1、乳腺癌的放射治疗进展NSABP-B06 试验试验20年随访结果年随访结果1976.8.81984.1.27 1851例例 期期(T4cm)1.改进根治术改进根治术Vs保乳术保乳术+放疗放疗2.早期早期浸润性浸润性癌保乳术后放疗的研究癌保乳术后放疗的研究NO.NO.中位随防期中位随防期（年）（年）中位年中位年龄龄肿瘤大小肿瘤大小cmcm切缘切缘LN(+)LN(+)%局部复发率局部复发率%RT(-)RT(-)RT(+)RT(+)NSABP B-06NSABP B-061137113720.720.7535344（-）373739.239.214.314.3UPPsala-UPPsala-Orebr
2、oOrebro3813818.88.86060220 024248.58.5St.St.GeorgesGeorges4184186.16.1 556%6%（+）383835351313OntarioOntario8378377.67.65656440 033.533.510.610.6ScotishScotish5855855.35.3575744232324.524.55.85.8TokyoTokyo1131134.64.6515155（-）40409.49.47.17.1St.St.PetersburgPetersburg3603609.99.928-7028-702.52.5202014
3、.214.25.85.81515个临床随机研究共计个临床随机研究共计94229422例例早期早期浸润性浸润性癌保乳术后放疗的研究癌保乳术后放疗的研究原位癌保乳术后放疗的研究原位癌保乳术后放疗的研究原位癌保乳术后放疗的研究原位癌保乳术后放疗的研究Cuzick J,et al.Lancet Oncol,12:21-29,2021UKCCCRradiotherapyNo radiotherapy1230例例 随访中位值随访中位值10.1年年013.1年年 SWOG 8897,SWOG 8814,ECOG 5188,ECOG 3189Smitt Mc et al.Stanford Univ.BCRT
4、82(S1):157 abst.2003 1972年年1996年年 中位随访期年中位随访期年 535例例 期期 Ruo-Redda,et al.Cancer Treat Rev,2003,28:5-10 同侧乳房淋巴引流区照射同侧乳房淋巴引流区照射454550Gy50Gy，2Gy/2Gy/次，次，瘤床加量瘤床加量101016Gy16Gy。保乳术后放射治疗的标准模式保乳术后放射治疗的标准模式1.1.保乳术后内分泌治疗保乳术后内分泌治疗是否可以代替放射治疗是否可以代替放射治疗?1994.7-1999.21994.7-1999.2：年龄：年龄7070岁岁，I I期，期，ER+ER+，636636例例
5、 中位随访期：中位随访期：10.510.5年年 保乳术后内分泌治疗是否保乳术后内分泌治疗是否可以代替放射治疗可以代替放射治疗?Hughes Ks et al.JCO 28(15S):507，2021保乳术后内分泌治疗是否保乳术后内分泌治疗是否可以代替放射治疗可以代替放射治疗?2.2.瘤床剂量追加是否有必要瘤床剂量追加是否有必要?瘤床加量与各年龄段局部复发率瘤床加量与各年龄段局部复发率 EORTC-22881瘤床剂量追加是否有必要瘤床剂量追加是否有必要?Chin J Radiat Oncol,2005,14:23-26照射范围：照射范围：全乳腺全乳腺 1个象限个象限疗疗 程：程：6-7周周 1周
6、左右周左右优优 点：降低放射治疗的费用；点：降低放射治疗的费用；解决放化疗的衔接问题；解决放化疗的衔接问题；方便病人；方便病人；减少对肺、心脏、大血管的照射剂量。减少对肺、心脏、大血管的照射剂量。缺缺 点：有可能导致正常组织晚期损伤加重。点：有可能导致正常组织晚期损伤加重。保乳术后放射治疗的趋势保乳术后放射治疗的趋势80%以上的保乳治疗后的复发位于瘤床区。以上的保乳治疗后的复发位于瘤床区。瘤床以外部位的复发率仅占瘤床以外部位的复发率仅占1%6%。局部不存在多中心性病灶、切缘阴性、腋淋巴结局部不存在多中心性病灶、切缘阴性、腋淋巴结阴性的病人或许不需要全乳照射。阴性的病人或许不需要全乳照射。多导管
7、组织间照射技术多导管组织间照射技术多导管组织间照射技术多导管组织间照射技术多导管组织间照射技术多导管组织间照射技术平均随访期：平均随访期：WBRT 13.7年，年，APBI 9.4年。年。Antonucci JV et al.IJROBP 2007;69(suppl):S141多导管组织间照射技术多导管组织间照射技术腔内放射治疗技术腔内放射治疗技术腔内放射治疗技术腔内放射治疗技术术中放射治疗技术术中放射治疗技术术中放射治疗技术术中放射治疗技术术中放射治疗技术术中放射治疗技术 病例病例94例，年龄例，年龄72岁岁66-80，T=10mm 3-19，ER+，LN(-)，切缘，切缘(-)，2mm。均
8、接受内分泌治疗。均接受内分泌治疗。中位随访期：中位随访期：20月月2-37 术中电子线照射术中电子线照射 6-10Mev，剂量，剂量21Gy/次次90%等剂量线等剂量线 2例复发：例复发：1例在瘤床处皮肤复发例在瘤床处皮肤复发18月月 1例在其他象限乳腺内复发例在其他象限乳腺内复发6月月 美容效果美容效果6月：均为良好或佳月：均为良好或佳 无无3度急性反响度急性反响Partial breast intraoperative radiotherapy for early stage breast cancer in eldering:Results of the Montprlliser pha
9、se II trail三维适形放射治疗技术三维适形放射治疗技术3 yr Results of RTOG-0319 APBI3D-CRT加速分割放疗加速分割放疗三维适形放射治疗技术三维适形放射治疗技术中位随访期中位随访期:3.5年年1.6-4.2。保乳术后的保乳术后的IMRT技术技术乳房切线野设野图示乳房切线野设野图示乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高。乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高。保乳术后保乳术后IMRT剂量示意图剂量示意图Pignol JP,et al.JCO 2021;26(13):208503-05年年:331例病人。其中例病人。其中IMRT170例，常规放疗例，常规放
10、疗161例。例。保乳术后保乳术后IMRT的副反响的副反响保乳手术保乳手术+IMRT后乳房外形的变化后乳房外形的变化97-00年年:306例保乳术后病人。随机分组：例保乳术后病人。随机分组：RT 156例，例，IMRT 150例。例。全乳全乳50Gy/25次次/5周，周，+电子线瘤床加量电子线瘤床加量11.1Gy/5次。次。结果：结果：240例例79%患者患者5年的照片可供分析。年的照片可供分析。Radiot.Oncol.2007;82(3):254保乳术后保乳术后IMRT与切线野照射的与切线野照射的OARs剂量学比较剂量学比较 乳腺内剂量分布更均匀。乳腺内剂量分布更均匀。肺、心脏及大血管剂量更
11、少。肺、心脏及大血管剂量更少。乳腺及正常组织的后期放疗反响更轻。乳腺及正常组织的后期放疗反响更轻。全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程。疗程。调强放疗的缺点调强放疗的缺点 占用较多的人力和时间。占用较多的人力和时间。每次照射时间延长可能降低生物效应。每次照射时间延长可能降低生物效应。低剂量照射体积增大，增加了发生第二原发肿瘤的低剂量照射体积增大，增加了发生第二原发肿瘤的 危险性。危险性。91.5%72.9%18.7%(se0.6)91.5%90.4%70.4%19.9%(se0.7)10080604020203636组随机试验共组随机试验共29,17
12、529,175例患者例患者结论：结论：使局部和区域淋巴结复发率降低使局部和区域淋巴结复发率降低2/32/364.9%52.9%61.7%3.3%(se0.7)48.0%4.9(se0.9)Actuarial estimate and SE-allocated RADIO-allocated CONTROL10080604020%36组随机试验共组随机试验共29,175例患者例患者结论：结论：未明显提高生存率未明显提高生存率乳腺癌术后放疗提高生存率的前提乳腺癌术后放疗提高生存率的前提腋窝淋巴结有转移行根治术和化疗腋窝淋巴结有转移行根治术和化疗TAM的的5758例病人，例病人，52 2.1-5 5
13、2 2.1-5 5局部局部%3.6 7.7 6.17.2 11.8 14.19.4 12.3 19.4区域区域%2.2 3.6 2.67.2 6.2 8.68.6 11.6 4.8远地远地19.5 29.3 38.0 30.7 49.2 49.750.0 49.2 49.7局部局部区域失败率：区域失败率：LN+4 14.4%24.2%T5cm 6.1%19.4%改进根治术后改进根治术后T1-2,LN+1-3者者PMRT的应用有争议的应用有争议 支持做支持做PMRT的三个随机试验受到质疑：的三个随机试验受到质疑：1腋窝淋巴结总数少腋窝淋巴结总数少7、8、11。2LN+1-3组不做放疗者复发率明显
14、高于其它中心的报组不做放疗者复发率明显高于其它中心的报 告告DBCG 82b&82c 27%。3美国美国SEER 1988-1995年间年间2648例例T1-2 N+1-3乳癌乳癌 PMRT疗效分析。中位随访期疗效分析。中位随访期8.1年。年。PMRT(+)PMRT(-)P5年年OS78%78%P=0.910年年OS59%57%5年年CSS83%84%P=0.910年年CSS73%71%乳癌改进根治术后局部乳癌改进根治术后局部区域复发预后指数区域复发预后指数19992001：1010例，中位随访期例，中位随访期48月。月。5年局部年局部区域复发率区域复发率7.2%;多因素回归分析：多因素回归分
15、析：ER,LVI，年龄和腋淋巴结转移，年龄和腋淋巴结转移为为4个影响个影响 LRR的主要因素的主要因素;计分：计分：LN+1-3计计1分；分；LN+4-9计计2分；分；LN+9计计3分分;其它指标各计其它指标各计1分。分。CHEN G SH,et al.IJROBP 2006;64(5):1401-09乳癌改进根治术后局部乳癌改进根治术后局部区域复发预后指数区域复发预后指数例数例数5年年LRC%5年年DMFS%5年年OS%低危组：低危组：0-1PMRT-522 9892 95PMRT+25 10084 84中危组：中危组：2-3PMRT-202 8581 82PMRT+126 99 86 87
16、 P=0.0003高危组：高危组：4-6PMRT-26 3633 21PMRT+109 8556 60P=0.0001 P=0.001 P=0.0002乳癌改进根治术后局部乳癌改进根治术后局部区域复发预后指数区域复发预后指数CHEN G SH,et al.IJROBP 2006;64(5):1401-09绝大多数绝大多数LN+4者为高危组；者为高危组；LN+1-3者，如无其它预后不良因素者，可不做者，如无其它预后不良因素者，可不做PMRT；LN+1-3者如年轻，者如年轻，ER-，LVI+时也属高危病人需作时也属高危病人需作PMRT。Zhang Y et al.Int J Radiat Onco
17、l Biol Phys.2006;64(2):505-511乳腺癌术后放疗提高生存率的前提乳腺癌术后放疗提高生存率的前提Romestaing P,et al.Radiother Oncol,2000.56:S85乳腺癌术后放疗提高生存率的前提乳腺癌术后放疗提高生存率的前提u腋窝腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫临床阴性放疗可取代清扫uSLN阴性不需要腋窝清扫或照射阴性不需要腋窝清扫或照射uSLN1-2阳性不做腋窝清扫或照射阳性不做腋窝清扫或照射临床腋窝临床腋窝LN阴性阴性:ALND和和RT的比较的比较NSP=0.9P=0.7NSABP B-04照射范围照射范围(RT):胸壁胸壁+内乳内乳+锁骨上锁
18、骨上+腋窝腋窝u腋窝腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫临床阴性放疗可取代清扫uSLN阴性不需要腋窝清扫或照射阴性不需要腋窝清扫或照射uSLN1-2阳性不做腋窝清扫或照射阳性不做腋窝清扫或照射SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究和腋窝淋巴结清扫随机对照研究NSABP B-321999-2004年。年。5611例浸润性乳腺癌，保乳治疗例浸润性乳腺癌，保乳治疗87%。临床腋窝淋巴结阴性。临床腋窝淋巴结阴性。5611例临床腋淋巴结阴性例临床腋淋巴结阴性2807例例SNR+腋清扫腋清扫2804例前哨活检例前哨活检(SNR)1978例前哨例前哨LN阴性阴性829例前哨例前哨LN阳性或不明阳性或不明2021例前哨
19、例前哨LN阴性阴性793例前哨例前哨LN阳性或不明阳性或不明腋窝清扫腋窝清扫SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究和腋窝淋巴结清扫随机对照研究NSABP B-32Krag DN,et al.Lancet Oncol,11:927-33,2021分组情况分组情况SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究和腋窝淋巴结清扫随机对照研究NSABP B-32Krag DN,et al.Lancet Oncol,11:927-33,2021治疗结果治疗结果SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究和腋窝淋巴结清扫随机对照研究NSABP B-32Krag DN,et al.Lancet Oncol,11:927-33,2021
20、治疗结果治疗结果OSDFSu腋窝腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫临床阴性放疗可取代清扫uSLN阴性不需要腋窝清扫或照射阴性不需要腋窝清扫或照射uSLN1-2阳性不做腋窝清扫或照射阳性不做腋窝清扫或照射SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？入组情况：入组情况：National Cancer Data Base(NCDB)1998-2005,年龄年龄18岁以上乳腺癌。岁以上乳腺癌。临床淋巴结阴性临床淋巴结阴性+SLNB,n=403167。本研究包括本研究包括SLN+n=97314,占占24.1%。单纯单纯SLNB 20217例例(20.8%)。SLNB+ALND 77097例
21、例(79.2%)。Bilimoria KY,et al.JCO,27:2946-53,2021SNB,T1-3,n=403167淋巴结阴性淋巴结阴性,n=305853淋巴结阳性淋巴结阳性,n=97314明显转移明显转移,n=87056微小转移微小转移,n=87056SNB n=16543SNB+ALND n=70513SNB n=3674SNB+ALND n=6585SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？结果：结果：Bilimoria KY,et al.JCO,27:2946-53,2021*包括包括1998
22、-2000年治疗、年治疗、2004-2006年随访的病例年随访的病例*包括包括2004-2005年治疗的病例年治疗的病例,根据淋巴结检测数目定义根据淋巴结检测数目定义SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？结果：结果：Bilimoria KY,et al.JCO,27:2946-53,2021 SLN微小转移微小转移 腋窝淋巴结清扫未改善：腋窝淋巴结清扫未改善：腋窝复发率腋窝复发率总生存率总生存率National Cancer Data Base(NCDB)SLN明显转移明显转移 腋窝淋巴结清扫倾向改善但无统计学差异腋窝淋巴结清扫倾向改善但无统计学差异：腋窝复发率腋窝复发
23、率总生存率总生存率SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？Bilimoria KY,et al.JCO,27:2946-53,2021大部病人接受辅助化疗；大部病人接受辅助化疗；大局部病人接受全乳照射大局部病人接受全乳照射,包括局部腋淋巴结；包括局部腋淋巴结；50%的的SLN阳性病人中，半数病人不需要腋淋巴结清扫；阳性病人中，半数病人不需要腋淋巴结清扫；NSABP-B04证实全乳切除和根治术疗效相同；证实全乳切除和根治术疗效相同；ALND和手术并发症有关。和手术并发症有关。SLN阳性不需要腋窝淋巴结清扫的理由：阳性不需要腋窝淋巴结清扫的理由：50%病人伴有其他部位淋巴结阳
24、性；病人伴有其他部位淋巴结阳性；提供总淋巴结受侵个数；提供总淋巴结受侵个数；指导辅助性化疗和放疗。指导辅助性化疗和放疗。SLN阳性需要腋窝淋巴结清扫的理由：阳性需要腋窝淋巴结清扫的理由：SLN+1-2观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究Z0011入组情况入组情况原发肿瘤大小原发肿瘤大小5 cm。临床腋窝淋巴结阴性，但临床腋窝淋巴结阴性，但SLN1-2阳性阳性。保乳手术保乳手术+切线野放疗；化疗取决于医生。切线野放疗；化疗取决于医生。随机分组随机分组SNB+ALNDSNBGiuliano AE,et al.JAMA,305:569-75,2021SLN1-2观察和腋窝
25、淋巴结清扫随机对照研究观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究Z0011结果结果Giuliano AE,et al.JAMA,305:569-75,2021乳腺癌术后放疗提高生存率的前提乳腺癌术后放疗提高生存率的前提 胸壁胸壁 49.8%手术疤痕手术疤痕 7.4%锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 22.2%腋窝腋窝 11.9%内乳区内乳区 0.7%锁骨下区锁骨下区 0.2%多发部位多发部位 7.9%乳癌术后化疗后局部乳癌术后化疗后局部区域失败的部位区域失败的部位V.Veronesi et al.Journal of Oncology 2021;19(9):1553乳腺癌手术后化疗后放疗降低局部乳腺癌手术后化疗
26、后放疗降低局部 区域复发率疗效区域复发率疗效Woodward WA et al.MD Anderson Cancer Center 2004国家国家全组全组内脏转移内脏转移骨转移骨转移62-07年，年，16个文献回忆性分析结果报告病例数个文献回忆性分析结果报告病例数 111-16023/个。个。局部治疗：局部治疗：S-5个，个，SRT-8个，个，RT-1个。个。结果：结果：加用局部治疗使加用局部治疗使MST从从12.6-28.3月提高至月提高至25-42月；月；6个报个报告告3年年OS从从17-79%提高至提高至28-95%。Bevan H.Ly et al.Breast Cancer Res
27、 Treat 2021;119:537早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较入组条件：入组条件：98-08年，年，768例浸润性三阴乳腺癌例浸润性三阴乳腺癌T1-3N0-2M0。保乳术或根治术。保乳术或根治术。早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较早期三阴乳腺癌保乳治疗和根治术比较未配对未配对配对配对与与BCT相比，相比，MRM 是唯一一个与是唯一一个与LRR风险增高有关的独立预后因子风险增高有关的独立预后因子(危害比危害比2.53；95%CI，1.12-5.75；P=0.0264)。早期三阴乳腺癌治疗带来的提示：早期三阴乳腺癌治疗带来的提示：Abdulkarim BS,et al.JCO,29:2852-2858,2021保乳手术保乳手术+放疗放疗=乳腺根治术的观点：乳腺根治术的观点：不适于所有病人不适于所有病人(不适用于三阴乳腺癌病人不适用于三阴乳腺癌病人)；侵袭性乳腺癌侵袭性乳腺癌(如三阴乳腺癌如三阴乳腺癌)倾向于更强治疗如乳倾向于更强治疗如乳腺癌根治术的观点可能是错误的；腺癌根治术的观点可能是错误的；早期腋窝淋巴结阴性的病人不做放疗：过于简单。早期腋窝淋巴结阴性的病人不做放疗：过于简单。
