀胱,大便干燥,小便频数为主症的疾病。症状其人常欲蹈胸上，
17、先未苦时，但欲饮热肝着 病机气郁血滞，阳气痹结 治疗旋复花汤（行气活血，通阳散结）症状趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮数相搏，大便则坚脾约 病机胃气强，脾阴弱 治疗麻子仁丸（泄热润燥，缓通大便）症状其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，腰以下冷痛，肾着 腹重如带五千钱 病机阳气不行，寒湿留着于腰部 治疗甘姜苓术汤（温中散寒，健脾利湿）积聚漀气的辨证要点 病位：脏病 症状：终不移积 脉象：脉来细而附骨 预后：难治 病位：腑病聚 症状：发作有时，展转痛移 预后：可治 病位：肝胃气滞漀气 症状：胁下痛，按之则愈，且可复发【案例】李，女，50岁，某服装场工人。久患
18、心肌缺血，平素心前区时有微疼，心悸气短。患者近来因劳累和生气后发病自觉胸胁痞满胀疼，气向上攻，频频打嗝，动则心悸气憋，失眠多梦。于2005年11月26日前来就医，不料途中又被摩托车碰倒，右侧肘部皮肤被擦伤，出现头痛身痛，脉滑弦细，苔白，血压130/80毫米汞柱，心律齐。心电图检查同前，尿常规未见异常，遂用疏肝理气，和血降逆的旋复花汤加减。旋复花10克（包煎）代赭石30克 红花3克 葱白1茎 夜交藤30克 广郁金12克 合欢花30克 生龙牡各30克【案例】姚，女性，39岁，习惯性便秘已有数年之久，于2006年2月15日初诊。患者胃脘胀痛不适，纳差食少，多年来大便干燥，两三日一行。兼有头晕心慌气短
19、四肢无力等症状。观其舌淡苔少，脉见沉细稍数，乃阴虚液燥，中气不足。遂投以补中益气汤与麻子仁丸及益胃汤三方化裁：太子参30克 黄芪30克 白术9克 陈皮9克 当归12克 升麻6克 白芍10克 枳壳9克 酒军3克 生地15克 元参15克 沙参15克 上方服3剂后，大便通畅，转为正常一日一次，胃脘胀痛明显好转。又将上方减酒军加淡苁蓉、川楝子。又服10剂胃痛消失，食欲大增，头晕乏力日趋好转，后又服7剂。共服药20剂而痊愈。【案例】张，男性，30余岁。已浮肿半年，下肢为甚，腰部发冷，腹部重坠感，平时加吃干菜较多，大便时溏，全身无力，曾服双氢克尿塞、氯化钾，服则尿多浮肿可减，停药则又发浮肿。观其面色晄白，舌苔腻白，脉象虚大。腰以下均有浮肿，腹部膨大而无明显腹水证，肝脾均不能触及，心肺亦无阳性体征。胸透、肝功、血、尿常规均为阴性。遂诊为“浮肿病”脾虚湿盛，处以甘草干姜茯苓白术汤。甘草6克 干姜10克 茯苓25克 白术12克 服2剂后尿量较前增加，浮肿，腹坠感明显减轻，连服8剂后，浮肿及腰膝冷痛消失。
