1、ckd营养治疗进展与问题修改 CKD患者往往出现物质代谢和营养状况改变，患者往往出现物质代谢和营养状况改变，既可加速肾功能不全进展，也是影响并发症既可加速肾功能不全进展，也是影响并发症发生率和死亡率的重要因素。发生率和死亡率的重要因素。对对CKD患者进行合理的营养干预，既可减少患者进行合理的营养干预，既可减少代谢产物蓄积，延缓肾功能不全的发展，还代谢产物蓄积，延缓肾功能不全的发展，还可维持机体的营养物质需要，纠正营养不良，可维持机体的营养物质需要，纠正营养不良，改善患者的生活质量，降低死亡率。改善患者的生活质量，降低死亡率。CKD患者的营养干预过程，需要综合考虑对患者的营养干预过程，需要综合考
2、虑对蛋白质、能量、水、电解质、微量元素和酸蛋白质、能量、水、电解质、微量元素和酸碱失衡等的纠正。碱失衡等的纠正。营养疗法在营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在营养疗法在CKD 治疗中的应用治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题营养治疗尚待解决的问题1918年，Franz Volhand 观察到限制每日蛋白质摄入能明显改善尿毒症症状。1963年，Giordano 证明只要保证必需氨基酸需求，限制蛋白质摄入仍能保持良好氮平衡。1960 1975年，HD和PD广泛开展应用，
3、肾脏病学界减少了肾衰竭保守治疗的兴趣。1976年，Mitch发现慢性肾衰竭呈进行性恶化过程，血清肌酐倒数(l/Scr)与时间呈线性关系，最后出现终末期肾病，临床表现为尿毒症综合征。1981年，Brenner提出了慢性肾衰竭进展的高滤过理论，蛋白质负荷可造成残余肾单位高滤过，加重肾衰竭进一步恶化，这一发现重新引起了对慢性肾衰竭营养疗法的重视。1989年，为了更科学地回答低蛋白饮食对CRF病人的长期营养及肾功能影响，美国健康研究院(NIH)主持进行了一项随机、对照多中心临床研究(MDRD试验)。再分析报告证实低蛋白饮食可延缓慢性肾衰竭的进展，这一研究结果促进了CRF营养疗法的开展。现代营养疗法在改
4、善慢性肾衰患者营养状况、提高患者生活质量、延缓CRF进展及改善患者预后等方面均有其良好效果。但与CKD防治的客观需求相比，营养治疗的进展依然相对较缓，某些方面差距较大，尚待解决的问题不少。营养疗法在营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在营养疗法在CKD 治疗中的应用治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题营养治疗尚待解决的问题脂代谢糖代谢蛋白质及氨基酸代谢酸碱失衡慢性肾脏病存在多种代谢紊乱慢性肾脏病存在多种代谢紊乱钙磷代谢及甲旁亢钙磷代谢及甲旁亢 蛋白质、氨基酸代谢紊乱时
5、导致蛋白质、氨基酸代谢紊乱时导致CKD临床症临床症状的主要原因之一，尿毒症毒素大多数都是蛋白状的主要原因之一，尿毒症毒素大多数都是蛋白质、氨基酸代谢产物或称氮代谢产物，在氮质蓄质、氨基酸代谢产物或称氮代谢产物，在氮质蓄积的同时又存在着蛋白质和支链氨基酸的缺乏，积的同时又存在着蛋白质和支链氨基酸的缺乏，两者互相影响而引起恶性循环。两者互相影响而引起恶性循环。蛋白质毒性代谢产物蛋白质毒性代谢产物尿素尿素胍类化合物胍类化合物胺类胺类吲哚吲哚酚类酚类 支链氨基酸缺乏支链氨基酸缺乏 肌肉体积等营养指标与血浆支链氨肌肉体积等营养指标与血浆支链氨基酸（尤其是缬氨酸）水平相关。基酸（尤其是缬氨酸）水平相关。氨
6、基酸氨基酸支链氨基酸支链氨基酸低蛋白饮食低蛋白饮食酮酸酮酸c AMP胰高血糖素胰高血糖素211+2 增加肾脏血流增加肾脏血流 高滤过高滤过Lang et al.(2019),Sem.Nephrol.15,415-418高蛋白高蛋白肾血浆流量增加肾血浆流量增加肾单位丢失肾单位丢失肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低原理原理:限制蛋白质饮食限制蛋白质饮食&酮酸酮酸/氨基酸补充氨基酸补充肾小球高滤过促进肾小球高滤过促进CKDCKD的进展的进展肾脏体积和重量增加肾脏体积和重量增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率增加蛋白尿排泄增加蛋白尿排泄增加高蛋白摄入高蛋白摄入 肾小球纤维化肾小球纤维化肾功能减退肾功能减退蛋
7、白尿促进蛋白尿促进CKDCKD的进展的进展CKD残存肾单位残存肾单位肾小球的血流动力学肾小球的血流动力学肾小球滤过膜的选择性滤过功能肾小球滤过膜的选择性滤过功能肾小球过度滤过的蛋白质肾小球过度滤过的蛋白质炎症反应导致间质损伤炎症反应导致间质损伤肾功能减退肾功能减退蛋白尿是促进蛋白尿是促进CKD进展中重要决定因素进展中重要决定因素球内高压球内高压肾小管重吸收肾小管重吸收改变改变破坏破坏1,25(OH)2D3 系统毒性系统毒性n造血：贫血造血：贫血n神经：尿毒症周围神经炎神经：尿毒症周围神经炎n免疫：感染免疫：感染n心血管：异常钙化心血管：异常钙化n内分泌代谢：胰岛素抵抗内分泌代谢：胰岛素抵抗，脂
8、代谢紊乱，脂代谢紊乱n其他：软组织钙化其他：软组织钙化血钙血钙肾功能不全肾功能不全PTHPTH 骨病骨病n高转化骨病高转化骨病n低转化骨病低转化骨病n混合性骨病混合性骨病血磷血磷甲状旁腺甲状旁腺总胆固醇总胆固醇240mg/dL(%)LDL胆固醇胆固醇130mg/dL(%)HDL胆固醇胆固醇300mg/dL(%)50 85 50 60 30 10 35 40有肾功能障碍慢性有肾功能障碍慢性肾脏病人群肾脏病人群无肾功能障碍慢性无肾功能障碍慢性肾脏病人群肾脏病人群Am J Kidney Dis 32:S142-S156,2019(suppl 3)慢性肾脏病慢性肾脏病脂质清除脂质清除胰岛素胰岛素代谢异
9、常代谢异常apoA1甘油三酯甘油三酯胆固醇酰基胆固醇酰基转移酶转移酶LDL脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶活性活性HDL成熟障碍成熟障碍血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱肝脏肝脏LDL受体受体对对LDL清除清除Lp(a)当代肾脏病学 第18章 240-242ApoBGFRAm J Kidney Dis.2019 Jun;45(6):978-93 代谢性酸中毒代谢性酸中毒当当GFR较正常水平下较正常水平下降降20-25%时时代谢性酸中毒代谢性酸中毒慢性肾脏病慢性肾脏病n氨的产生氨的产生n碳酸氢盐损失碳酸氢盐损失n泌泌H+功能受损功能受损n酸性代谢产物酸性代谢产物 排泄障碍排泄障碍慢性肾脏病慢性肾脏病代谢性酸中毒代谢性
10、酸中毒u营养不良营养不良u损害骨骼系统损害骨骼系统u加速肾脏病进展加速肾脏病进展u抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统u危害心血管系统危害心血管系统尿毒症毒素潴留尿毒症毒素潴留CRF抑制糖代谢酶活性抑制糖代谢酶活性葡萄糖储存减少葡萄糖储存减少葡萄糖氧化减弱葡萄糖氧化减弱糖异生受抑糖异生受抑胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素清除降低胰岛素清除降低尿毒症尿毒症胰岛素胰岛素清除减少清除减少含氮含氮废物堆积废物堆积肌肉摄取肌肉摄取葡萄糖减少葡萄糖减少代谢性代谢性酸中毒等酸中毒等胰岛素胰岛素抵抗抵抗高胰岛高胰岛素血症素血症性腺功能异常性腺功能异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰高素血症高胰高素血症甲状旁腺激素升高甲状旁腺激
11、素升高促红素生成减少促红素生成减少营养疗法在营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在营养疗法在CKD 治疗中的应用治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题营养治疗尚待解决的问题(1)食欲减退：食欲减退：含氮产物堆积，瘦素水平升高(2)蛋白质合成代谢减少，分解代谢增加蛋白质合成代谢减少，分解代谢增加 代谢性酸中毒：促进肌肉蛋白质降解 微炎症状态 内分泌功能紊乱：胰岛素抵抗、高胰高糖素血症、甲状旁腺激素增高(3)透析中营养素丢失：透析中营养素丢失：蛋白质、氨基酸、多肽营养不良营
12、养物质摄入减低*尿毒症食欲减退*透析过程*酸中毒*并发症*胃肠道不适*抑郁状态*脑病*社会经济原因高分解代谢*相关疾病*炎症状态*透析过程本身*酸中毒*内分泌失调透析过程中营养物质丢失*氨基酸*肽*蛋白质*葡萄糖NKF K/DOQI 2000营养不良是透析病人预后不良的营养不良是透析病人预后不良的独立危险因素独立危险因素DIALYSIS&TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February,2019 Vol.17 No.2B（189-190）人体测量法人体测量法 生化
13、指标生化指标 主观综合性营养评估法（主观综合性营养评估法（SGA）其他其他常用成人人体测量指标及评价标准常用成人人体测量指标及评价标准指标指标计算方法计算方法评价标准评价标准标准体重百分比标准体重百分比（SBW%）SBW%=体重体重(kg)/身高身高(cm)-105SBW=身高身高(cm)-105(Broca改良公式改良公式)120%：肥胖：肥胖体重指数体重指数#（BMI）BMI=体重体重(kg)/身高身高(m2)120%:肥胖肥胖90%120%:正常正常80%90%:轻度体脂消耗轻度体脂消耗60%80%:中度体脂消耗中度体脂消耗90%:正常正常80%90%:轻度体脂消耗轻度体脂消耗60%80
14、%:中度体脂消耗中度体脂消耗60%:重度体脂消耗重度体脂消耗#美国标准；美国标准；*中国标准中国标准 人体测量法人体测量法 生化指标生化指标 主观综合性营养评估法（主观综合性营养评估法（SGA）其他其他慢性肾衰常用营养检测指标及其临床意义慢性肾衰常用营养检测指标及其临床意义（NKF-K/DOQI指南）指南）指标指标正常参考值正常参考值意义意义白蛋白白蛋白3555g/L目标值40g/L前白蛋白前白蛋白0.280.36g/L0.3g/L应行PEM评估转铁蛋白转铁蛋白2.64.3g/L对个体营养状况评价价值不大肌酐肌酐-透析前或平稳的肌酐884umol/L者行PEM评估总胆固醇总胆固醇2.85.7m
15、mol/L3.94.7mmol/L或处于下降趋势者应检查是否存在营养不良生化指标生化指标 人体测量法人体测量法 生化指标生化指标 主观综合性营养评估法（主观综合性营养评估法（SGA）其他其他 2000年，年，NKF-K/DOQI指南推荐指南推荐SGA用于维持性透析用于维持性透析患者的营养评估患者的营养评估 根据根据SGA可将患者的营养状况分为可将患者的营养状况分为营养良好营养良好(A)轻中度营养不良轻中度营养不良(B)重度营养不良重度营养不良(C)SGA是唯一包括功能活动情况的营养评估方法，在临是唯一包括功能活动情况的营养评估方法，在临床上被广泛应用于透析患者的营养状况床上被广泛应用于透析患者
16、的营养状况 目前目前7分制的分制的SGA法是广泛应用的一法是广泛应用的一种，是种，是NKF-K/DOQI指南推荐的方法。对指南推荐的方法。对患者最近患者最近6个月内体重变化、食欲、皮下脂个月内体重变化、食欲、皮下脂肪和肌肉体积等肪和肌肉体积等4方面进行方面进行7分制评分：分制评分：12分：严重营养不良；35分：中度至轻度营养不良；67分：正常营养状况 人体测量法人体测量法 生化指标生化指标 主观综合性营养评估法（主观综合性营养评估法（SGA）其他其他氮表现率蛋白相当量氮表现率蛋白相当量生物电阻抗分析生物电阻抗分析双能线吸收测量法双能线吸收测量法 综上所述，目前尚缺乏评价综上所述，目前尚缺乏评价
17、CKD患者营养状况的患者营养状况的“金标准金标准”，应采用，应采用多种方法进行评估，并进行综合分析。多种方法进行评估，并进行综合分析。目前目前NKF-K/DOQI指南的营养监测方指南的营养监测方案如下表：案如下表：NKF-K/DOQI指南推荐用于维持性透析患者的营养检测指标指南推荐用于维持性透析患者的营养检测指标分类分类测量测量测量最小频率测量最小频率常规测量指标常规测量指标透析前或稳定的血白蛋白透析前或稳定的血白蛋白每月每月1次次日常的透析后体重日常的透析后体重(HD)每月每月1次次或通常排空腹透液后体重或通常排空腹透液后体重(PD)标准体重标准体重每每4个月个月1次次SGA每每6个月个月1
18、次次饮食记录饮食记录每每6个月个月1次次nPNA每每34个月个月1次次进一步测量指标进一步测量指标透析前或稳定的血前白蛋白透析前或稳定的血前白蛋白必要时必要时皮褶厚度皮褶厚度必要时必要时臂中部肌群直径、周径和面积臂中部肌群直径、周径和面积必要时必要时双能双能X线吸收仪测量法线吸收仪测量法(DXA)必要时必要时临床有用的指标临床有用的指标（若低则提示需要进行更详尽（若低则提示需要进行更详尽的蛋白质能量营养状况的评估）的蛋白质能量营养状况的评估）透析前或稳定的透析前或稳定的肌酐肌酐必要时必要时尿素氮尿素氮必要时必要时胆固醇胆固醇必要时必要时肌酐指数肌酐指数必要时必要时营养疗法在营养疗法在CKD治疗
19、中的发展史及现状治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在营养疗法在CKD 治疗中的应用治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题营养治疗尚待解决的问题改善营养摄入的措施改善营养摄入的措施 对明显营养不良或能量摄入不足的患者，不推荐限对明显营养不良或能量摄入不足的患者，不推荐限制蛋白质摄入制蛋白质摄入 增加调味剂增加调味剂 治疗胃轻瘫和其他消化道疾病治疗胃轻瘫和其他消化道疾病 加强血糖控制加强血糖控制 纠正电解质失衡纠正电解质失衡 提供软硬适合的食物提供软硬适合的食物 评估和治疗抑郁症评估和治疗抑郁症充分透析：充
20、分透析：充分清除毒素，增加食欲，改善代谢紊乱纠正酸中毒：纠正酸中毒：代谢性酸中毒是CRF蛋白质-能量营养不良的主要原因抗炎药物：抗炎药物：干预患者营养不良，包括他汀类、RAS系统抑制剂激素：激素：大量试验研究显示，重组人生长因子可提高血清胰岛素样生长因子，促进蛋白在合成；重组人促红细胞生成素对营养不良也有重要作用。非透析患者非透析患者低蛋白饮食低蛋白饮食蛋白质营养治疗方案蛋白质营养治疗方案 透析患者透析患者传统的低蛋白饮食传统的低蛋白饮食(LPD):0.6 g/kg理想体重理想体重/天天 每天最小的蛋白质需要量每天最小的蛋白质需要量 其中其中50%以上必须为优质蛋白以上必须为优质蛋白 限制蛋白
21、质摄入外，补充支链氨基酸等必须需限制蛋白质摄入外，补充支链氨基酸等必须需氨基酸也有其重要价值氨基酸也有其重要价值 30-35 kcal/kg理想体重理想体重/天天低蛋白饮食配合酮酸低蛋白饮食配合酮酸/氨基酸氨基酸 S(V)LPD:0.3-0.4 g/kg理想体重理想体重/天或天或 0.6 g/kg理想体重理想体重/天天 CKDCKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征1.在降低氮摄入的同时，必须维持氮的平衡在降低氮摄入的同时，必须维持氮的平衡2.摄入的饮食包含足够的必需氨基酸摄入的饮食包含足够的必需氨基酸3.含足够的热量含足够的热量4.可口可口5.费用不高费用不
22、高 非透析患者非透析患者低蛋白饮食低蛋白饮食蛋白质营养治疗方案蛋白质营养治疗方案 透析患者透析患者分期分期12 34 5 ESRD(Stage 3=47,000/百万人口百万人口 蛋白蛋白(g/kgBw/d)酮酸酮酸(g/kgBw/d)0.8/0.60.12(1片开同片开同/5kg体重体重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-8990GFR限蛋白饮食限蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸酮酸透析前透析前CKD(非糖尿病非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12开放饮食开放饮食+酮酸酮酸 2019修订版修订版合并营养不良的合并营养不良的HD,CAPD低蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸
23、的益处酮酸的益处补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲亢降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲亢减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢增加脂酶活性，改善脂代谢减少蛋白尿排泄，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展进展慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识任何一个中度或重度任何一个中度或重度CKD患者应该从限制蛋白质患者应该从限制蛋白质 饮食合并酮酸饮食合并酮酸/氨基酸治疗中获益氨基酸治疗中获益饮食成分饮食成分 分分 配配 量量热量热量 理想体重理
24、想体重 35kcal/d 男子男子 10460 kj/d(2500 kcal/d)女子女子 8368 kj/d(2000 kcal/d)蛋白质蛋白质 0.6g 高生物效价蛋白高生物效价蛋白/(kg.d)脂肪脂肪 110 g/d(不饱和不饱和/饱和饱和 1，胆固醇，胆固醇 300 mg/d)碳水化合物碳水化合物 320 g/d(复合的复合的)指指 标标 营养不良标准营养不良标准血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度 40g/L血清转铁蛋白浓度血清转铁蛋白浓度 2g/LIGF-1浓度浓度 2g/L血清前白蛋白浓度血清前白蛋白浓度 50%)1.21.4(HBV50%)1.1CAPD1.21.31.21.3(H
25、BV50%)1.21.5(HBV50%)1.2热量摄热量摄入入kcal/(kg d)HD和和CAPD60岁岁:3560岁岁:303560岁岁:3035353535(PD)HBV.高生物价蛋白；高生物价蛋白；HD.血液透析；血液透析；CAPD.腹膜透析；腹膜透析；ESPEN2019年欧洲临床营养代谢学会；年欧洲临床营养代谢学会；EBPG2019年欧洲最近实践指南年欧洲最近实践指南 肠内营养肠内营养 不能进食而肠道仍保持功能的患者，应首选管饲肠内营养 肠外营养肠外营养血液透析患者：血液透析过程中从患者血液回路中输入葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等营养制剂腹膜透析患者经腹腔给予氨基酸：2L含1.1%氨基酸的
26、透析液在腹腔内保留56h，可净吸收1718g氨基酸 糖类（碳水化合物）糖类（碳水化合物）增加碳水化合物是保证热量供应的关键，增加碳水化合物是保证热量供应的关键，为改善糖和脂肪代谢，应鼓励患者摄入碳水为改善糖和脂肪代谢，应鼓励患者摄入碳水化合物复合物而不是单纯碳水化合物。糖尿化合物复合物而不是单纯碳水化合物。糖尿病患者应通过加强血糖监测和调整胰岛素的病患者应通过加强血糖监测和调整胰岛素的应用，维持血糖平衡。应用，维持血糖平衡。脂类脂类 脂类代谢异常是脂类代谢异常是CKD患者并发心血管疾患者并发心血管疾病的主要危险因素之一，调节饮食中的脂类病的主要危险因素之一，调节饮食中的脂类成分，降低高血脂症对
27、减少心血管疾病并发成分，降低高血脂症对减少心血管疾病并发症及延缓肾功能减退有益。症及延缓肾功能减退有益。肉碱肉碱 临床上常用左旋肉碱治疗临床上常用左旋肉碱治疗CKD患者的代谢患者的代谢障碍，如高三酰甘油血症、高胆固醇血症和障碍，如高三酰甘油血症、高胆固醇血症和EPO抵抗的贫血等，也用于治疗透析患者的多种并发抵抗的贫血等，也用于治疗透析患者的多种并发症。症。大量临床试验证实，左旋肉碱可改善脂质大量临床试验证实，左旋肉碱可改善脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗，改善钙磷、骨骼肌及骨代谢紊乱、胰岛素抵抗，改善钙磷、骨骼肌及骨骼代谢，纠正肾性贫血。氧化应激和炎症状态等，骼代谢，纠正肾性贫血。氧化应激和炎症状态等
28、，减少心血管并发症。减少心血管并发症。限磷饮食限磷饮食n（V）LPD+酮酸酮酸磷结合剂磷结合剂n含钙的磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙、酮酸含钙的磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙、酮酸n不含钙的磷结合剂不含钙的磷结合剂:碳酸镧碳酸镧改变生活方式药物治疗 他汀类：辛伐他汀 氯贝丁酯类及苯氧乙酸类 氯贝丁酯，非诺贝特 烟酸类：烟酸肌醇酯 抑制胆固醇吸收类：考来烯胺等 其他：亚油酸，酮酸 尿毒症患者每天产生的氢离子与正常人相似（1mmol/kg bw）,由于肾小球滤过率降低和肾小管酸化功能障碍引起代谢酸中毒.代谢性酸中毒分为轻度(CO2CP:22-15mmol),中度(CO2CP:8-14mmol),重度(CO2C
29、P:35g/l,还是还是38g/l，40g/l?是否是否血清白蛋白水平血清白蛋白水平35g/l就统统算作就统统算作“营养状营养状况良好况良好”？2.“早期营养不良早期营养不良”如何诊断？如何诊断？3.何谓蛋白质摄入量充足？透析病人蛋白质摄何谓蛋白质摄入量充足？透析病人蛋白质摄入量达到入量达到1.0-1.2g/kg/d才算充足吗？才算充足吗？4.所有所有CKD患者都应给予低蛋白饮食吗？何时患者都应给予低蛋白饮食吗？何时应当开始给予低蛋白饮食？所有应当开始给予低蛋白饮食？所有CKD患者都患者都按照一个标准给予低蛋白饮食吗？按照一个标准给予低蛋白饮食吗？5.植物蛋白就是植物蛋白就是“劣质蛋白劣质蛋白
30、”吗？给予低蛋白吗？给予低蛋白饮食就不能吃豆类食品吗？饮食就不能吃豆类食品吗？6.每天摄入蛋白质越少越好吗？摄入蛋白质太每天摄入蛋白质越少越好吗？摄入蛋白质太少有害于肾功能吗？少有害于肾功能吗？7.应用低蛋白饮食就必然发生营养不良吗？应用低蛋白饮食就必然发生营养不良吗？8.病因不同（如糖尿病与非糖尿病）的病因不同（如糖尿病与非糖尿病）的CKD患患者，低蛋白饮食加者，低蛋白饮食加EAA-a-KA时，时，EAA-a-KA的配方应当完全一样吗？的配方应当完全一样吗？9.应用低蛋白饮食能够延缓应用低蛋白饮食能够延缓CKD进展吗？为什进展吗？为什么有的研究未发现此种作用？么有的研究未发现此种作用？营养不
31、良治疗的难度取决于营养不良治疗的难度取决于其机制的复杂性其机制的复杂性分类分类蛋白质能量摄入不足蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增强蛋白质分解代谢增强尿毒症本身尿毒症本身尿毒症毒素蓄积尿毒症毒素蓄积系统性炎症系统性炎症内分泌激素紊乱内分泌激素紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒病生理因素病生理因素社会心理因素社会心理因素各种药物副作用各种药物副作用蛋白尿蛋白尿尿毒症毒素蓄积尿毒症毒素蓄积系统性炎症系统性炎症内分泌激素水平紊乱内分泌激素水平紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒透析相关因素透析相关因素透析不充分透析不充分腹透液影响胃肠蠕动腹透液影响胃肠蠕动腹透液葡萄糖吸收腹透液葡萄糖吸收透析丢失蛋白质和氨透析丢失蛋白质和氨基酸基酸透析不充分透析不充分血透液内毒素和透析膜的生血透液内毒素和透析膜的生物不相容性物不相容性醋酸盐透析液醋酸盐透析液合并症合并症糖尿病、心血管病、胃肠道疾病、各部位感染、手术和创伤糖尿病、心血管病、胃肠道疾病、各部位感染、手术和创伤
