1、肾病综合征肾病综合征 (Nephrotic syndrome，NS)温州医科大学附属育英儿童医院肾内科温州医科大学附属育英儿童医院肾内科 陈敏广陈敏广cmg72163 诊诊 断断 必备条件必备条件大量蛋白尿大量蛋白尿 24 24小时尿蛋白小时尿蛋白 50mg/kg.d 50mg/kg.d 随机尿蛋白随机尿蛋白/肌酐肌酐 3.0 3.0 低白蛋白血症低白蛋白血症 30g/L(5.7mmol/L5.7mmol/L 明显水肿明显水肿定义定义：由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。白质从尿中丢失的临床
2、综合征。流行病学流行病学发病率发病率国外：国外：1616岁以下人口中每年新增病例为岁以下人口中每年新增病例为2-7/102-7/10万万我国我国:1982:1982年年105105所医院住院病人中占所医院住院病人中占21%21%，19921992年为年为31%31%年龄年龄婴幼儿、学龄前婴幼儿、学龄前 青、少年青、少年 成人成人3-53-5岁为发病高峰岁为发病高峰儿童期儿童期NSNS约约90%90%为原发性肾病综合征为原发性肾病综合征 性别：男：女为性别：男：女为3.73.7：1 1种族：亚裔、阿拉伯人多种族：亚裔、阿拉伯人多发病机理发病机理大量蛋白尿大量蛋白尿NSNS最基本的病理生理改变？最
3、基本的病理生理改变？肾小球通透性增加肾小球通透性增加肾脏正常肾脏正常血管池血管池 肝肝脂蛋白脂蛋白 白蛋白白蛋白发病机理发病机理肾病综合征肾病综合征蛋白尿肾病综合征肾病综合征Lumen of blood vessel Liver（offer protein）低蛋白血症高脂血症肾病综合征肾病综合征肾小体肾小体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾小体光镜图肾小体光镜图出微球动脉出微球动脉血管极血管极尿极尿极近端小管近端小管致密斑致密斑入微球动脉入微球动脉足细胞足细胞肾小体的结构模式图肾小体的结构模式图肾小囊腔肾小囊腔肾小囊上皮肾小囊上皮 NS的肾脏病理改变的肾脏病理改变 儿童原发性肾病综合征的病理类型（儿童
4、原发性肾病综合征的病理类型（19791979年年ISKDCISKDC资料）资料）微小病变（微小病变（MCDMCD）：占：占76.4%76.4%非微小病变非微小病变膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎 7.5%7.5%局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 6.9%6.9%单纯系增、局灶硬化、膜性肾病等单纯系增、局灶硬化、膜性肾病等发病机理发病机理机理目前尚待明确，研究已证实机理目前尚待明确，研究已证实 肾小球毛细血管壁肾小球毛细血管壁结构结构或或电荷电荷改变改变微小病变型：微小病变型：细胞免疫失调引起滤过膜静细胞免疫失调引起滤过膜静电屏障电屏障损伤损伤非微小病变型：非微小病变型：免疫复合物损
5、伤滤过膜免疫复合物损伤滤过膜孔径屏障孔径屏障T T淋巴细胞异常参与本病的发病淋巴细胞异常参与本病的发病具有遗传基础（具有遗传基础（HLA-DR7HLA-DR7、HLA-DR9HLA-DR9）足细胞病变足细胞病变是蛋白尿产生的重要机制是蛋白尿产生的重要机制 病因分类病因分类 原发性原发性病因不清：（免疫、遗传）：占病因不清：（免疫、遗传）：占90%90%继发性继发性感染后疾病、系统性疾病、肿瘤、药物等感染后疾病、系统性疾病、肿瘤、药物等 先天性先天性芬兰型肾病综合征芬兰型肾病综合征NS病理生理病理生理大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症致病因素致病因素肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性
6、增加脂代谢紊乱脂代谢紊乱高脂血症高脂血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血容量血容量肾小管分解肾小管分解胃肠道丢失胃肠道丢失蛋白合成蛋白合成/分解改变分解改变水分转入间质水分转入间质水肿水肿钠、水潴留钠、水潴留ADH ADH 醛固酮醛固酮 利钠素利钠素 近曲小管吸收钠近曲小管吸收钠其他影响：体液免疫下降、其他影响：体液免疫下降、高凝、低钙、贫血等高凝、低钙、贫血等白蛋白白蛋白 水肿、体腔积液、高脂血症、动脉硬化水肿、体腔积液、高脂血症、动脉硬化转铁蛋白转铁蛋白 小细胞性贫血小细胞性贫血铜兰蛋白铜兰蛋白 铜缺乏铜缺乏甲状腺素球蛋白甲状腺素球蛋白 T3 T3、T4T4下降下降皮质醇结合蛋白皮质醇结合蛋
7、白 游离皮质醇升高游离皮质醇升高B B因子、因子、IgGIgG其他补体成分其他补体成分 易感染易感染2525羟羟D3D3结合蛋白结合蛋白 低钙血症、骨质疏松低钙血症、骨质疏松前列腺素结合蛋白前列腺素结合蛋白 前列腺素代谢变化血栓形成前列腺素代谢变化血栓形成抗凝血因子抗凝血因子III III 血栓形成血栓形成锌结合蛋白锌结合蛋白 锌缺乏锌缺乏脂蛋白酶脂蛋白酶 低密度脂蛋白代谢变化低密度脂蛋白代谢变化NS中各血浆蛋白成分的变化及其后果中各血浆蛋白成分的变化及其后果 临床表现临床表现 水肿水肿最常见，最早，呈凹陷性最常见，最早，呈凹陷性始自眼睑、颜面，渐及四肢全身始自眼睑、颜面，渐及四肢全身可出现浆
8、膜腔积液，会阴或阴囊水肿可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿 尿液改变尿液改变少尿、泡沫尿，少数伴肉眼血尿少尿、泡沫尿，少数伴肉眼血尿 其他其他高血压：约占高血压：约占15%15%患者患者胃肠道症状、精神疲乏、苍白等胃肠道症状、精神疲乏、苍白等 辅助检查辅助检查 尿液检查尿液检查常规常规蛋白定性多蛋白定性多+镜下血尿（短暂，约镜下血尿（短暂，约15%)15%)管型（透明管型、颗粒管型）管型（透明管型、颗粒管型）尿蛋白定量尿蛋白定量24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量50mg/(kgd)50mg/(kgd)随意尿蛋白随意尿蛋白/肌酐肌酐(mg/mg)3.0(mg/mg)3.0 辅助检查辅助检查血液检查血
9、液检查 血清蛋白：血清蛋白：Alb Alb30g/L30g/L（或（或25g/L25g/L），），IgGIgG，IgEIgE、IgMIgM可可 血脂：胆固醇血脂：胆固醇5.7mmol/L 5.7mmol/L、甘油三脂明显增高，、甘油三脂明显增高，LDLLDL、VLDLVLDL增高增高 肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症 补体：正常或降低（肾炎型）补体：正常或降低（肾炎型）系统性疾病的血清学检查：系统性疾病的血清学检查：ANAANA等等高凝状态和血栓形成检查：血小板、纤维蛋白原、高凝状态和血栓形成检查：血小板、纤维蛋白原、B B超等超等 肾活检肾活检激素耐药或频
10、复发、肾炎性肾病或继发性肾病激素耐药或频复发、肾炎性肾病或继发性肾病诊诊 断断 病因诊断病因诊断 在诊断原发性肾病前，必须根据病史、辅助检查排除继发性在诊断原发性肾病前，必须根据病史、辅助检查排除继发性（APSGN APSGN、LNLN、HSPNHSPN、HBV-GNHBV-GN、药源性肾炎）或先天性肾病、药源性肾炎）或先天性肾病 原发性肾病分型原发性肾病分型临床分型临床分型病理分型病理分型激素效应分型激素效应分型单纯性肾病单纯性肾病三高一低三高一低微小病变微小病变激素敏感激素敏感肾炎性肾病肾炎性肾病三高一低三高一低+以下一项以下一项：血尿、氮质血症血尿、氮质血症高血压、补体下降高血压、补体下
11、降非微小病变非微小病变FSGSFSGS、MsPGNMsPGN、MNMNMPGNMPGN激素耐药激素耐药并发症并发症 感染感染：呼吸道最常见，皮肤、泌尿道、腹膜等呼吸道最常见，皮肤、泌尿道、腹膜等 水电解质紊乱水电解质紊乱：四低：低钠血症、低钾血症、低钙血症、低血容量四低：低钠血症、低钾血症、低钙血症、低血容量 血栓、栓塞性并发症血栓、栓塞性并发症：高凝高凝 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：5%MCD5%MCD发生发生ARFARF 肾小管功能障碍肾小管功能障碍主要累及近端小管，出现肾性糖尿、氨基酸尿主要累及近端小管，出现肾性糖尿、氨基酸尿治疗治疗 一般治疗一般治疗 休息：高度水肿、感染、严重高血压
12、者休息：高度水肿、感染、严重高血压者 饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食、补充钙剂、维生素饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食、补充钙剂、维生素D D 防治感染防治感染 对症处理：利尿剂对症处理：利尿剂 对家属的教育对家属的教育 治治 疗疗 肾上腺皮质激素（肾上腺皮质激素（Corticosteroids Corticosteroids）目前诱导缓解的首选药目前诱导缓解的首选药制剂：强的松、强的松龙、甲基强的松龙制剂：强的松、强的松龙、甲基强的松龙 开始剂量：开始剂量：2.0mg/kgd2.0mg/kgd，最大剂量为，最大剂量为60mg/d60mg/d，分次口服分次口服 疗程：疗程：短程：短程：2 2月月
13、 中程：中程：6 6月月 长程：长程：9 9月月 副作用：对代谢及各系统的影响等副作用：对代谢及各系统的影响等肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗 复发和激素依赖型肾病的其他激素治复发和激素依赖型肾病的其他激素治疗疗 调整激素的剂量和疗程调整激素的剂量和疗程恢复至初始或上一个疗效剂量恢复至初始或上一个疗效剂量改隔日为每日疗法改隔日为每日疗法延长疗程延长疗程 更换糖皮质激素制剂更换糖皮质激素制剂 甲泼尼龙冲击治疗甲泼尼龙冲击治疗治治 疗疗n 激素疗效判断激素疗效判断n 敏感：敏感：8 8周内尿蛋白阴转周内尿蛋白阴转n 耐药：耐药：8 8周时尿蛋白仍阳性周时尿蛋白仍阳性n 依赖：敏感但连续依赖：敏
14、感但连续2 2次减量或停药次减量或停药2 2周内复发周内复发n 复发：连续复发：连续3 3天，尿蛋白由阴转天，尿蛋白由阴转3+3+或或4+4+或或2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 50mg/kg.d 50mg/kg.d 或随机尿蛋白或随机尿蛋白/肌酐肌酐 2.0 2.0n 频复发：半年内复发或反复频复发：半年内复发或反复22次次 或或1 1年内年内33次次治治 疗疗n 激素主要副作用激素主要副作用n 代谢紊乱：库欣貌、蛋白质营养不良、高血糖、水钠潴代谢紊乱：库欣貌、蛋白质营养不良、高血糖、水钠潴留、高血压、骨质疏松等留、高血压、骨质疏松等n 消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠、精神病、癫痫
15、消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠、精神病、癫痫发作、白内障、无菌性股骨头坏死、高凝状态、生长停滞发作、白内障、无菌性股骨头坏死、高凝状态、生长停滞n易发生感染或诱发结核灶活动易发生感染或诱发结核灶活动n急性肾小腺皮质功能不全、戒断综合征急性肾小腺皮质功能不全、戒断综合征 治治 疗疗 免疫抑制剂免疫抑制剂适应症适应症肾病频复发，激素耐药、激素依赖、激素不耐受肾病频复发，激素耐药、激素依赖、激素不耐受常用药物常用药物环磷酰胺、环孢素、苯丁酸氮芥、霉酚酸酯、雷公藤等环磷酰胺、环孢素、苯丁酸氮芥、霉酚酸酯、雷公藤等环磷酰胺环磷酰胺口服口服 2 22.5mg/(kgd),2.5mg/(kgd),疗程疗
16、程8 81212周周静脉静脉 10 1012mg/(kg12mg/(kg次次),2),2天天/次次,半月半月1 1 次次 总剂量总剂量150150200mg/kg200mg/kg副作用：胃肠道反应、肝功能损害、脱发、骨髓抑制、副作用：胃肠道反应、肝功能损害、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺损害、诱发肿瘤出血性膀胱炎、性腺损害、诱发肿瘤 治治 疗疗n 其它治疗其它治疗n抗凝及纤溶药物治疗：潘生丁、肝素（抗凝及纤溶药物治疗：潘生丁、肝素（1mg/kg.d)1mg/kg.d)、低分子肝素、低分子肝素(60-80u/kg.d)(60-80u/kg.d)、尿激酶、尿激酶(3-6(3-6万万U/d)U/
17、d)等等n免疫调节剂：左旋米唑免疫调节剂：左旋米唑(2.5mg/kg.d qod po(2.5mg/kg.d qod po，疗程，疗程6 6个月个月)nACEIACEI：n卡托普利、依那普利、福辛普利卡托普利、依那普利、福辛普利n改善肾小球局部血流动力学，减少蛋白尿，延缓肾小球硬化改善肾小球局部血流动力学，减少蛋白尿，延缓肾小球硬化n 中医药治疗中医药治疗预预 后后n 取决于肾脏取决于肾脏病理类型和对激素反应病理类型和对激素反应n MCD MCD：90%-9590%-95以上对激素敏感，以上对激素敏感，85%85%复发复发 预后良好预后良好n FSGS FSGS：仅：仅10%-20%10%-20%激素敏感激素敏感 50%50%在在1010年内进展为终末期肾衰竭年内进展为终末期肾衰竭
