1、临床医学-临床流行病学什么是流行病学什么是流行病学 流行病学是研究疾病（包括伤害）和健流行病学是研究疾病（包括伤害）和健康状态在人群中的分布及其影响因素，康状态在人群中的分布及其影响因素，借以制订和评价预防、控制和消灭疾病借以制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学。及促进健康的策略与措施的科学。流行病学发展简史流行病学发展简史p学科形成前期（学科形成前期（1818世纪）世纪）p学科形成期（学科形成期（1818世纪末世纪末2020世纪初）世纪初）p学科发展期（学科发展期（2020世纪世纪4040、5050年代年代）2 2、1414世纪意大利威尼斯：外来船只必须世纪意大利威尼斯
2、：外来船只必须在港外停留检疫在港外停留检疫4040天。天。3 3、中国：隋朝开设中国：隋朝开设“疠人坊疠人坊”以隔离麻以隔离麻风病人。风病人。学科形成期学科形成期接种牛痘接种牛痘预防天花预防天花p探索放血疗法对炎症性疾病的疗效探索放血疗法对炎症性疾病的疗效p全世界第一个流行病学学会全世界第一个流行病学学会p标志着流行病学学科的形成标志着流行病学学科的形成 伦敦宽街霍乱爆发伦敦宽街霍乱爆发标点地图法标点地图法霍乱是介水传播霍乱是介水传播流行病学现场调查、流行病学现场调查、分析与控制的经典实例分析与控制的经典实例2004年年1-4月浙江省副伤寒累计报告病例地理分布月浙江省副伤寒累计报告病例地理分布
3、p第一阶段第一阶段 (20(20世纪世纪4040年代年代5050年代年代)p第二阶段第二阶段 (20(20世纪世纪6060年代年代8080年代年代)p第三阶段第三阶段 (20(20世纪世纪9090年代年代 至今至今)Richard Doll&Austin Bradford Hill吸烟吸烟-肺癌肺癌开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地Sir Austin B.Hill:The Father of Modern Epidemiology 现代流行病学的开山鼻现代流行病学的开山鼻祖祖 Austin B.Hill Austin
4、B.Hill 爵士爵士Sir Richard Doll:The Godfather of Epidemiology流行病学泰斗、三朝元老流行病学泰斗、三朝元老 Richard Doll 爵士爵士临床流行病学异军突起临床流行病学异军突起p流行病学从此迈进了医学的主要殿堂。流行病学从此迈进了医学的主要殿堂。p用于研究设计、项目实施与项目评估等用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面。医学科学的各个方面。p随机对照试验随机对照试验:临床流行病学的旗舰。临床流行病学的旗舰。什么是临床流行病学什么是临床流行病学pJohn R.PaulJohn R.Paul认为，传统上的流行病学是研究人群中认
5、为，传统上的流行病学是研究人群中疾病的分布及其影响因素，而临床流行病学则是为疾病的分布及其影响因素，而临床流行病学则是为临床医师和研究者提供重要的方法学，以病人为对临床医师和研究者提供重要的方法学，以病人为对象开展研究工作。象开展研究工作。p美国学者美国学者Robert H.FletcherRobert H.Fletcher则认为，临床流行病学是则认为，临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用到临床，以解决临床将流行病学的原理和方法应用到临床，以解决临床上遇到的问题。上遇到的问题。p因此，临床流行病学是一门科学地观察和解释临床因此，临床流行病学是一门科学地观察和解释临床问题的方法学。问题的方法
6、学。p加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家David L.SackettDavid L.Sackett教授认为，教授认为，“临床流行病学是临床医学的一门艺术临床流行病学是临床医学的一门艺术”，“是临是临床医学的基础科学床医学的基础科学”临床流行病学的定义临床流行病学的定义p 王家良教授给出的定义是：临床流行病学是在临床医学的王家良教授给出的定义是：临床流行病学是在临床医学的领域内，引入了现代流行病学与统计学等有关理论，创新领域内，引入了现代流行病学与统计学等有关理论，创新了临床科研的严格设计、测量和评价的临床科研方法学，了临床科研的严格设计、测量和评价的临床科研方法学，用宏观的群体观点及相
7、关的定量化指标，从患者的个体诊用宏观的群体观点及相关的定量化指标，从患者的个体诊治病扩大到相应特定患病群体的研究，探讨疾病的病因、治病扩大到相应特定患病群体的研究，探讨疾病的病因、诊断、治疗和预后的整体性规律，力求排除或防止偏倚因诊断、治疗和预后的整体性规律，力求排除或防止偏倚因素的干扰，确保研究结果的真实性、重要性和适用性，以素的干扰，确保研究结果的真实性、重要性和适用性，以创造临床研究的最佳证据（知识），并用于指导防病治病创造临床研究的最佳证据（知识），并用于指导防病治病的循证医学实践。的循证医学实践。p 在在20102010年最新出版的年最新出版的现代流行病学词典现代流行病学词典中对中对
8、“临床流行临床流行病学病学”给出了如下定义：临床流行病学是研究在临床医学给出了如下定义：临床流行病学是研究在临床医学中进行科学观察并对其结果做出解释的一门方法学。其任中进行科学观察并对其结果做出解释的一门方法学。其任务是应用流行病学的原理和方法，去观察分析和解释临床务是应用流行病学的原理和方法，去观察分析和解释临床医学中的诊断、筛检、治疗、预后以及病因等研究中所遇医学中的诊断、筛检、治疗、预后以及病因等研究中所遇到的问题。到的问题。临床流行病学的定义临床流行病学的定义 在临床医学研究中，以病人群体为研究在临床医学研究中，以病人群体为研究对象，应用流行病学原理和方法，观察对象，应用流行病学原理和
9、方法，观察分析和解释临床医学中的诊断、筛检、分析和解释临床医学中的诊断、筛检、治疗、预后以及病因等医学研究中遇到治疗、预后以及病因等医学研究中遇到的问题，为临床决策提供科学依据的一的问题，为临床决策提供科学依据的一门方法学。其核心内容是临床科研的设门方法学。其核心内容是临床科研的设计（计（designdesign）、测量（）、测量（measurementmeasurement）与）与评价（评价（evaluationevaluation）。）。临床流行病学的地位临床流行病学的地位p为临床医学研究提供科学的研究思路为临床医学研究提供科学的研究思路与方法与方法p为临床诊疗效果的评价提供科学的方为临床
10、诊疗效果的评价提供科学的方法与手段法与手段 p为临床决策和实践循证医学提供科学为临床决策和实践循证医学提供科学的思维与证据的思维与证据p为现代医学模式下培养出知识、技能为现代医学模式下培养出知识、技能与素质俱佳的临床医师与医学科学家与素质俱佳的临床医师与医学科学家提供可能提供可能我国临床流行病学的引进与发展我国临床流行病学的引进与发展p 美国耶鲁大学教授美国耶鲁大学教授John R.Paul1938年提出临床流年提出临床流行病学概念行病学概念 p 1982年成立了国际临床流行病学工作网络年成立了国际临床流行病学工作网络（International Clinical Epidemiology N
11、etwork,INCLEN）p 1983年世界银行贷款卫生项目包含有年世界银行贷款卫生项目包含有DME项目项目p 1989年我国成立了中国临床流行病学工作网年我国成立了中国临床流行病学工作网（China Clinical Epidemiology Network,CHINACLEN）p 1993年在中华医学会下建立了临床流行病学学会年在中华医学会下建立了临床流行病学学会 临床流行病学的基本概念临床流行病学的基本概念p 群体：患某种疾病的患者群体群体：患某种疾病的患者群体 常用人群特征：人口学、疾病或危险常用人群特征：人口学、疾病或危险 因素因素p 误差：系统误差和随机误差误差：系统误差和随机误
12、差 系统误差：偏倚（系统误差：偏倚（biasbias），有方向性），有方向性 随机误差：不能完全消除随机误差：不能完全消除实例：类风湿关节炎患者深海鱼实例：类风湿关节炎患者深海鱼油补充干预效果评价油补充干预效果评价 类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoid arthritis(rheumatoid arthritis，RA)RA)是累及周围关节为主的多系统性炎是累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病，呈全球性分布症性自身免疫病，呈全球性分布 。非。非甾体抗炎药是其主要治疗药物，但在缓甾体抗炎药是其主要治疗药物，但在缓解患者症状同时伴有多种不良反应。解患者症状同时伴有多种不良反应。有没
13、有办法两全其美？有没有办法两全其美？近几十年来国外多项随机对照试验表近几十年来国外多项随机对照试验表明，补充富含二十碳五烯酸明，补充富含二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid(eicosapentaenoic acid，EPA)EPA)和二十二碳和二十二碳六烯酸六烯酸(docosahexaenoic acid(docosahexaenoic acid，DHA)DHA)的的深海鱼油，可减少深海鱼油，可减少RARA患者关节触痛症患者关节触痛症状、减少止痛抗炎药物的剂量。状、减少止痛抗炎药物的剂量。一、对象一、对象p选择选择20082008年年8 8月月-2010-2010年年9
14、9月经广东省人民月经广东省人民医院风湿科诊断为医院风湿科诊断为RARA病程病程1515年、年龄年、年龄25602560岁的患者为研究对象。岁的患者为研究对象。p共招募共招募124124例患者，有例患者，有8383例患者符合调查例患者符合调查标准，对标准，对8383例患者随机分组，由电脑生例患者随机分组，由电脑生成成2 2位随机数字表，奇数分到深海鱼油组，位随机数字表，奇数分到深海鱼油组，偶数分到大豆油组，其中大豆油组偶数分到大豆油组，其中大豆油组4444例，例，深海鱼油组深海鱼油组3939例。例。p最终共最终共6060例患者完成本次研究，其中大例患者完成本次研究，其中大豆油组豆油组3131例，
15、深海鱼油组例，深海鱼油组2929例。例。二、干预方法二、干预方法p 干预过程干预时间为干预过程干预时间为1212周，双盲设计，干预期间深海鱼周，双盲设计，干预期间深海鱼油组每人每日服用油组每人每日服用1 g/1 g/粒粒6 6粒深海鱼油胶囊，大豆油组粒深海鱼油胶囊，大豆油组每人每日服用每人每日服用1 g/1 g/粒粒6 6粒大豆油胶囊粒大豆油胶囊(所有对象每次所有对象每次2 2粒，粒，随膳食一并摄人，一日随膳食一并摄人，一日3 3次次)。p 干预期间指导所有对象控制饮食，即每周食用干预期间指导所有对象控制饮食，即每周食用4 4次鱼类膳次鱼类膳食，其中食，其中2 2次必须是海鱼，每次次必须是海鱼
16、，每次150 g150 g生重，每天生重，每天3 3个核桃，个核桃，每人每天使用每人每天使用20 g20 g调和油烹饪，以保证干预期间调和油烹饪，以保证干预期间2 2组患者组患者的膳食摄入水平处于齐同状态。的膳食摄入水平处于齐同状态。p 干预期间每干预期间每2 2周随访周随访1 1次，发放干预胶囊，监督饮食；每次，发放干预胶囊，监督饮食；每3 3周要求对象进行周要求对象进行3 d3 d膳食回顾；每膳食回顾；每4 4周进行临床表现、体格周进行临床表现、体格检查、药物使用情况等回访，最后一次回访加抽血检查。检查、药物使用情况等回访，最后一次回访加抽血检查。3 d3 d膳食回顾的分析根据膳食回顾的分
17、析根据中国食物成分表中国食物成分表2002 2002 分别计分别计算对象的每日膳食摄入量及各种营养素的摄入量，在算对象的每日膳食摄入量及各种营养素的摄入量，在3 d3 d共共4 4次的基础上，将每个对象共次的基础上，将每个对象共12 d12 d的膳食分析结果合计的膳食分析结果合计并求出平均值。并求出平均值。p 期间不改变研究对象的类风湿常规治疗手段。期间不改变研究对象的类风湿常规治疗手段。三、结果三、结果四、讨论四、讨论p服用深海鱼油后服用深海鱼油后RARA患者患者VASVAS、DAS28DAS28评分评分明显改善，晨僵时间有所缩短，与国外相明显改善，晨僵时间有所缩短，与国外相关研究一致关研究
18、一致 。p深海鱼油和大豆油胶囊的食用对于患者生深海鱼油和大豆油胶囊的食用对于患者生活自理能力的自评差异无统计学意义。活自理能力的自评差异无统计学意义。pCRPCRP组间差异无统计学意义可能与以下原组间差异无统计学意义可能与以下原因有关：干预的因有关：干预的n-3PUFAn-3PUFA含量偏低；干预含量偏低；干预时间较短；人群效应，特别是广东沿海地时间较短；人群效应，特别是广东沿海地区人群长期摄入鱼类膳食，同时试验设计区人群长期摄入鱼类膳食，同时试验设计时控制饮食要求时控制饮食要求2 2组研究对象每周摄入组研究对象每周摄入4 4次次鱼类膳食使深海鱼油组患者对鱼类膳食使深海鱼油组患者对n-3 PUFAn-3 PUFA深深海鱼油的效应不明显等。海鱼油的效应不明显等。五、结论五、结论 综上所述，深海鱼油胶囊综上所述，深海鱼油胶囊(每天每天1.8g 1.8g EPA+1.2g DHA)EPA+1.2g DHA)对对RARA患者有一定辅助患者有一定辅助治疗效应，可改善治疗效应，可改善RARA患者的症状和预患者的症状和预后。后。
