1、开放性骨折的治疗原则第1页，共26页。开放性骨折的治疗原则第1 页，共2 6 页。概论概论定义：定义：开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重损伤，开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重损伤，骨折与外界环境相同。骨折与外界环境相同。特点：特点：骨折骨折 软组织损伤软组织损伤 血管神经损伤血管神经损伤 伤口污染伤口污染潜在开放骨折：潜在开放骨折：如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放骨折原则处理。折，否则应该按开放骨折原则处理。第2页，共26页。概论定义：第2 页，共2 6 页。历史回顾历史回顾开放
2、性骨折的治疗经历了的四个时代（开放性骨折的治疗经历了的四个时代（TscherneTscherne描述）描述）挽救生命；挽救生命；保全肢体；保全肢体；防止感染；防止感染；保存功能保存功能挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡，挽救生命是挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡，挽救生命是治疗的中心。第一次世界大战，股骨开放性骨折高达到治疗的中心。第一次世界大战，股骨开放性骨折高达到70%70%。保全肢体：二次世界大战时期。保全肢体：二次世界大战时期。TruetaTrueta于于19391939年提出开放性感染年提出开放性感染的最大风险是肌肉组织，而不是骨骼。提倡彻底清除失去
3、活力的最大风险是肌肉组织，而不是骨骼。提倡彻底清除失去活力的组织。指导了第二次世界大战开放性损伤的救治的组织。指导了第二次世界大战开放性损伤的救治 防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防止感染和防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防止感染和应用抗菌素上。应用抗菌素上。保存功能：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保存保存功能：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保存功能时代。功能时代。第3页，共26页。历史回顾开放性骨折的治疗经历了的四个时代（T s c h e r n e 描微生物与感染微生物与感染 开放性伤口的污染开放性伤口的污染 休克、血管损伤、血管痉
4、挛等造成的组织缺血、坏死休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质分泌物培养可明确微生物的种类和性质分泌物培养可明确微生物的种类和性质 早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院内感染早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院内感染 早期伤口覆盖可有效控制感染早期伤口覆盖可有效控制感染 强调控制院内感染强调控制院内感染第4页，共26页。微生物与感染开放性伤口的污染第4 页，共2 6 页。I型：型：肌肉轻微挫伤肌肉轻微挫伤 没有挤压伤没有挤压伤 骨折简单骨折简单 皮肤皮肤创面创面清洁创口小于清洁创口小于1cm
5、Gustilo 1976Gustilo 分型分型第5页，共26页。I 型：肌肉轻微挫伤G u s t i l o 1 9 7 6 G u s t i l o 型：型：肌肉损伤不严重肌肉损伤不严重 皮肤裂口大于皮肤裂口大于1cm1cm 轻到中度挤压伤轻到中度挤压伤 骨折轻度粉碎骨折轻度粉碎Gustilo 1976第6页，共26页。型：G u s t i l o 1 9 7 6 第6 页，共2 6 页。软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经血管软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经血管 高能量损伤严重挤压高能量损伤严重挤压 骨折粉碎骨折粉碎,包括多段骨折、合并骨缺损的骨折，包括多段骨折、合并骨缺损的骨
6、折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农场外伤枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农场外伤III型：型：Gustilo 1976第7页，共26页。I I I 型：G u s t i l o 1 9 7 6 第7 页，共2 6 页。III A型：型：尽管软组织广泛撕裂，或形尽管软组织广泛撕裂，或形成多个皮瓣，但有足够的软组成多个皮瓣，但有足够的软组织覆盖创面。织覆盖创面。感染率感染率 4%截肢率截肢率 0%Gustilo,Mendoza,Willians 1984第8页，共26页。I I I A 型：G u s t i l o,Me n d o z a,W IIIB型：型：软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外
7、露软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露 伤口严重污染伤口严重污染 感染率感染率 52%截肢率截肢率 16%Gustilo,Mendoza,Willians 1984第9页，共26页。I I I B 型：G u s t i l o,Me n d o z a,Wi III C型：型：开放性骨折伴动脉损伤需要修复开放性骨折伴动脉损伤需要修复 感染率感染率 42%截肢率截肢率 42%Gustilo,Mendoza,Willians 1984第10页，共26页。I I I C 型：G u s t i l o,Me n d o z a,W治疗原则治疗原则总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能总原则：抢救生命、
8、保全肢体、保留功能控制感染固定骨折软组织覆盖主张分期治疗主张分期治疗 期手术的目的：期手术的目的：重复清创 防止感染 骨折固定 期手术的目的：期手术的目的：皮肤覆盖 软组织修复 骨重建开放性骨折的分期治疗开放性骨折的分期治疗 ABCABC评价（根据评价（根据ATSLATSL：呼吸道、呼吸、循环）：呼吸道、呼吸、循环）1 1 初步评估初步评估 急诊室处理急诊室处理 伤口包扎和骨折固定伤口包扎和骨折固定 2 2 一期手术一期手术 伤口清创期伤口清创期 骨折固定骨折固定3 3 二期手术二期手术 皮肤和软组织重建皮肤和软组织重建 骨重建骨重建4 4 功能康复功能康复 第11页，共26页。治疗原则总原则
9、：抢救生命、保全肢体、保留功能开放性骨折的分期伤口的初步评估和处理伤口的初步评估和处理 损伤史、损伤机制损伤史、损伤机制 血管神经损伤血管神经损伤 皮肤伤口的大小皮肤伤口的大小 肌肉挤压或缺失程度肌肉挤压或缺失程度 骨膜剥离、骨坏死情况骨膜剥离、骨坏死情况骨折类型和骨丢失情况骨折类型和骨丢失情况伤口污染程度伤口污染程度骨膜间室综合症骨膜间室综合症第12页，共26页。伤口的初步评估和处理损伤史、损伤机制第1 2 页，共2 6 页。一期手术一期手术目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定骨折目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定骨折时间：主张控制在时间：主张控制在6-86
10、-8小时之内，超过小时之内，超过6-86-8小时细菌足量生长导致早期感染。小时细菌足量生长导致早期感染。损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软组织损伤非常损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软组织损伤非常大的实际情况。如：股骨干开放性骨折大的实际情况。如：股骨干开放性骨折清创原则：去除所有异物，所有坏死组织，降低感染。清创原则：去除所有异物，所有坏死组织，降低感染。软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。大的血管、神经尽可能保留并予以修复大的血管、神经
11、尽可能保留并予以修复彻底冲洗伤口。如：彻底冲洗伤口。如：Gustilo型的开放性伤口，推荐使用型的开放性伤口，推荐使用10L10L的生理盐水冲洗。的生理盐水冲洗。必要时可以重复清创。必要时可以重复清创。彻底清创或灌洗是首要任务！彻底清创或灌洗是首要任务！第13页，共26页。一期手术目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定创面的冲洗创面的冲洗 创面污染较轻的伤口创面污染较轻的伤口 可直接高压冲洗可直接高压冲洗 创面污染重的伤口创面污染重的伤口 慎用高压冲洗，因为异物、坏死组织慎用高压冲洗，因为异物、坏死组织等容易压入深层组织等容易压入深层组织 第14页，共26页。创面的冲洗创面污染较
12、轻的伤口第1 4 页，共2 6 页。抗生素的使用原则抗生素的使用原则 在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但对药物的在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但对药物的选择、给药途经、持续给药的时间仍有争议。选择、给药途经、持续给药的时间仍有争议。清创前后均进行细菌培养清创前后均进行细菌培养 根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素 重视局部用药重视局部用药 抗生素骨水泥链珠抗生素骨水泥链珠 局部高抗生度浓度局部高抗生度浓度 封闭创面封闭创面 第15页，共26页。抗生素的使用原则在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但Gustilo I型骨折经过严格的
13、清创术后，可以按闭合性骨折处理，进行接骨板、髓内钉等固定截肢率 0%接骨板固定：尺桡骨骨折；防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防止感染和应用抗菌素上。Gustilo,Mendoza,Willians 1984使用桥式钢板或髓内钉外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤，利于控制感染，促进组织修复。开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重损伤，骨折与外界环境相同。注意皮肤损伤小而深层软组织损伤非常大的实际情况。III A型：Trueta于1939年提出开放性感染的最大风险是肌肉组织，而不是骨骼。总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能肱骨骨折，围关节骨折等适于钢板固
14、定。3 二期手术 皮肤和软组织重建目的：保全肢体和生命；指导了第二次世界大战开放性损伤的救治一期关闭创口的条件一期关闭创口的条件 血供正常血供正常 所有组织都有活力所有组织都有活力 污染很小污染很小 缝合没有张力缝合没有张力 没有死腔没有死腔 多发性损伤者没有全身缺氧多发性损伤者没有全身缺氧第16页，共26页。G u s t i l o I 型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折VAC 创面一期覆盖技术创面一期覆盖技术 封闭式负压系统封闭式负压系统 持续引流持续引流 封闭创面封闭创面 减轻组织肿胀减轻组织肿胀 促进幼芽组织增生促进幼芽组织增生 利于分期覆盖创面利于分期覆盖创面第17页，共2
15、6页。V A C 创面一期覆盖技术封闭式负压系统 第1 7 页，共2 6 页。一期处理一期处理骨折固定骨折固定 根据损伤的范围、骨折的部位和骨折的类型确定临时固定还根据损伤的范围、骨折的部位和骨折的类型确定临时固定还是永久性固定是永久性固定Gustilo I型型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折处理，进骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折处理，进行接骨板、髓内钉等固定行接骨板、髓内钉等固定 对于对于Gustilo II型和型和IIIA型开放性骨折治疗的争议较大，伤后时型开放性骨折治疗的争议较大，伤后时间短、污染轻者，彻底清创后一期固定的成功率较高，相反间短、污染轻者，彻底清创后一期固
16、定的成功率较高，相反继发感染的几率较高，建议临时外固定继发感染的几率较高，建议临时外固定Gustilo IIIB和和IIIC型损伤，骨折粉碎程度重，软组织损伤广泛，型损伤，骨折粉碎程度重，软组织损伤广泛，甚至伴随着血管神经损伤，临时外固定是可靠的选择。甚至伴随着血管神经损伤，临时外固定是可靠的选择。第18页，共26页。一期处理骨折固定第1 8 页，共2 6 页。一期处理一期处理骨折内固定的选择骨折内固定的选择 接骨板固定：尺桡骨骨折；肱骨骨折，围关节骨折等适于钢接骨板固定：尺桡骨骨折；肱骨骨折，围关节骨折等适于钢板固定。锁定接骨板、围关节解剖接骨板固定坚强，软组织板固定。锁定接骨板、围关节解剖
17、接骨板固定坚强，软组织损伤小。损伤小。髓内钉固定：适于下肢干性骨折，如：股骨干、胫骨干骨折。髓内钉固定：适于下肢干性骨折，如：股骨干、胫骨干骨折。轴心固定，畸形愈合率低，医源性软组织损伤小，利于骨愈轴心固定，畸形愈合率低，医源性软组织损伤小，利于骨愈合。合。外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤，利于控外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤，利于控制感染，促进组织修复。制感染，促进组织修复。第19页，共26页。一期处理骨折内固定的选择第1 9 页，共2 6 页。“生物学生物学”接骨术接骨术 暴露小暴露小 间接复位间接复位 恢复长度、轴线和旋转排列恢复长度、轴线和旋转排列
18、 使用桥式钢板或髓内钉使用桥式钢板或髓内钉 骨折通过骨痂形成而愈合骨折通过骨痂形成而愈合1W2M6M9M第20页，共26页。“生物学”接骨术 1 W2 M6 M9 M第2 0 页，共2 6 页。3 二期手术 皮肤和软组织重建骨重建3 二期手术 皮肤和软组织重建7天后炎症得到有效控制4 功能康复3 二期手术 皮肤和软组织重建骨折固定坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质接骨板固定：尺桡骨骨折；软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露Gustilo I型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折处理，进行接骨板、髓内钉等固定早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院内感染慎用高压冲洗，因为异物、坏死组
19、织等容易压入深层组织外固定：适应征外固定：适应征开放性骨折开放性骨折 3b,3c,2(?)3b,3c,2(?)型型 闭合性骨折，软组织损伤严重闭合性骨折，软组织损伤严重 临时超关节固定临时超关节固定第21页，共26页。3 二期手术 皮肤和软组织重建外固定：适应征 外固定：利与弊外固定：利与弊 不需解剖分离软组织不需解剖分离软组织 调节的灵活性高调节的灵活性高 有一定弹性有一定弹性 钉道感染的危险钉道感染的危险第22页，共26页。外固定：利与弊 不需解剖分离软组织第2 2 页，共2 6 页。二期处理软组织覆盖二期处理软组织覆盖第23页，共26页。二期处理软组织覆盖第2 3 页，共2 6 页。开放
20、性股骨干骨折外固定架临时固定开放性股骨干骨折外固定架临时固定?7 7天后炎症得到有效天后炎症得到有效控制控制 髓内固定髓内固定第24页，共26页。开放性股骨干骨折外固定架临时固定?第2 4 页，共2 6 页。上肢：上肢：只要有可能重建，就没有只要有可能重建，就没有指征截肢，上肢的任何一项功指征截肢，上肢的任何一项功能，哪怕再差，也总比假肢好，能，哪怕再差，也总比假肢好，即使做再大的努力，有时也是即使做再大的努力，有时也是值得的。值得的。截肢要考虑的问题截肢要考虑的问题第25页，共26页。上肢：截肢要考虑的问题第2 5 页，共2 6 页。下肢：下肢：膝关节以下装配得体的假肢，可以替代下肢的功能；膝关节以下装配得体的假肢，可以替代下肢的功能；但如果重建的可能还存在，而病人又拒绝截肢，就应当设法挽但如果重建的可能还存在，而病人又拒绝截肢，就应当设法挽救。救。截肢要考虑的问题截肢要考虑的问题第26页，共26页。下肢：截肢要考虑的问题第2 6 页，共2 6 页。
