1、临床路径病历书写与评估标准医学资料主主 要要 内内 容容 临床路径实施的意义与病案质量监控的目的临床路径实施的意义与病案质量监控的目的 临床路径病案质量监控重点临床路径病案质量监控重点 临床路径病案书写与评估标准的设计思路临床路径病案书写与评估标准的设计思路 评分方法评分方法一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的 临床路径的名词最早是临床路径的名词最早是Karen Zander、Kathleen Bower 1985发表在发表在New England Medical Center（Boston，U
2、SA）。）。临床路径发表是应用工业的质量管理（临床路径发表是应用工业的质量管理（quality management）和标准操作流程（）和标准操作流程（the Standard Operating Procedures SOPs)的结果。的结果。工业目标是：工业目标是：提高资源利用率提高资源利用率在预定的时间内完成工作在预定的时间内完成工作一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的Clinical pathwaysCare pathwaysCritical pathwaysIntegrated care pathwaysCare mapsClinical pathsC
3、linical guidelinesClinical protocols/algorithmsClinical benchmarking一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的 临床路径：就是就医过程，即：临床路径：就是就医过程，即：入院入院 出院出院 一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的 临床路径（临床路径（Clinical Pathway,CP）是由医生、护）是由医生、护士和其他人员对一特定的诊断士和其他人员对一特定的诊断/手术，制定最适当手术，制定最适当的、有效的和时间性的照顾计划，以减少浪费，的、有效的和时间性的照顾计划，以减
4、少浪费，尽早康复，使服务对象获得最佳服务的一种工作尽早康复，使服务对象获得最佳服务的一种工作方式方式一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的 临床路径就是以时间为横轴、诊疗目的为纵轴临床路径就是以时间为横轴、诊疗目的为纵轴的表单，它为每一个病种设立了一套标准化的的表单，它为每一个病种设立了一套标准化的诊疗规范和程序。诊疗规范和程序。临床路径把患者就医过程的检查项目、用药、临床路径把患者就医过程的检查项目、用药、护理、住院时间、出院标准等内容详细化、规护理、住院时间、出院标准等内容详细化、规范化、程序化。范化、程序化。换言之，临床路径就是单纯一种疾病治疗方案换言之，临
5、床路径就是单纯一种疾病治疗方案的流水线，患者就诊时就清楚医生将如何去做。的流水线，患者就诊时就清楚医生将如何去做。一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的 实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的风险控制；缩短住院周期，科学、合理利用医风险控制；缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源。疗资源。一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的医疗质量保障体系之一医疗质量保障体系之一 准入体系准入体系 控制体系控制体系 评价体系评价体
6、系 检查监督体系检查监督体系 医疗信息预警监测体系医疗信息预警监测体系 风险管理体系风险管理体系一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的质量管理工具之一质量管理工具之一 标准化医疗流程，减少变化，改善结果标准化医疗流程，减少变化，改善结果 全面质量管理（全面质量管理（total quality management）各案管理（各案管理（case management）成果管理（成果管理（outcomes management）一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的临床路径是某种疾病的医疗指南。临床路径是某种疾病的医疗指南。例如：阑尾炎例
7、如：阑尾炎 保守治疗保守治疗 开腹切除开腹切除 内镜下切除内镜下切除 阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南尾炎治疗临床指南一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的 国家卫生和计划生育委员会已制定下发了国家卫生和计划生育委员会已制定下发了22个个专业专业331个病种的临床路径，组织个病种的临床路径，组织23个省个省110家家医院开展临床路径管理试点。医院开展临床路径管理试点。一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的 是持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的重是持续改进医疗服务质量，保障医
8、疗安全的重要举措要举措 为支付制度改革奠定了基础，是控制医疗费用为支付制度改革奠定了基础，是控制医疗费用不合理增长的有效途径不合理增长的有效途径 是引导医院做到是引导医院做到“三个转变三个转变”、“三个提高三个提高”的重要手段。的重要手段。一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的质控目的质控目的 保证临床路径保证临床路径操作规范的实施操作规范的实施 患者安全措施的落实患者安全措施的落实 临床路径改进的依据临床路径改进的依据循证医学的方法循证医学的方法 变异因素的分析变异因素的分析持续改进持续改进一、临床路径实施意义与病案质控目的一、临床路径实施意义与病案质控目的病案
9、人员在临床路径中的位置与作用病案人员在临床路径中的位置与作用 1、是领导小组的成员、是领导小组的成员 2、负责对资料的收集与统计、负责对资料的收集与统计 3、负责病历质量的质控与评估、负责病历质量的质控与评估二、二、CP病历质量监控的重点病历质量监控的重点二、二、CP病历质量监控的重点病历质量监控的重点 依据依据 卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范 卫生部卫生部22个专业个专业331个病种临床路径个病种临床路径 卫生部卫生部三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2019版）版）二、二、CP病历质量监控的重点病历质量监控的重点与CP符合治疗效果执行时间诊断依据诊疗内容二、二、CP
10、病历质量监控的重点病历质量监控的重点 五个维度五个维度 及时及时 客观客观 准确准确 全面全面 规范规范二、二、CP病历质量监控的重点病历质量监控的重点 及时：诊断及时、治疗及时、观察病情及时、及时：诊断及时、治疗及时、观察病情及时、处理及时、出院及时、书写病历及时处理及时、出院及时、书写病历及时 客观：采集病史、查房意见、观察患者病情变客观：采集病史、查房意见、观察患者病情变化、治疗措施、疗效、患者意愿化、治疗措施、疗效、患者意愿 准确：及时准确、病情评估准确、诊断准确、准确：及时准确、病情评估准确、诊断准确、治疗准确、病程记录准确治疗准确、病程记录准确二、二、CP病历质量监控的重点病历质量
11、监控的重点 全面：体现患者病情演变过程、诊疗过程、临全面：体现患者病情演变过程、诊疗过程、临床诊疗思维、法律法规的落实床诊疗思维、法律法规的落实 规范：诊疗规范、书写规范、医德规范规范：诊疗规范、书写规范、医德规范三、三、CP病案书写与评估标准设计思路病案书写与评估标准设计思路三、三、CP病案书写与评估标准的设计思路病案书写与评估标准的设计思路 参照卫生部参照卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范和卫生部和卫生部三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2019版）版）相关内相关内容，以卫生部公布的容，以卫生部公布的22个专业个专业331个病种临床个病种临床路径表单位模板，制定病历监控标准表
12、格。路径表单位模板，制定病历监控标准表格。三、三、CP病案书写与评估标准的设计思路病案书写与评估标准的设计思路 有有6项内容，包括监控项目、监控重点（监控项内容，包括监控项目、监控重点（监控内容）、分数、减分理由、住院时间和备注。内容）、分数、减分理由、住院时间和备注。三、三、CP病案书写与评估标准的设计思路病案书写与评估标准的设计思路 临床路径病案质量监控表：临床路径病案质量监控表：三、三、CP病案书写与评估标准的设计思路病案书写与评估标准的设计思路 表的横栏是标准化的，对每一个病种的监控项表的横栏是标准化的，对每一个病种的监控项目都是按时间顺序，对每一个监控的要点都列目都是按时间顺序，对每
13、一个监控的要点都列出了应当评估的要点，监控病历记录的某一部出了应当评估的要点，监控病历记录的某一部分内容，得分的结果，同时给出扣分的理由。分内容，得分的结果，同时给出扣分的理由。三、三、CP病案书写与评估标准的设计思路病案书写与评估标准的设计思路 表的纵栏是按时间顺序，应完成的病历各个部表的纵栏是按时间顺序，应完成的病历各个部分，如：分，如：第一天完成入院记录、首次病程记录第一天完成入院记录、首次病程记录 手术前应完成术前准备：术前小结、术前讨论、手术前应完成术前准备：术前小结、术前讨论、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、麻醉记录单等同意书
14、、麻醉记录单等 手术当天应完成手术记录、手术安全核查记录、手术当天应完成手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录访视记录 出院前应完成出院记录等出院前应完成出院记录等四、评分方法四、评分方法四、评分方法四、评分方法 规则：规则：根据根据病历书写基本规范病历书写基本规范规定的病历书写内规定的病历书写内容必须书写，如果缺少内容，为单项否决。不容必须书写，如果缺少内容，为单项否决。不进入本标准的评估。进入本标准的评估。根据每个病种的不同书写内容分为不同部分根据每个病种的不同书写内容分为不同部分 每一部分分为每一部分分为5个分
15、级：个分级：5分，分，4分，分，3分，分，1分，分，0分分四、评分方法四、评分方法 5分（分（1）内容完整、全面、规范）内容完整、全面、规范 （2）记录准确、及时）记录准确、及时 （3）符合卫生部）符合卫生部22个专业个专业331个临床路个临床路径病历径病历制定的时限要求制定的时限要求四、评分方法四、评分方法 4分（分（1）重点内容完整、全面，记录不规范，）重点内容完整、全面，记录不规范，有缺陷有缺陷 （2）记录准确、及时）记录准确、及时 （3）符合卫生部）符合卫生部 22个专业个专业331个临床路个临床路径病历径病历制定的时限要求制定的时限要求四、评分方法四、评分方法 3分（分（1）重点内容
16、记录有缺陷）重点内容记录有缺陷 （2）记录及时）记录及时 （3）体现卫生部）体现卫生部 22个专业个专业331个临床路个临床路径病历径病历制定的时限要求制定的时限要求四、评分方法四、评分方法 1分（分（1）重点内容简单、不全面）重点内容简单、不全面 （2）记录不准确、不具体）记录不准确、不具体 （3）超出卫生部）超出卫生部 22个专业个专业331个临床路个临床路径病历径病历制定的时限要求制定的时限要求四、评分方法四、评分方法 0分（分（1）缺少重点内容）缺少重点内容 （2）记录时间不准确或延时记录）记录时间不准确或延时记录 （3）不符合卫生部）不符合卫生部 22个专业个专业112个临床个临床路
17、径病历路径病历制定的时限要求制定的时限要求四、评分方法四、评分方法 评分的办法是将各项所得分数相加为总分数，评分的办法是将各项所得分数相加为总分数，用总分数除以被检查的部分用总分数除以被检查的部分 假定检查部分有假定检查部分有32个评分点，则为评出的实际个评分点，则为评出的实际分计算公式为：分值分计算公式为：分值=100（325）=0.63（权重分，保留两位小数）。即，某部分评估（权重分，保留两位小数）。即，某部分评估得分为得分为132分，则实际得分的计算方法为分，则实际得分的计算方法为132分分0.3=83（不保留小数），即实际得分是（不保留小数），即实际得分是83分分四、评分方法四、评分方
18、法 与传统方法不同与传统方法不同从监控内容上：从监控内容上：强调了诊疗操作规范强调了诊疗操作规范 时间性时间性 内容规范内容规范四、评分方法四、评分方法 评价流程评价流程 审核是否符合进入路径标准，对照疾病分类编审核是否符合进入路径标准，对照疾病分类编码，检查入院诊断是否符合码，检查入院诊断是否符合 依据卫生部依据卫生部 22个专业个专业331个临床路径个临床路径，审，审核患者住院天数与该病种临床路径所要求的住核患者住院天数与该病种临床路径所要求的住院天数是否一致。院天数是否一致。四、评分方法四、评分方法 对照临床路径质控表，检查各住院时间段内计对照临床路径质控表，检查各住院时间段内计划项目的
19、实施情况，有无遗漏，病历记录是否划项目的实施情况，有无遗漏，病历记录是否准确和完善。准确和完善。检查医嘱执行情况，遵嘱执行的内容是否符合检查医嘱执行情况，遵嘱执行的内容是否符合相关要求，并在病程记录中体现。相关要求，并在病程记录中体现。根据根据病历书写基本规范病历书写基本规范的要求检查病历记的要求检查病历记录的完整性、及时性和客观性。录的完整性、及时性和客观性。小小 结结 临床路径病历质量评估实施的目的，是为了更临床路径病历质量评估实施的目的，是为了更好的执行各病种操作规范好的执行各病种操作规范 监控重点是从诊断时间、诊疗规范、疗效评价、监控重点是从诊断时间、诊疗规范、疗效评价、住院天数等方面进行监控住院天数等方面进行监控 评估方法避免了由于住院天数不同、诊疗项目评估方法避免了由于住院天数不同、诊疗项目不同、病历书写内容不同产生的评价偏差不同、病历书写内容不同产生的评价偏差 还有不完善之处，希望得到病案质控专家的协还有不完善之处，希望得到病案质控专家的协助，是其更加科学、合理助，是其更加科学、合理
