1、东营市第二人民医院杨克让+58岁男性多发骨髓瘤患者,主诉腰背疼痛.血液生化检查结果如下:Na130mmol/L K4.9mmol/L Cr135mol/L BUN18mmol/L Pro110g/L Alb30g/L+为确定低钠血症的原因,应进行什么检查?+73岁男性抽搐发作.血液生化结果如下:Na104mmol/L K4.1mmol/L Cr114mol/L BUN15mmol/L Sosm234mOsm/L Uosm245mOsm/L NaU78mmol/L+诊断为何?总量总量(mmol)mmol/kg总体钠400058骨骼中不能交换的钠120017可以交换的钠280040细胞内钠2503
2、细胞外钠240035骨骼中可以交换的钠1502+血清钠浓度 136 mmol/LAdrogue HJ,Madias NE.Hyponatremia.N Engl J Med 2000;342(21):1581-1589血钠水平血钠水平患病率患病率(%)13415 1500 mg/dL(17 mmol/L)+糖尿病+阻塞性肝脏疾病+肾病综合征+急性胰腺炎+家族性高甘油三酯血症高蛋白血症 10 g/dL(100 g/L)+副蛋白血症 多发骨髓瘤+大量应用静脉丙球+火焰光度计(flame photometry)1980年前后常规测定血钠的唯一方法 采用稀释的血浆或血清标本+离子特异性电极(ion-s
3、pecific electrode)间接离子特异性电极:稀释标本 直接离子特异性电极:未经稀释标本+血钠单位:mmol/L血浆 钠仅存在于血浆的水相中 血浆水相中钠的浓度=有生理意义的指标+例如 钠浓度140 mmol/L 水相占血浆总容量的93%血浆水相中具有生理意义的钠浓度=140 x(100/93)=150 mmol/L+血浆中水相容量保持恒定+血钠浓度与血浆水相钠浓度的差异可以忽略+例外情况:血浆水含量改变,或 测定前标本被稀释病例病例A病例病例B患者A的1 ml血浆中含:930 l水及70 l固体水中Na+=150 mmol/L固相Na+=0 mmol/L采用1:10稀释的标本测定钠
4、浓度=150 x 0.93/10=13.95 mmol/L血钠浓度=13.95 x 10=140 mmol/L患者B的1 ml血浆中含:800 l水及200 l固体水中Na+=150 mmol/L固相Na+=0 mmol/L采用1:10稀释的标本测定钠浓度=150 x 0.8/10=12 mmol/L血钠浓度=12 x 10=120 mmol/L方法正常血浆mEq/L高脂血症mEq/L火焰光度计140120离子选择性电极*(离子活性)112112*采用未经稀释的血清测定值乘以系数后,可以得到与火焰光度计相同的测定值+血浆水%=99.1 (1.03 x 脂肪浓度 g/L)(0.073 x 蛋白浓
5、度 g/L)低钠血症直接ISE结果假性低钠血症r/o能否进行直接ISE测定直接ISE测定假性低钠血症血渗透压测定测定血渗透压正常计算血渗透压降低YYNNY血钠水平正常低血钠+6岁IDDM男性患者+入院时昏迷及脱水2周,伴间断呕吐及腹痛+眼科检查:视网膜脂血症(严重高脂血症引起)+实验室检查:代谢性酸中毒 高血糖(37 mmol/L)严重低血钠(89 mmol/L)高血脂(TG 223 mmol/L,Chol 41.4 mmol/L)+入院后2 hr0.9%NS+入院后7 hrNa 116 mmol/L右侧偏瘫,强直性惊厥+入院后33 hr 死于脑出血入院后7 hr标本去除血脂后重新测定Na 2
6、22 mmol/L+40岁女性重症急性胰腺炎+入院时实验室检查 Na 111 mmol/L Chol 732 mg/L TG 4130 mg/L+临床诊断 低钠血症与严重低血压有关+入院前5天,输注大量高张及等张盐水(“直至血钠正常”)实际血钠200 mmol/L 患者“不合作,争执,不讲道理”主诉口渴严重,曾喝下洗澡用的肥皂水 试图跳窗 精神科医生会诊:镇静及约束+入院第6天,假性低钠血症确诊 停用所有钠 自由饮水 神经系统症状恢复低钠血症低钠血症渗透压渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性低渗性高渗性高渗性等渗性等渗性低渗性低渗性低渗性低钠血症低渗
7、性低钠血症ECF状态状态正常正常水肿水肿脱水脱水Serum Na+Na+E+K+ETotal body waterSerum Na+Na+E+K+ETotal body water总体水钠+水摄入增加 须摄入 20 L/d以克服肾脏清除自由水的能力+肾脏清除水的能力降低容量状态的评价+对于确定初始治疗非常重要 限液 vs.输液+病史 腹泻,呕吐,口渴,多尿+护理记录 每日体重,出入量+体格检查 体位性低血压,颈静脉,外周水肿,腹水容量状态的评价+细胞外液容量增加 外周水肿或腹水(提示总体钠增多)+细胞外液容量减少 循环功能障碍(如体位性低血压或心动过速)无水肿+细胞外液容量正常+细胞外液容量增
8、加 充血性心力衰竭,肝硬化+细胞外液容量正常 SIADH,神经性多饮+细胞外液容量减少 肾性(利尿剂,醛固酮缺乏)非肾性(恶心,呕吐,第三间隙容量增加,烧伤,耗盐)细胞外液容量减少的低钠血症尿钠尿钠肾脏丢失钠肾外丢失钠应用利尿剂耗盐性肾炎(肾脏囊性疾病,止痛剂肾病,梗阻性肾病,慢性肾盂肾炎)胃肠道丢失(腹泻,呕吐)第三间隙(胰腺炎,烧伤,横纹肌溶解,肠梗阻)20 mEq/L 20 mEq/L Uosm 100 mOsm/L H2O+神经性多饮 Una 20 mEq/L Uosm 20尿钠尿钠 20 mEq/L 100mOsm/L 20 mEq/L 20 mEq/L利尿,肾上腺功能不全利尿SIA
9、DH神经性多饮肾功能衰竭心衰,肝硬化+58岁男性多发骨髓瘤患者,主诉腰背疼痛.血液生化检查结果如下:Na130mmol/L K 4.9 mmol/L Cr135mol/L BUN18mmol/L Pro110g/L Alb30g/L+为确定低钠血症的原因,应进行什么检查?+化验:血清渗透压+结果:302 mOsm/L+导致低钠血症的原因?低钠血症渗透压渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性高渗性等渗性等渗性低渗性低渗性+73岁男性抽搐发作.血液生化结果如下:Na104mmol/L K4.1mmol/L Cr114mol/L BUN15mmol/L
10、 Sosm234mOsm/L Uosm245mOsm/L NaU78mmol/L+诊断为何?低钠血症渗透压渗透压234易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性低渗性高渗性高渗性等渗性等渗性低渗性低渗性细胞外液状态细胞外液状态尿钠尿钠=78尿钠尿钠 20脱水急性肾功能衰竭多尿期,脑耗盐综合征,盐皮质激素缺乏胃肠道或皮肤丢失(恶心,呕吐),第三间隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性肾功能衰竭,SIADH,甲状腺功能低减,糖皮质激素缺乏神经性多饮,酒狂水肿急性/慢性肾功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,肾病综合征+诊断为何?+缺乏充分的资料鉴别SIADH与耗盐性疾病+鉴别SIADH与耗盐性疾病需要什么检查?+鉴别SIADH与耗盐性疾病需要什么检查?+液体状态+若患者呈低血容量表现,则诊断为何?细胞外液状态细胞外液状态尿钠尿钠=78尿钠尿钠 20脱水急性肾功能衰竭多尿期,脑耗盐综合征,盐皮质激素缺乏胃肠道或皮肤丢失(恶心,呕吐),第三间隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性肾功能衰竭,SIADH,甲状腺功能低减,糖皮质激素缺乏神经性多饮,酒狂水肿急性/慢性肾功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,肾病综合征+血清渗透压 真性与假性+细胞外液状态 水潴留与水丢失+尿钠浓度 肾性丢失与肾外丢失
