1、慢性乙型肝炎防治指慢性乙型肝炎防治指南南20192019更新版要点更新版要点抗乙肝病毒治疗药物的研究进展抗乙肝病毒治疗药物的研究进展1992IFN 被批准CHB 治疗12019拉米夫定拉米夫定2019201920192019PegIFN阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定替诺福韦替诺福韦20192019国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新2019201920192019201920192019中国指南中国指南AASLD9Keeffe治疗流程10APASL11Keeffe治疗流程8Keeffe治疗流程5AASLD6EASL4APASL3AASLD220
2、00APASL1NIH132009EASL122010中国指南中国指南AASLD1320192019版慢性乙型肝炎防治指南版慢性乙型肝炎防治指南 病原学病原学 流行病学流行病学 HBVHBV感染自然史感染自然史 HBVHBV感染的预防感染的预防 HBVHBV感染的诊断感染的诊断 慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗In 19929.75%9.67%(5 yr)In 20197.18%0.96%(5 yr)Changes of HBsAg Prevalence in ChinaLiang XF,et al.Vaccine 2009;27:65507Geographic Distribution
3、of Chronic HBV InfectionHBsAg Prevalence8%-High 2-7%-Intermediate 2%-LowCDC HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症慢性慢性HBV感染的自然史分为感染的自然史分为4期期 免疫耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活动或低复制非活动或低复制 再活动再活动HBsAg Lok ASF.N Engl J Med 2019;346(22):1682Yim HJ,Lok AS.Hepatolo
4、gy,2019,43:S173-S181乙肝预防措施包括：乙肝预防措施包括：乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎疫苗预防 传播途径预防传播途径预防 意外暴露意外暴露HBV后预防后预防 对患者和携带者的管理对患者和携带者的管理中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志,2019,13:881-891传染源传染源易感宿主易感宿主传播途径传播途径在接种疫苗的推荐剂量上，因不同人群而有所区别婴儿应在出生24小时内（最好在出生后12小时）接受10微克剂量的乙肝疫苗注射提倡HBIG联合乙肝疫苗阻断母婴传播对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种成年人接种乙肝疫苗，剂量上应选择20微克对于免疫功能低下者或者对乙肝疫苗无应答者（不产
5、生抗体）应增加疫苗的接种剂量和针次，推荐剂量为60微克/针20192019年指南：依然高度重视乙肝疫苗的预防作用，年指南：依然高度重视乙肝疫苗的预防作用，但推荐剂量有所变动但推荐剂量有所变动Diagnostic Classification of Chronic HBV infection CarriersCHBHBeAg-CHBHBV-cirrhosisHBV-HCCOccult CHBChronic HBV carrier(HBV DNA+)In active HBsAg carriers(HBV DNA-)Compen.Decompen.HBeAg+CHB乙肝的抗病毒治疗乙肝的抗病毒治疗
6、总体目标未变，未变，仍然强调抗病毒治疗慢性乙型肝炎治疗的总体目标：慢性乙型肝炎治疗的总体目标：最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBVHBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发症及其并发症改善生活质量和延长存活时间改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎治疗主要包括慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒抗病毒,免疫调节免疫调节,抗炎和抗氧化抗炎和抗氧化,抗纤维化和对症治疗抗纤维化和对症治疗其中抗病毒治疗是关键，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗
7、病毒治疗进行规范的抗病毒治疗nHBeAg+,HBV DNA105 拷贝拷贝/mL （104 IU/mL）HBeAg-,HBV DNA 104 拷贝拷贝/mL（103 IU/mL）nALT 2ULN；如用干扰素治疗，如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，TB2ULN；n如如ALT 4040岁者，也应考岁者，也应考虑抗病毒治疗虑抗病毒治疗 (IIIIII)。n对对ALTALT持续正常持续正常但年龄较大者（但年龄较大者（4040岁），应岁），应密切随访，最好进行肝活检；如密切随访，最好进行肝活检；如Knodell Knodell HAI 4HAI 4，或，或G2G2，或，或S2S2，应积极给予抗，应
8、积极给予抗病毒治疗（病毒治疗（IIII）。）。n动态观察发现有动态观察发现有疾病进展疾病进展的证据（如脾脏增的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（抗病毒治疗（IIIIII）。）。HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证相关肝硬化的抗病毒治疗适应证n代偿性肝硬化代偿性肝硬化nHBeAg+:HBV DNA 104拷贝拷贝/mL（2000 IU/mL），nHBeAg-:HBV DNA 103拷贝拷贝/mL（200 IU/mL）n对于HBVDNA+但未达上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其他原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒
9、治疗。n因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的NA治疗，停药标准尚不明确。n失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化n只要能检出只要能检出HBV DNAn不论不论ALT或或AST是否升高是否升高n建议在知情同意的基础上，及时应用建议在知情同意的基础上，及时应用NA治疗治疗n最好选用耐药发生率低的NA治疗，不能随意停药n一旦耐药，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的NAn普通干扰素普通干扰素nIFN IFN a2a2anIFN IFN a2a2bnIFN IFN a1a1bnPEG-IFN nPEG-IFN a2anPEG-IFN a2bn核苷核苷(酸酸)类似物类似物n拉米夫定拉米夫定n阿德福韦酯阿德福
10、韦酯n恩替卡韦恩替卡韦n替比夫定替比夫定抗病毒治疗药物及用法用量抗病毒治疗药物及用法用量抗乙肝病毒治疗研究数据抗乙肝病毒治疗研究数据20192019年指南：强调基因型是预测干扰素疗效的因素年指南：强调基因型是预测干扰素疗效的因素HBsAg定量对干扰素疗效的预测作用定量对干扰素疗效的预测作用“有研究表明，定量检测有研究表明，定量检测HBsAgHBsAg水平或水平或HBeAgHBeAg水平对治疗应答有水平对治疗应答有较好预测作用较好预测作用”2019 年指南：年指南：HBsAg水平等对治疗应答有较好预测作用水平等对治疗应答有较好预测作用2019年指南的“一过性骨髓抑制”，2019年更新版改为“一过
11、性外周血细胞减少”，因为外周血细胞减少不等同于骨髓抑制 2019年更新版对粒细胞减少的处理意见也不同“中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对计数 0.75109/L和（或）血小板和（或）血小板 50109/L，应降低应降低IFN-剂量；剂量；12周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数如中性粒细胞绝对计数 0.5109/L和（或）血小板和（或）血小板 30109/L，则，则应停药应停药”2019 年指南：干扰素治疗的减低剂量及停药的标准显然年指南：干扰素治疗的减低剂量及停药的标准显然比比2019年指南要低，说明干扰素治疗的经验更为成熟年指南要低，说
12、明干扰素治疗的经验更为成熟乙肝的抗病毒治疗核苷（酸）类似物乙肝的抗病毒治疗核苷（酸）类似物治疗前相关指标基线检测ALT、AST、胆红素、白蛋白、HBV DNA和HBeAg、抗-Hbe、血常规、血清肌酐和肌酸激酶等疗过程中相关指标定期监测生化学指标，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；病毒学标志，一般治疗开始后1-3个月检测1次，以后每3-6个月检测1次预测疗效和优化治疗除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。介绍了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念20192019年指南：重点讲了核苷（酸）类似物治疗相关问题年指南：重点讲了核苷（酸）类
13、似物治疗相关问题强调患者依从性和少见不良反应处理强调患者依从性和少见不良反应处理 密切关注患者治疗依从性问题密切关注患者治疗依从性问题 包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性 少见、罕见不良反应的预防和处理少见、罕见不良反应的预防和处理 如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注 建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险 对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察 一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药
14、物，并给予积极的相应治疗干预核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗严格掌握治疗适应证谨慎选择NA：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。关于联合治疗：对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的NA联合治疗。治疗中密切监测，一旦发现耐药尽早给予救援治疗尽量避免单药序贯治疗 普通干扰素a 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物 聚乙二醇化干扰
15、素a-2a 180m mg，每周1次，皮下注射，疗程1年。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整 聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素a-2b 1.0b 1.01.51.5 m mg/kgg/kg，每周，每周1 1次，皮下次，皮下注射，疗程注射，疗程1 1年。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受年。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整性等因素进行调整对对HBeAgHBeAg阳性阳性CHBCHB患者，患者，20192019年指南增加了年指南增加了聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素a-2b b的用法及用量的用法及用量n在达到在达到HBV DNA低于检测下限、低于检测下限、A
16、LT复常、复常、HBeAg 血清学转换后血清学转换后n再再巩固至少巩固至少1年（年（经过至少两次复查，每次经过至少两次复查，每次间隔间隔6个月）仍保持不变个月）仍保持不变n且且总疗程至少已达总疗程至少已达2年者年者，可考虑停药，可考虑停药n但延长疗程可减少复发但延长疗程可减少复发n在达到在达到HBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALT正常后，正常后，n至少在至少在巩固巩固1年半（年半（经过至少经过至少3次复查，每次间隔次复查，每次间隔6个月个月)仍保持不变仍保持不变n且且总疗程至少已达到总疗程至少已达到2年半者，年半者，可考虑停药。可考虑停药。n由于停药后复发率较高，可以延长疗程。由于停
17、药后复发率较高，可以延长疗程。nNAIFNs,IFNs NAn应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 nHBV/HCV 合并感染患者的治疗合并感染患者的治疗nHBV和和HIV合并感染患者的治疗合并感染患者的治疗 n乙型肝炎导致的肝衰竭乙型肝炎导致的肝衰竭 n乙型肝炎导致的乙型肝炎导致的HCC n肝移植患者肝移植患者 n妊娠相关情况处理妊娠相关情况处理 n儿童患者儿童患者 各指南抗病毒治疗适应症对照各指南抗病毒治疗适应症对照*ALT ALT 的正常上限值设为男性的正常上限值设为男性30IU/L30IU/L，女性，女性19IU/L19IU/L初治患者初治患者的治疗药物推荐的治疗药物推荐NA,核苷类似物肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程对照肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程对照肝硬化患者抗病毒药物推荐肝硬化患者抗病毒药物推荐
