1、室性心律失常的危险分层与治疗策略室性心律失常的危险分层与治疗策略Risk Stratification and Management of Ventricular Arrhythmias 兵团农一师医院兵团农一师医院 刘山刘山 室性心律失常包括室性心律失常包括室性早搏室性早搏室性心动过速室性心动过速单形性室速：单形性室速：持续性与非持续性持续性与非持续性多形性室速：多形性室速：持续性与非持续性持续性与非持续性心室扑动与颤动心室扑动与颤动心脏猝死心脏猝死(SCD)的发病率的发病率全球全球：9,000,000/年；平均生还率小于年；平均生还率小于1西欧：西欧：300,000/年年；平均生还率；平均
2、生还率2-3%美国：美国：250,000-350,000/年年中国：心血管疾病致死中国：心血管疾病致死1,500,000/年年心脏猝死是美国主要致死病症一心脏猝死是美国主要致死病症一050,000100,000150,000200,000250,000300,000爱滋病爱滋病I S乳腺癌乳腺癌 肺癌肺癌 中风中风心脏猝死心脏猝死Source:Statistical Abstract of the U.S.2019,Hoovers Business Press,118th EditionPrimaryVF8%心脏猝死分类心脏猝死分类Adapted from Bays de Luna A.Am
3、Heart J.1989;117:151-159.Torsadesde Pointes13%Bradycardia17%VT 62%心脏猝死危险因素心脏猝死危险因素发生过心脏猝死事件发生过心脏猝死事件发生过室性心动过速发生过室性心动过速(VT)心肌梗塞后的患者心肌梗塞后的患者(MI)冠状动脉疾病冠状动脉疾病(CAD)心衰患者心衰患者肥厚性心肌病肥厚性心肌病(HCM)LQT和和Brugada综合症综合症Myerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine,5th ed,Vol 1.Philadelphia:WB Saund
4、ers Co;2019:ch 24.Fogoros RN.Practical Cardiac Diagnosis:Electrophysiologic Testing,2nd ed.Blackwell Science,pp 172.The AVID Investigators.N Engl J Med.2019;337:1576-1583.Myerburg RJ.Ann Intern Med.1993;119:1187-1197.Demirovic J.Progr Cardiovasc Dis.1994;37:39-48.Friedlander Y.Circulation.2019;97:15
5、5-160.心脏猝死幸存者心脏猝死幸存者发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素一年内，一年内，30-50%的心脏猝死幸存者仍将发生的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝死事件心脏猝死事件心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关Myerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine,5th ed,Vol 1.Philadelphia:WB Saunders Co;2019:ch 24.Fogoros RN.Practical Cardiac Diagnosis:E
6、lectrophysiologic Testing,2nd ed.Blackwell Science,pp 172.The AVID Investigators.N Engl J Med.2019;337:1576-1583.已发生已发生VT事件的患者事件的患者VT伴晕厥或低射血分数伴晕厥或低射血分数(LVEF 40%)增加心增加心脏猝死的危险性脏猝死的危险性该类患者的心脏猝死的危险性是该类患者的心脏猝死的危险性是20-50%Myerburg RJ.Heart Disease,A textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol 1.Philadel
7、phia:WB Saunders Co;2019:ch 24.De Vreede-Swagemakers JJ.J Am Coll Cardiol.2019;30:1500-1505.Kannel WB.Circulation.1975;51:606-613.Shen WK.Mayo Clin Proc.1991;66:950-962.Bigger JT.Circulation.1984;69:250-258.Ruberman W.Circulation.1981;64:297-305.Buxton AE.N Engl J Med.2019;341:1882-1890.心肌梗塞后患者心肌梗塞后
8、患者 研究表明研究表明75%的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者患者心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险性危险性 5%心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT、左室、左室射血分数射血分数 40%的病人的五年危险性为的病人的五年危险性为 32%Futterman LG.Am J Crit Care.2019;6:472-482.Demirovic J.Progr Cardiovasc Dis.1994;37:39-48.Moss AJ.N Engl J Med.2019;335:193
9、3-1940.Friedlander Y.Circulation.2019;97:155-160.冠心病患者冠心病患者尸检显示尸检显示90%的心脏猝死者存在冠心病的心脏猝死者存在冠心病在突然死亡事件前，大于在突然死亡事件前，大于50%的心脏猝死者无的心脏猝死者无明显冠心病表现明显冠心病表现Myerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol 1.Philadelphia:WB Saunders Co;2019:ch 24.Middlekauf HR.J Am Coll Cardiol.1993;21
10、:110-116.Stevenson WE.Circulation.1993;88:2953-2961.心衰患者心衰患者 大约一半的心衰患者死于突发的心律失常大约一半的心衰患者死于突发的心律失常左室射血分数低下增加心脏猝死的危险性左室射血分数低下增加心脏猝死的危险性NYHA II IV级患者的不明原因晕厥对心脏猝级患者的不明原因晕厥对心脏猝死有预测作用死有预测作用Myerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol 1.Philadelphia:WB Saunders Co;2019:ch 24.M
11、aron BJ.New Engl J Med.2000;342:365-373.肥厚性心肌病患者肥厚性心肌病患者心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最普遍原因心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最普遍原因肥厚性心肌病的人群发病率约为肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%，大约，大约10%的肥厚性心肌病病人被认为具有心脏猝死的危险的肥厚性心肌病病人被认为具有心脏猝死的危险最新研究表明，最新研究表明，大于大于50%的高危病人十年内将发的高危病人十年内将发生心脏猝死生心脏猝死肥厚性心肌病是肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏猝死的最主岁以下运动员心脏猝死的最主要原因要原因室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险
12、分层至今尚未见关于至今尚未见关于室性心律失常危险分层的建议室性心律失常危险分层的建议或指南或指南室性心律失常的危险分层决定于：室性心律失常的危险分层决定于：室性心律失常的类型室性心律失常的类型有无器质性心脏病有无器质性心脏病有无心功能不全有无心功能不全 室性心动过速的不同分类室性心动过速的不同分类 根据根据有无心脏病有无心脏病分分 特发性室速特发性室速 器质性心脏病室速器质性心脏病室速 冠心病室速、心肌病室速、先心病室速、冠心病室速、心肌病室速、先心病室速、ARVC室速室速根据室速的根据室速的持续时间持续时间分分 持续性室速持续性室速 非持续性室速非持续性室速 无休止性室速无休止性室速室性心动
13、过速的不同分类室性心动过速的不同分类 根据室速的根据室速的发生机理发生机理分分折返折返(reentry)束支折返性室速、冠心病室速、特发性左室室速束支折返性室速、冠心病室速、特发性左室室速自律性增高自律性增高(enhanced automaticity)ARVC室速、特发性右室室速室速、特发性右室室速触发活动触发活动(triggered activity)特发性左室室速特发性左室室速(？)根据室速的根据室速的频率频率分分快室率室速和慢室率室速快室率室速和慢室率室速室性心律失常最早的危险分层室性心律失常最早的危险分层室性心律失常室性心律失常的的LOWN分级分级 0级级无室性早搏无室性早搏 1级级
14、偶有单发性室早偶有单发性室早(1/min或或1/min或或30/h)3级级多源性室早多源性室早 4级级A:成对室早；成对室早；B:3个或以上连发室早个或以上连发室早 5级级R-ON-T室早室早室性心律失常最早的危险分层室性心律失常最早的危险分层LOWN 分级对室性心律失常危险度分级对室性心律失常危险度的分层过的分层过多强调了室早本身的情况，忽略了基础病变及多强调了室早本身的情况，忽略了基础病变及心脏情况，导致了临床医生对室早的心脏情况，导致了临床医生对室早的过度治疗过度治疗室性心律失常最早的危险分层室性心律失常最早的危险分层对于一个无器质性心脏病、心功能良好、无猝对于一个无器质性心脏病、心功能
15、良好、无猝死家族史的室性早搏患者给予强烈抗心律失常死家族史的室性早搏患者给予强烈抗心律失常药物药物-可达龙，可达龙，这违反规范化治疗原则这违反规范化治疗原则这类病人，即使有频发室早，甚至非持续性室这类病人，即使有频发室早，甚至非持续性室速，其预后也是好的，猝死的危险性极低，如速，其预后也是好的，猝死的危险性极低，如无明显症状可不用抗心律失常药物治疗无明显症状可不用抗心律失常药物治疗室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层室性早搏的危险分层室性早搏的危险分层 正常健康人群：预后良好正常健康人群：预后良好 非缺血性心肌病：早搏和非缺血性心肌病：早搏和nsVT能增加死亡率能增加死亡率 心肌肥厚：
16、左室肥厚是猝死的高危因素，心肌肥厚：左室肥厚是猝死的高危因素，Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者的研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者的8倍，但倍，但高死亡率只与室早部分相关高死亡率只与室早部分相关 冠心病：早搏和冠心病：早搏和nsVT对冠心病患者预后的影响取决于对冠心病患者预后的影响取决于心律失常在疾病过程中出现的时间，频发室早和心律失常在疾病过程中出现的时间，频发室早和nsVT是心脏总死亡率和是心脏总死亡率和SCD的独立危险因素，的独立危险因素，3年累计死亡年累计死亡率分别是率分别是33%和和15%室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层左室左室射血分数射血分数
17、晚电位晚电位T波电交替波电交替心率变异心率变异QT离散度离散度压力反射敏感性压力反射敏感性猝死家族史猝死家族史猝死幸存者猝死幸存者LQT伴晕厥者伴晕厥者典型典型Brugada伴晕厥者伴晕厥者室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层根据室性心律失常预后，有无明显相关症状和室性心律失常预后，有无明显相关症状和血流动力学障碍来分层血流动力学障碍来分层(王吉云等王吉云等)：良性室性心律失常良性室性心律失常无无器质性心脏病的室早或非持续性室速器质性心脏病的室早或非持续性室速有预后意义的室性心律失常有预后意义的室性心律失常器质性心脏病室早或非持续性室速器质性心脏病室早或非持续性室速恶性室性心律失常恶性
18、室性心律失常伴有血流动力学障碍的伴有血流动力学障碍的持续性室速和室颤持续性室速和室颤室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层室性心动过速的危险分层室性心动过速的危险分层主要根据主要根据有无合并器质性心脏病有无合并器质性心脏病有无心肌缺血有无心肌缺血有无心功能不全有无心功能不全在临床实践中，除非室速伴血流动力学不稳定需立即在临床实践中，除非室速伴血流动力学不稳定需立即终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性心脏病证终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性心脏病证据放在重要位置，并且评价心功能状态，以确定治疗据放在重要位置，并且评价心功能状态，以确定治疗原则原则 朱俊：朱俊：心脏病学实践心脏病学实
19、践，2019室性心律失常最早的危险分层室性心律失常最早的危险分层心梗后的心梗后的3-5年内每年猝死率大约年内每年猝死率大约5%猝死风险与左室功能不全程度有关，如猝死风险与左室功能不全程度有关，如LVEF 40%，则可预测其长期预后很差，则可预测其长期预后很差冠心病室早与冠心病室早与nsVT：频发室早与频发室早与nsVT是猝死的独立预测因素是猝死的独立预测因素 Welch PJ,et al.Management of ventricular arrhythmias.JACC 2019室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层左室功能不全程度：左室功能不全程度：LVEF40%-预后差预后差频繁、
20、多源性频繁、多源性室早室早-SCD独立的危险因素独立的危险因素(心梗心梗后后80%患者有室早患者有室早/24h)非持续性室速非持续性室速-SCD独立的危险因素，尤其在独立的危险因素，尤其在有左心功能不全的患者，其预后更差有左心功能不全的患者，其预后更差 Welch PJ,et al.Management of ventricular arrhythmias.JACC 2019室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层晚电位预测晚电位预测室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层 晚电位用于心肌梗死猝死和晚电位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的室性心律失常的阴性阴性预测值为预测值为 90,阳性
21、预测值仅为阳性预测值仅为16-31 如果病人伴有心功能不全如果病人伴有心功能不全,则其敏感性则其敏感性,特异性和特异性和阳性率预测值均会增加阳性率预测值均会增加 如果如果LVEF40%、晚电位阳性、晚电位阳性、Holter 显示有室显示有室早和非持续性室速，则早和非持续性室速，则室性心律失常发生率高室性心律失常发生率高 Welch PJ,et al.Management of ventricular arrhythmias.JACC 2019室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层信号平均心电图信号平均心电图(晚点位晚点位)在在室室性心律失常的危性心律失常的危险分层中的作用：险分层中的作用
22、：在在MUSTT研究中，其是死亡和研究中，其是死亡和SCD的独立危险的独立危险因子因子其他研究认为，其他研究认为，晚点位晚点位与其他无创性危险分层与其他无创性危险分层方法的确切作用有待于进一步明确方法的确切作用有待于进一步明确心梗后患者心梗后患者晚电位晚电位阳性预测值仅为阳性预测值仅为20%室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层(HCM)有有SCD家族史的儿童和年轻家族史的儿童和年轻HCM患者，如果反复出现患者，如果反复出现运动性晕厥，则为预示不良运动性晕厥，则为预示不良有严重症状的年轻患者为高风险患者有严重症状的年轻患者为高风险患者有研究显示，有研究显示，HCM伴有伴有nsVT的患者的
23、患者SCD发生率高，发生率高，另有研究不支持这一结论另有研究不支持这一结论40岁岁HCM患者，如有异常血压反应，则易发生患者，如有异常血压反应，则易发生SCD多数研究表明，多数研究表明，如如HCM患者经患者经EPS诱发出诱发出室性心律失室性心律失常，则常，则易发生易发生SCD室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层(HCM)Risk factor sensitivity specificity PAA NPABlood pressure 75 66 15 97NSVT 69 80 22 97Inducible VT/VF 82 68 17 98Syncope:overall 29 83 2
24、5 86 45 yrs 42 82 29 89FHSD 42 79 28 88PPA:positive predictive accuracy,FHSD:family history of sudden deathNPA:negative predictive accuracy室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层(HCM)HCM患者危险分层的意义：患者危险分层的意义：准确的判断准确的判断SCD的风险的风险 有效地预防与治疗有效地预防与治疗 HCM低危患者低危患者 无症状无症状 无无SCD家庭史家庭史 无心律失常无心律失常 运动时正常的血压反应运动时正常的血压反应高危高危HCM患者的治疗
25、患者的治疗 药物治疗药物治疗胺碘酮是唯一有效地预防胺碘酮是唯一有效地预防SCD的药物的药物 非药物治疗非药物治疗ICD治疗治疗 其它治疗其它治疗外科手术外科手术化学消融化学消融 室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层(HCM)室性心律失常的治疗措施室性心律失常的治疗措施v抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗v电复律和电除颤电复律和电除颤v心律复律除颤器心律复律除颤器（ICDICD）v射频导管消融射频导管消融v外科手术治疗外科手术治疗v基因治疗基因治疗室性心律失常药物治疗目的室性心律失常药物治疗目的v终止急性发作终止急性发作v预防复发预防复发v减慢心室率以改善血液动力学减慢心室率以改善血液
26、动力学室性心律失常的药物治疗室性心律失常的药物治疗一万一万/24h 无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏-多起源性多起源性RVOT和和LV的室早或的室早或RMVT 针对触发室颤的室性早搏的导管消融：触发原发针对触发室颤的室性早搏的导管消融：触发原发性室颤、性室颤、LQT、Brugada Syndrome、冠心病室颤、冠心病室颤等室性早搏等室性早搏特发性室速的射频消融特发性室速的射频消融特发性左室室速的特发性左室室速的射频消融射频消融成功率一般成功率一般85%左右，甚至可达左右，甚至可达90%以上以上部分室速部分室速QRS形态类似于形态类似于RVOT-VT，但实际上，但实际上起源于起
27、源于LVOT，需注意，需注意V1导联有小导联有小r波及其他胸波及其他胸导联移行情况。对于起源于导联移行情况。对于起源于LVOT的室速消融治的室速消融治疗只能由有经验的医生施行疗只能由有经验的医生施行特发性右室室速的射频消融特发性右室室速的射频消融特发性右室流出道室速的射频消融特发性右室流出道室速的射频消融成功率高达成功率高达95%以上，并发症低以上，并发症低值得提出的是有些起源于值得提出的是有些起源于RVOT的室速可能与的室速可能与器质性心脏病有关，如器质性心脏病有关，如DCM、ARVC等等 器质性心脏病室速的导管消融治疗器质性心脏病室速的导管消融治疗器质性心脏病室速器质性心脏病室速冠心病室速
28、冠心病室速首选药物和首选药物和ICD治疗治疗药物治疗无效的单形性、血流动力学稳定、无休药物治疗无效的单形性、血流动力学稳定、无休止性室速以及植入止性室速以及植入ICD后的慢室率室速考虑导管后的慢室率室速考虑导管消融消融先天性心脏病矫正术后先天性心脏病矫正术后起源于右室流出道室速可考虑导管消融治疗起源于右室流出道室速可考虑导管消融治疗(三维三维标测标测)器质性心脏病室速的导管消融治疗器质性心脏病室速的导管消融治疗心肌病室速心肌病室速DCM：束支折返性室速束支折返性室速(BBRT)导管消融成功率高达导管消融成功率高达100%100%；非束支折返性室速；非束支折返性室速(BBRT)导管消融成功导管消
29、融成功率低，首选率低，首选ICD或药物治疗或药物治疗HCM：首选药物或首选药物或ICD治疗，导管消融成功率低治疗，导管消融成功率低ARVC：首选药物或首选药物或ICD治疗，起源于右室流出道室速可治疗，起源于右室流出道室速可考虑导管消融治疗，但室速宜复发考虑导管消融治疗，但室速宜复发射频消融终点和成功率射频消融终点和成功率射频消融终点射频消融终点 室性心动过速不再被诱发室性心动过速不再被诱发消融成功率消融成功率 ILVT 85%90%RVOT-VT 95%其他部位其他部位IRVT 30%BBRT 100%冠心病冠心病VT 40%77%ARVC-VT 33%80%新型标测技术使消融成功率进一步提高
30、新型标测技术使消融成功率进一步提高心室颤动的导管消融心室颤动的导管消融特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融Brugada syndrome的导管射频消融的导管射频消融LQTs的导管射频消融的导管射频消融冠心病室颤的导管射频消融冠心病室颤的导管射频消融室颤是导致心脏性猝死的主要原因，多见于器室颤是导致心脏性猝死的主要原因，多见于器质性心脏病，但特发性室颤并非少见质性心脏病，但特发性室颤并非少见 研究表明，特发性室颤占门诊心脏心脏骤停幸存者的研究表明，特发性室颤占门诊心脏心脏骤停幸存者的5-10%新近的研究资料显示特殊部位灶性兴奋即早搏触发了新近的研究资料显示特殊部位灶性兴奋即早搏触发
31、了特发性室颤。这一发现为导管射频消融特发性室颤这特发性室颤。这一发现为导管射频消融特发性室颤这一类心律失常提供了机会一类心律失常提供了机会特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融1992年日本学者年日本学者Aizawa等报道一例室颤患者，等报道一例室颤患者，由于发由于发作频繁作频繁(一夜可多达一夜可多达10次次)，不适宜，不适宜ICD治疗，随对室颤治疗，随对室颤行导管消融治疗行导管消融治疗靶点标测是针对与室颤开始的第一个室性搏动形态相靶点标测是针对与室颤开始的第一个室性搏动形态相同的早搏，当标测到舒张期碎裂电位时，在该处释放同的早搏，当标
32、测到舒张期碎裂电位时，在该处释放直流电直流电室颤复发在消融一个半月后，再次消融后随访三个月，室颤复发在消融一个半月后，再次消融后随访三个月，仅有早搏存在，但室颤未再发生仅有早搏存在，但室颤未再发生 Yoshifusa Aizawa et al.Am Heart J,123:257-2602019年年Hassagurre等对等对6个心脏中心的个心脏中心的27例特发性室颤例特发性室颤施行了导管消融施行了导管消融 观察发现：室颤开始的第一室性异位搏动与室颤发生观察发现：室颤开始的第一室性异位搏动与室颤发生前后反复出现的孤立性室早在形态学上完全一致，应前后反复出现的孤立性室早在形态学上完全一致，应用激
33、动标测，即标测最早激动时间来确定触发早搏的用激动标测，即标测最早激动时间来确定触发早搏的消融靶点。消融靶点。标测证实：触发室颤的早搏起源于标测证实：触发室颤的早搏起源于purkinje系统系统23例，例，起源于右室流出道起源于右室流出道4例例 Michel Hassaguerre,et al.Circulation 2019,106:962-967特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融 消融即刻成功的判断决定于释放射频能量时早搏消失消融即刻成功的判断决定于释放射频能量时早搏消失 根据动态心电图和根据动态心电图和ICD的记忆储存资料，来判断射频的记忆储存资料，来判断射频消融的近期与远期
34、效果消融的近期与远期效果 平均随访平均随访2428月，月，24例病人（例病人（89%）在无抗心律失）在无抗心律失常药物治疗下未再发生心室颤动常药物治疗下未再发生心室颤动 Michel Hassaguerre,et al.Circulation 2019;106:962-967特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融国内郭成军等报道国内郭成军等报道4例晕厥患者，室颤经例晕厥患者，室颤经ECG/Holter证实。证实。3例诊断为特发性室颤，例诊断为特发性室颤，1例有例有VSD修补术史修补术史(室室颤是否与此有关难于定论颤是否与此有关难于定论)
35、心内膜标测心内膜标测:促发室颤的室早分别起源于右束支远端乳促发室颤的室早分别起源于右束支远端乳头肌头肌(1例例)和室间隔左侧面和室间隔左侧面(3例例)随访随访:11个月个月-3年年(其中其中3例停抗心律失常药例停抗心律失常药)无室颤和无室颤和晕厥发作晕厥发作 郭成军等，中华心律失常学杂志，郭成军等，中华心律失常学杂志，2019；7：80-86Takatsuki 等等2019年报道年报道1例例62岁男性患者反复晕厥，岁男性患者反复晕厥，心电图显示室早起源于心电图显示室早起源于RVOT，电生理刺激诱发出室，电生理刺激诱发出室颤，诊断为特发性室颤，植入颤，诊断为特发性室颤，植入ICD后反复发生室颤频
36、后反复发生室颤频繁放电繁放电 导管消融触发室颤的室性早搏后，在无抗心律失常药导管消融触发室颤的室性早搏后，在无抗心律失常药物治疗下室颤不再发生物治疗下室颤不再发生 Takatsuki S,Mitamura H,Ogawa S.Heart 2019 特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融LQT和和Brugada综合征的标测与消融研究综合征的标测与消融研究 7例病人中，例病人中，4例例LQTs，3例例Brugada 综合征综合征 其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤 触发室速和室颤的室早触发室速和室颤的室早4例起源于例起源于Purkinje系统
37、系统(1例例Brugada右，右，3例例LQT左左)，3例起源于例起源于RVOT 平均随访平均随访17 17个月，无一例再发生有症状的室速与个月，无一例再发生有症状的室速与室颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生室颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生 Michel Hassaguerre,et al.Circulation 2019;108:925-928LQT和和Brugada综合征的射频消融综合征的射频消融Brugada综合征的射频消融综合征的射频消融我科曾对三例诊断为我科曾对三例诊断为Brugada 综合征的患者进综合征的患者进行了导管射频消融行了导管射频消融 即刻效果：消融前易诱发，消融后不诱发
38、即刻效果：消融前易诱发，消融后不诱发 其中两例植入其中两例植入ICD，因随访时间短，因随访时间短(三个月三个月)，现很难，现很难评价；一例因经费问题未行评价；一例因经费问题未行ICD治疗，出院六周后猝治疗，出院六周后猝死死冠心病室颤的导管消融冠心病室颤的导管消融德国德国Bnsch等报道等报道4例急性心梗后例急性心梗后VT/VF成功导管消融成功导管消融：Patients Pat.1:pVT/VF at day 7 after AMI and emergency bypass Pat.2:pVT/inces.VF 3 days after AMI and 1 day after PTCA Pat.
39、3:pVT/inces.VF after AMI and after PTCA/CABG Pat.4:VF day 5 after AMI and 1 day after PTCAAll Ventricular pVT/VF triggered by VPBs with RBBB morphology LV mapping Activation mapping(earliest activation,low-amplitude potentials and Purkinje potential)in 3 pats;pace mapping in 1 pat.Bnsch D et al.Circ
40、ulation 2019;108:3011-3016冠心病室颤的导管消融冠心病室颤的导管消融Radiofrequency ablation RF ablation of the triggering VPBs was performed in left ventricle.No episode of ventricular tachycardia/fibrillation for 33,14,6,and 5 months in patients 1,2,3,and 4,respectivelyConclusion RF ablation of the triggering VPBs feasi
41、ble and can prevent drug-resistant electrical storm,even after acute MI Bnsch D et al.Successful catheter ablation of electrical storm after myocardial infarction.Circulation 2019;108:3011-3016主动脉瓣成型术后室颤的导管消融主动脉瓣成型术后室颤的导管消融德国德国Yigang Li 报道：报道：Recurrent VF was observed in a 17-year-old pat.After aort
42、ic valve repair of a perforated noncoronary cusp with resulting severe aortic regurgitation.After mapping in LV,two sources of VPBs originating from antero-septal and inferoseptal areas of the left ventricle could be successful-ly ablated.During short-term follow-up of 2 months,no VF recurrence.Li Y
43、 et al.Cathetr ablation of frequently recurring ventricular fibrillation in a patient after aortic valve repair.J Cardiovasc Electrophysiol,2019导管消融的治疗评价导管消融的治疗评价室速的导管消融室速的导管消融 导管消融无器质性心脏病的特发性室速成功率高，复导管消融无器质性心脏病的特发性室速成功率高，复发率与并发症低，可作为首选治疗措施发率与并发症低，可作为首选治疗措施 器质性心脏病室速导管消融成功率低，复发率高，最器质性心脏病室速导管消融成功率低，复发
44、率高，最好的治疗是植入好的治疗是植入ICD。发生在器质性心脏病的无休止。发生在器质性心脏病的无休止性室速、性室速、BBRT 和植入和植入 ICD后的慢室率室速是导管消后的慢室率室速是导管消融的适应症融的适应症导管消融的治疗评价导管消融的治疗评价特发性室颤室颤的导管消融特发性室颤室颤的导管消融 特发性室颤虽可用导管消融治疗，但其疗效还有待于特发性室颤虽可用导管消融治疗，但其疗效还有待于进一步验证，疗效最可靠的措施为进一步验证，疗效最可靠的措施为ICD 采用导管消融治疗特发性室颤的病例应具备以下条件：采用导管消融治疗特发性室颤的病例应具备以下条件：特发性室颤幸存者，其无法承受或拒绝特发性室颤幸存者
45、，其无法承受或拒绝ICD治疗治疗 已植入已植入ICD的特发性室颤且室颤反复发作者，应用导的特发性室颤且室颤反复发作者，应用导管消融触发室颤的室性早搏，既安全，又能通过管消融触发室颤的室性早搏，既安全，又能通过ICD的储存质料了解消融的确切效果的储存质料了解消融的确切效果 排除室颤的可逆性原因排除室颤的可逆性原因导管消融的治疗评价导管消融的治疗评价LQT和和Brugada综合征导管消融综合征导管消融 与特发性室颤的消融效果评价一样，尚需临床进一步与特发性室颤的消融效果评价一样，尚需临床进一步观察，真正可靠的措施为观察，真正可靠的措施为ICD冠心病等器质性心脏病室颤的导管消融冠心病等器质性心脏病室
46、颤的导管消融 目前仅为病例报道，很难作出评价。由于心脏病因的目前仅为病例报道，很难作出评价。由于心脏病因的存在，即使消融有效，也必须在有存在，即使消融有效，也必须在有ICD的保驾下施行的保驾下施行导管消融导管消融多形性快速性室性心律失常的治疗多形性快速性室性心律失常的治疗多形性室速多形性室速 儿茶酚胺敏感性室性心动过速儿茶酚胺敏感性室性心动过速 QT延长综合征延长综合征(LQTS)短联律间期变异型短联律间期变异型TdP心室颤动心室颤动 特发性心室颤动特发性心室颤动 Brugada综合征综合征 夜间猝死综合征夜间猝死综合征儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VT药物治疗药物治疗v阻滞剂首选阻
47、滞剂首选 应达最大耐受剂量，保证窦性心律不应达最大耐受剂量，保证窦性心律不超过诱发心律失常的水平。仍有超过诱发心律失常的水平。仍有10%的猝死率，因此的猝死率，因此需考虑选择另一些治疗手段需考虑选择另一些治疗手段 v类抗心律失常药物及胺碘酮可能无效类抗心律失常药物及胺碘酮可能无效v有报道，有报道，阻滞剂在阻滞剂在41%患者可能有效，患者可能有效，22%患者随患者随访死亡；钠通道阻滞剂难以评价访死亡；钠通道阻滞剂难以评价(Heart 2019)儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VTICD治疗治疗必须考虑到，由于必须考虑到，由于“恰当或不适当恰当或不适当”放电所导放电所导致的心理紧张，可能导
48、致这类患者反复发生室致的心理紧张，可能导致这类患者反复发生室性心律失常性心律失常导管消融导管消融标测研究表明，标测研究表明，VT分别起源于左、右心室尖，分别起源于左、右心室尖，RVOT和和LVOT，导管消融未成功，导管消融未成功LQTS治疗治疗治疗方面迄今尚无长期随机研究报告，所有推治疗方面迄今尚无长期随机研究报告，所有推荐的原发性荐的原发性 LQTS 治疗方法均来源于临床经治疗方法均来源于临床经验和非对照性研究验和非对照性研究v 受体阻滞剂受体阻滞剂v基因特异性药物基因特异性药物vLCSDv起搏器起搏器vICD变异型变异型TdP与特发性室颤有重叠与特发性室颤有重叠都见于年轻人且没有性别差异都
49、见于年轻人且没有性别差异触发非持续多形性室速的早搏形态及联律间期与特发触发非持续多形性室速的早搏形态及联律间期与特发性室颤的多形性室速十分相近性室颤的多形性室速十分相近有较高的之间死亡率，推测是继后发生了室颤。但报有较高的之间死亡率，推测是继后发生了室颤。但报道的一个阳性家族，与心电图正常的特发性室颤不同道的一个阳性家族，与心电图正常的特发性室颤不同极短联律间期早搏治疗极短联律间期早搏治疗推荐应用维拉帕米，但仍有较高的复发率推荐应用维拉帕米，但仍有较高的复发率a类药物可能有效果类药物可能有效果/或或ICD治疗治疗特发性室颤的治疗特发性室颤的治疗a类抗心律失常药物类抗心律失常药物 v在电生理指导
50、下在电生理指导下(？)应用应用a类药物治疗类药物治疗c类、类、阻滞剂、维拉帕米和胺碘酮均无效阻滞剂、维拉帕米和胺碘酮均无效下列情况应选择下列情况应选择ICD治疗特发性室颤治疗特发性室颤基础状况下电生理不能诱发心律失常基础状况下电生理不能诱发心律失常a类药物应用后仍可以诱发心律失常类药物应用后仍可以诱发心律失常病人不能依从药物治疗病人不能依从药物治疗特发性室颤的治疗特发性室颤的治疗 ICD治疗治疗大多数年轻患者无器质性心脏病，猝死危险仅来自于大多数年轻患者无器质性心脏病，猝死危险仅来自于室颤的反复发作室颤的反复发作随访随访1-3.6年中无总体死亡率年中无总体死亡率ICD存在的问题存在的问题更换及
