1、内科心肌梗死及心包炎二、诊断和鉴别诊断二、诊断和鉴别诊断不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛:心绞痛频心绞痛频/重重/长长/初初+心损标志物正常心损标志物正常非非STST段抬高急性心梗段抬高急性心梗:持续心绞痛持续心绞痛+心损标志物心损标志物(99%)99%)不稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛和非非致死致死性心梗性心梗的危险分层的危险分层低危低危中危中危高危高危病史病史有心梗有心梗/冠脉搭挢冠脉搭挢/脑血脑血管病管病/服阿司匹林史服阿司匹林史48小时内小时内心绞痛恶化心绞痛恶化心绞痛心绞痛初发型初发型/2020分钟分钟2020分钟静息痛已缓分钟静息痛已缓解解2020分钟静息胸痛分钟静息胸痛临床表现临床表现
2、7070岁岁心肌缺血致心衰心肌缺血致心衰/新心杂音新心杂音/低血压低血压/心律失常心律失常/7575岁岁心电图心电图无改变无改变Q波波/T波倒置波倒置0.2mV0.2mV静息心绞痛伴静息心绞痛伴S-TS-T改变改变(0.05mV)/0.05mV)/新心律失常新心律失常心损标物心损标物正常正常轻度增高轻度增高明显增明显增(cTnT 0.1g/L)鉴别诊断鉴别诊断:稳定型心绞痛稳定型心绞痛三三.治疗治疗（一）一般处理（一）一般处理休息休息,镇静镇静,吸氧吸氧,监测血氧及心损标记物。疼痛剧烈可监测血氧及心损标记物。疼痛剧烈可用吗啡用吗啡.处理引起心肌耗氧处理引起心肌耗氧的疾病的疾病.(二二)药物治疗
3、药物治疗抗心肌缺血药抗心肌缺血药首先首先:硝酸甘油硝酸甘油片片:0.5mg:0.5mg舌下含化舌下含化,5,5分钟一次分钟一次,用三次用三次.其次其次:硝酸甘油硝酸甘油针针:10ug/min,iv200ug/min.:10ug/min,iv200ug/min.痛缓解痛缓解12h12h改口服改口服.-受体拮抗剂受体拮抗剂:美托洛尔美托洛尔,吡索洛尔吡索洛尔.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂:硫氮唑酮硫氮唑酮(地尔硫唑地尔硫唑)，变异型首选。，变异型首选。抗血小板治疗抗血小板治疗:“阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷”双抗治疗双抗治疗.普拉格雷普拉格雷/替格瑞洛替格瑞洛血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/ab/a
4、受体拮抗剂受体拮抗剂.替洛非班替洛非班/拉米非班拉米非班抗凝治疗抗凝治疗:依诺肝素依诺肝素(a a/a a),),黄达肝癸黄达肝癸(a a),),比伐卢定比伐卢定(a a)。调脂他汀类治疗调脂他汀类治疗:阿托伐他汀阿托伐他汀/辛伐他汀等辛伐他汀等ACEI/ARBACEI/ARB类类(三三)冠脉血运重建术冠脉血运重建术低危者药物治疗观察，中高危者急诊或早期冠脉造影及低危者药物治疗观察，中高危者急诊或早期冠脉造影及冠脉血运重建术冠脉血运重建术(PCI(PCI或外科手术或外科手术).).(四四)预后和二级预防预后和二级预防发病发病2 2月，风险最高。出院后长期药物治疗月，风险最高。出院后长期药物治疗
5、,继续双抗血继续双抗血小板小板1212月及月及-受体拮抗剂受体拮抗剂/他汀类他汀类/ACEI/ARB,/ACEI/ARB,严控危险严控危险因素因素,适度运动适度运动.二级预防：二级预防：ABCDEABCDE方案。方案。二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A A A Aspirin spirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）AntiAntianginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B B B Betaloe etaloe
6、预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压 C Cholesterol C Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 C Cigarette igarette 戒烟戒烟 D D D Diet iet 控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E Education E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）E Exercise xercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼泸州医学院附属
7、医院心内科泸州医学院附属医院心内科 莫余波莫余波 急性急性ST抬高心肌梗死抬高心肌梗死 (ST-setment elevation myocardial infarction STEMI)是由于某支是由于某支冠脉冠脉突然突然闭塞闭塞,血流中断血流中断,局部发生不可局部发生不可逆逆性性心肌坏死心肌坏死,表现为表现为持久持久的的胸痛胸痛,心肌心肌坏死标记物增坏死标记物增高高及梗及梗死死心电图心电图,常并发心律失常、心衰、休克常并发心律失常、心衰、休克,甚至甚至猝死。猝死。P242 一、病因和病一、病因和病机机 基本病因基本病因:动脉粥样硬化动脉粥样硬化.基本病理基本病理:不稳定斑块破裂出血不稳定斑
8、块破裂出血,血栓形成血栓形成,管腔闭塞管腔闭塞.诱因诱因清晨清晨;饱饱/脂餐后脂餐后;劳累劳累/激动激动;出血出血/休克休克/心律失常等心律失常等.发病发病机制机制 诱因作用诱因作用 斑块破裂出血斑块破裂出血病变冠脉闭塞、血供中断病变冠脉闭塞、血供中断心肌心肌缺血缺血20min20min后后开始坏死开始坏死(电镜电镜核素边缘模糊核素边缘模糊,糖原消失糖原消失,线线立体肿胀立体肿胀)1h1h后后心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死(光镜下光镜下C C玻璃及颗粒玻璃及颗粒样变样变,核溶解核溶解,胞浆肿胀胞浆肿胀),),间质充血水肿伴炎间质充血水肿伴炎C C浸润浸润坏坏死死C C溶解形成肌溶灶溶解形成肌溶灶
9、1 1周后周后坏死坏死C C吸收吸收,肉芽肉芽T T生长生长2 2周周后后胶原胶原F F形成形成,并逐渐并逐渐F F化化6 6周后周后瘢痕瘢痕愈合愈合(陈旧性或愈陈旧性或愈合性心梗合性心梗)。交感交感N N冠脉灌注冠脉灌注血粘稠度血粘稠度左室负荷左室负荷二、病理二、病理冠脉病变冠脉病变与心肌梗死与心肌梗死部位部位:左冠脉左冠脉前降支前降支闭塞闭塞:左室左室前壁前壁,前间隔梗死前间隔梗死,心尖部心尖部.右冠脉右冠脉闭塞闭塞:右室梗死右室梗死和后间隔和后间隔,窦房结和房室结窦房结和房室结.左冠脉左冠脉回旋支回旋支闭塞闭塞:左室高侧左室高侧、左房梗死。左房梗死。左冠主干左冠主干闭塞闭塞:左室梗死左室
10、梗死.右右冠冠左主干左主干前前降降支支回旋支回旋支冠脉冠脉全全闭塞闭塞心肌损伤心肌损伤全层全层STST抬高抬高心肌标记物心肌标记物持续胸痛持续胸痛STST抬高心梗抬高心梗(进展进展)冠脉病变冠脉病变与与心肌心肌损伤的发展损伤的发展Q Q波波性性心心梗梗三、三、病理生理病理生理心功能障碍心功能障碍:EFEF,LVDP.LVDP.心肌重塑心肌重塑:心心壁壁变薄变薄、心腔扩大、心腔扩大 冠脉冠脉几乎全闭几乎全闭心肌损伤心肌损伤次次全层全层STST下移下移和和T T波倒置波倒置心肌标记物心肌标记物持续胸痛持续胸痛非非STST抬高心梗抬高心梗(病情发展病情发展)心心 腔腔心内膜心内膜缺血缺血ST段压低段
11、压低心外膜心外膜缺血缺血ST段抬高段抬高损伤电流损伤电流 (指向缺血指向缺血)四四、临床表现、临床表现先兆先兆:发病前数日发病前数日5 50 0%有初发有初发或或恶化型心绞恶化型心绞痛痛表现表现.症状症状:持续持续胸痛胸痛:程度重程度重,硝酸甘油无效硝酸甘油无效。全身症状全身症状:发热发热,T38,T38(胸痛胸痛24h24h后后),),持续持续1 1周周.胃肠道症状：恶心呕吐胃肠道症状：恶心呕吐,上腹胀痛上腹胀痛.心律失常心律失常(75%):75%):心悸心悸,前壁室前壁室律失常律失常,下壁房室阻滞。下壁房室阻滞。低血压和休克低血压和休克。休克休克:sBPsBP80mmHg80mmHg,脉压
12、脉压20mmHg,20mmHg,微循环灌注不足微循环灌注不足(面面色苍白色苍白,四肢厥冷四肢厥冷,脉数脉数,神志迟钝神志迟钝,尿少尿少20ml/h)20ml/h)心衰心衰:左左心室心室梗死左心衰症状梗死左心衰症状;右右室梗死右心衰症状室梗死右心衰症状.体征体征心脏心脏:心界大心界大,心率心率,S1,S1,奔马律奔马律,杂音杂音,心包摩擦音心包摩擦音.心律失常、心衰、心律失常、心衰、低低血压血压及及休克的体征。休克的体征。五五.辅助辅助检查检查心电图心电图:特征性改变：弓背向上特征性改变：弓背向上STST段抬高段抬高 病理病理性性Q Q波波(宽宽0.04,0.04,深深1/4R)1/4R)T T
13、波倒置波倒置动态性改变动态性改变:超急性期超急性期:起病起病数数h,h,T T波高尖波高尖.急性期急性期(数数h h后后):):STST段抬高段抬高呈呈弓背与弓背与T T波融合呈单向波融合呈单向曲线曲线,2,2日日内出现内出现坏死性坏死性Q Q波波.亚急性期亚急性期(2(2周周):):S S-T T段恢复段恢复正常正常。陈旧性期陈旧性期(数周数周-数月数月):):S S-T T段段及及T T恢复恢复。梗梗死死的定位的定位：V1-3:V1-3:前前间壁间壁 V3-5:V3-5:前前壁壁 V5-V5-6 6:前前侧侧壁壁 I,aVL:I,aVL:高高侧侧壁壁 ,aVF:,aVF:下下壁壁V V7
14、7-9 9:正后壁正后壁 V3R-V4R:V3R-V4R:右右室室,后间隔后间隔(左房左房,房室结房室结)广泛前壁广泛前壁V1V1、V2V2导联导联QRSQRS波群呈波群呈QSQS型型,ST,ST段明显抬高段明显抬高,V3,V3导联导联QRSQRS波群呈波群呈qrSqrS型型,ST,ST段明显抬高段明显抬高:急性急性前间壁前间壁心梗心梗.图图:V1V1呈呈rSrS型型,V2,V2-4 4呈呈QSQS型型,V5,V5呈呈qRsqRs型型,V6,V6呈呈qRqR型型,ST,ST段段均均抬高抬高急性急性广泛前壁广泛前壁心梗心梗.放射性核素检查放射性核素检查(心肌心肌显像显像/血池扫描血池扫描)观察观
15、察心肌缺血及代谢情况心肌缺血及代谢情况;室壁瘤室壁瘤(反向反向运动运动).).超声心动图超声心动图:室壁室壁活动、心活动、心功能功能及及室壁瘤室壁瘤.v v1 1v v2 2v v3 3v v4 4v v5 5v v6 6avRavRavLavLavFavF图图:、aVFaVF导导联联呈呈QrsQrs型型,ST,ST抬高抬高急性下壁心梗急性下壁心梗实验室检查实验室检查非特异炎症反应非特异炎症反应:WBC,WBC,中性粒中性粒C;C;SR,SR,CRPCRP.血心肌坏死标记物血心肌坏死标记物:肌红蛋白肌红蛋白:2h2h内内,12h,12h达达峰峰,48h,48h内正常内正常.早早,特异性差特异性
16、差.肌钙蛋白肌钙蛋白(cTn):(cTn):3h3h后后,cTncTn I I:24h:24h达峰值达峰值,1010天内正天内正常常.cTncTn T T:48h:48h峰值峰值,1414天内正常天内正常.特异性强特异性强.CPK-MBCPK-MB:4h4h内内,24h,24h达峰值达峰值,4,4天天内正常内正常.早早,特异性好特异性好.六六、诊断标准、诊断标准及及鉴别诊断鉴别诊断(一一).).诊断诊断心肌损伤标记物显著增高心肌损伤标记物显著增高;并且具有下述一项并且具有下述一项:持续心绞痛持续心绞痛;新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波;ST-TST-T动态改变动态改变;心脏冠脉介入治疗后
17、心脏冠脉介入治疗后.心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）持续持续STST段抬高段抬高STST段不抬高段不抬高NSTEMINSTEMIUAUATnI(TnT)TnI(TnT)不升高不升高STEMISTEMITnI(TnT)TnI(TnT)升高升高TnI(TnT)TnI(TnT)升高升高(二二)、鉴别诊断、鉴别诊断心绞痛心绞痛:胸痛短胸痛短,无无Q Q波波,无心肌坏死标记物无心肌坏死标记物.主动脉夹层主动脉夹层:胸痛向胸痛向下肢下肢放射放射;无心肌坏死标记物无心肌坏死标记物;心心B B超声及超声及CTCTA A、磁共振可确诊
18、定位、磁共振可确诊定位。急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞:胸痛胸痛,咳血咳血,呼吸困难呼吸困难,急性右心急性右心衰衰,ECGECG:S S深深,Q Q增大增大,T T倒置倒置,肺肺动脉动脉CTCTA:A:肺肺血管栓塞血管栓塞.急腹症急腹症(急性胰腺炎急性胰腺炎、胆囊炎胆囊炎、溃疡穿孔等溃疡穿孔等):):腹膜刺激征腹膜刺激征,无心肌坏死标记物无心肌坏死标记物及及心梗心电图心梗心电图.急性心包炎急性心包炎:心包摩擦音心包摩擦音;STST弓背向下抬高弓背向下抬高,无无Q Q波波七七、并发症、并发症乳头肌功能失调乳头肌功能失调或断裂或断裂(下壁下壁MIMI):喀喇音喀喇音,SM,SM,左心衰左心衰.心脏破
19、裂心脏破裂:少见少见.病后病后1 1周周.栓塞栓塞:病后病后1-21-2周周.室室壁壁瘤瘤:ST:ST持续抬高持续抬高,局部反向搏动局部反向搏动(X(X线线,超声超声,核素核素)心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征:表现为表现为心包炎胸膜炎或肺炎等心包炎胸膜炎或肺炎等.室壁室壁瘤瘤八八、治疗、治疗原则原则:恢复血供恢复血供,阻止梗死扩大阻止梗死扩大,治疗并发症治疗并发症,防止猝死防止猝死.监护和一般治疗监护和一般治疗休息休息:卧床卧床,保持安静保持安静,减少探视减少探视,解除焦虑解除焦虑.监监测测:心电心电,血压血压,呼吸呼吸,血动力学监测血动力学监测.吸氧吸氧:间断或持续吸氧间断或持续吸氧3 3
20、天天.护理护理:12h:12h卧床卧床,24h,24h内床上活动内床上活动,第第3 3天房内走动天房内走动,第第4 4天天逐步活动至每天逐步活动至每天3 3次步行次步行100-150100-150米米.通便通便.建立静脉通道。建立静脉通道。止痛止痛吗啡吗啡/哌替啶哌替啶:吗啡吗啡2 2-4 4mg,iHmg,iH,i iV;V;哌替啶哌替啶50-100mg,im50-100mg,im。5-105-10分钟分钟后可重复后可重复.罂粟碱罂粟碱30-60mg30-60mg,i iV/V/im.im.硝酸硝酸酯类药酯类药:硝酸甘油硝酸甘油/硝酸异山梨醇含化或静滴硝酸异山梨醇含化或静滴.受体拮抗剂：若无
21、禁忌症受体拮抗剂：若无禁忌症,发病发病24h24h内尽早用。内尽早用。(三三)抗血小板治疗抗血小板治疗:双联抗血小板等。见双联抗血小板等。见UA部分部分.(四四)抗凝抗凝治治疗疗:依诺肝素依诺肝素,黄达肝癸黄达肝癸(a a),),比伐卢定比伐卢定(a a).).(五五)再灌注心肌再灌注心肌治疗治疗(冠脉再通冠脉再通)冠脉冠脉介入治疗介入治疗(PCI)(PCI)直接直接PCIPCI适应症适应症:发病发病120120分钟分钟.发病发病12h12h有持续新发有持续新发STST抬高或抬高或左束支阻滞左束支阻滞;发病发病12h,12h,仍仍有进行性缺血证据有进行性缺血证据,或或仍胸痛仍胸痛和和ECGEC
22、G变化变化.合并严重心衰合并严重心衰或或心源性心源性休克休克.补救性补救性PCI:PCI:溶栓溶栓未未通通(仍胸痛仍胸痛,STST),立即行立即行补救补救PCI.PCI.溶栓溶栓后冠脉后冠脉已已通者通者PCI:PCI:3 324h24h冠造冠造,视病情视病情PCIPCI.溶栓疗法溶栓疗法(接诊后接诊后3030分钟内分钟内)溶栓适应症：溶栓适应症：STST段抬高心梗段抬高心梗,起病起病1212h,h,年龄年龄7575岁岁.STST段抬高的心梗段抬高的心梗,年龄年龄7575岁岁,权衡权衡利利大于大于弊弊仍可仍可考虑考虑.STST段抬高的心梗段抬高的心梗,发病已发病已121224h24h，仍，仍进行
23、性胸进行性胸痛痛伴伴广泛广泛STST段抬高段抬高者者。溶栓禁忌症溶栓禁忌症(自学自学):):脑脑卒中卒中/瘤瘤,出血出血,A,A夹层夹层,创伤创伤等等.溶栓药物的应用溶栓药物的应用(激活激活纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶溶溶解血解血栓栓)纤溶酶原纤溶酶原激活剂激活剂 选择性选择性:t-PAt-PA,替奈替奈/阿替阿替/来替来替普普酶酶.非选择性非选择性:尿激酶尿激酶,链激酶链激酶 尿激酶尿激酶:尿激酶尿激酶150-200150-200万万u,30minu,30min静滴完静滴完.(t-PAt-PA:重组重组组织型纤组织型纤维蛋白维蛋白溶酶溶酶原激活剂原激活剂)。冠脉再通的指征冠脉再通的指征:冠冠
24、造造TIMITIMI血流血流2/32/3级级抬高抬高STST段段2 2h h内回降内回降50%;50%;胸痛胸痛2 2h h内基本消失内基本消失;2 2h h内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常;CK-MBCK-MB峰值提前峰值提前(14(14h h内内).紧急冠紧急冠脉搭桥脉搭桥术术:介入或溶栓失败介入或溶栓失败,争取争取6-8h6-8h内内搭桥搭桥术术.(六六)ACEI)ACEI或或ARBARB药药:24h24h内用内用.溶栓溶栓后后/血压稳定血压稳定/小剂量开始用小剂量开始用.(七七)调酯治疗调酯治疗(同前同前)(八八)心律失常治疗心律失常治疗:快速快速:室上性室上性:-类类(胺碘酮
25、胺碘酮)室性室性:-(胺胺/利多利多),电除颤电除颤 缓慢缓慢:阿托品阿托品/异丙肾异丙肾/临时起搏器临时起搏器.(九九)心源性休克的治疗心源性休克的治疗补补充血容充血容量量(血压低血压低,CVPCVP及及PCWPPCWP低低):):低佑或低佑或GSGS静滴至静滴至CVPCVP18cmH18cmH2 2O,PCWPO,PCWP15-18mmHg15-18mmHg停止停止.升压升压(容量补足血压仍低容量补足血压仍低,PCWPPCWP/CI/CI正常正常,心排量正常心排量正常):):多巴胺多巴胺3-5ug/kgmin3-5ug/kgmin开始开始,间羟胺间羟胺.血管扩张剂血管扩张剂(经上治疗血压仍
26、低经上治疗血压仍低,PCWPPCWP高高,心排量低心排量低):):硝普钠或硝酸甘油硝普钠或硝酸甘油15ug/min15ug/min开始开始,每每5 5分钟增量至分钟增量至PCWPPCWP降至降至15-18mmHg15-18mmHg维持维持.其他其他:纠酸纠酸,护脑肾护脑肾功功.主主A A内内球球囊反搏囊反搏.左室辅助装置左室辅助装置.(十十)心衰的治疗心衰的治疗(急性左心衰急性左心衰)吗啡或度冷丁吗啡或度冷丁+利尿剂利尿剂,辅以血管扩张剂辅以血管扩张剂.洋地黄洋地黄心梗心梗前前24h24h禁用禁用;可用多巴酚丁胺可用多巴酚丁胺,参脉液等参脉液等.(十一十一)右室心梗右室心梗的的右心衰伴低血压右
27、心衰伴低血压:扩容扩容至至PCWPPCWP达达15-18mmHg15-18mmHg或低血压纠正或低血压纠正.强心剂强心剂:多巴酚丁胺多巴酚丁胺(输液输液1-2L1-2L,血压仍低用血压仍低用)不用利尿剂不用利尿剂.(十二十二)恢复期恢复期的治疗的治疗 病情稳定病情稳定出院出院。出院前可作症状限制性出院前可作症状限制性运动负荷运动负荷心电图心电图/核素核素/超声检查超声检查.若若未行血运重建未行血运重建,其其心肌缺血心肌缺血或或心功能差心功能差,宜宜行冠行冠造评估后处理造评估后处理.提倡康复治疗提倡康复治疗,逐步体育锻炼逐步体育锻炼,2-42-4月月后酌情恢复工作后酌情恢复工作。预后预后:病死率
28、病死率:一般一般30%30%监护监护15%15%溶栓溶栓8%8%PCI4%(PCI4%(每步每步下降下降50%).50%).心包疾病心包疾病心包疾病分类心包疾病分类病病程程急性急性病程病程6周。周。纤维蛋白性纤维蛋白性;渗出性渗出性亚亚急性急性 病程病程6周。周。渗出性渗出性-缩窄性缩窄性;缩窄性缩窄性慢慢性性病程病程6月。月。缩窄性缩窄性;渗出性渗出性;粘连性粘连性(非非缩窄缩窄)病病因因感染感染性性 细菌细菌(结核多结核多),病毒病毒,真菌等真菌等非非感染感染性性急性心梗急性心梗,尿毒症尿毒症,肿瘤肿瘤,粘液腺瘤粘液腺瘤,乳糜性乳糜性,胆固醇胆固醇,外伤外伤,放射性放射性,特发性特发性,主
29、动脉夹层主动脉夹层,结节病等结节病等.免疫免疫性性过敏过敏性性风湿热风湿热,血管炎性血管炎性,药物等药物等.心包心包是脏层浆膜、壁层纤维膜的双层囊袋，心包是脏层浆膜、壁层纤维膜的双层囊袋，心包腔有腔有15-50mL15-50mL浆液。浆液。心包心包疾病疾病 病病理理急性期急性期:以以纤维蛋白纤维蛋白为主为主称称纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎心心包摩擦音包摩擦音(胸痛胸痛)以以液体液体为主为主称称渗出性心包炎渗出性心包炎心包积液征心包积液征(心脏压塞心脏压塞).).慢性期慢性期:粘连粘连,增厚增厚,缩窄缩窄称称缩窄性心包炎缩窄性心包炎(心脏压塞心脏压塞-缩缩制制).).急性急性心包心包炎炎 病
30、因常见病毒感染，结核菌。病因常见病毒感染，结核菌。二、临床表现二、临床表现症状症状:心前区痛心前区痛呼吸困难呼吸困难.其他其他:心包压迫心包压迫:干咳干咳,嘶哑嘶哑,吞咽难吞咽难,呃逆呃逆 原发病表现原发病表现(结核结核,化脓性化脓性,肿瘤肿瘤)体征体征:心包摩擦音心包摩擦音(液液体体少少时时).).心包积液征心包积液征心浊音界向两侧增大心浊音界向两侧增大;心尖搏动弱位心浊音心尖搏动弱位心浊音左左界界内内;心音遥远心音遥远;EwartEwart征征:左肩胛角叩浊左肩胛角叩浊,管样呼吸音管样呼吸音(似似肺实变征肺实变征)体循环淤血体循环淤血征征(颈颈V V怒张怒张,肝肿大肝肿大,腹水腹水,下肢水
31、肿下肢水肿).).心脏压塞征心脏压塞征(心脏心脏受受压征压征):):BeckBeck三联征三联征:低低血压血压;颈颈V V怒张怒张;低低心音心音.急性心脏压塞急性心脏压塞:急性急性循环循环衰衰竭和休克竭和休克亚急性或慢性心脏压塞亚急性或慢性心脏压塞:体循环淤血体循环淤血(右心衰征右心衰征,奇奇脉脉.).)三、实验室检查三、实验室检查化验检查化验检查:原发病表现原发病表现.如炎症如炎症WBCWBC数及数及SR.SR.X X线检查线检查:呈烧瓶心呈烧瓶心.心电图心电图:STST弓向下抬高弓向下抬高;可有可有T T波低平波低平,倒置倒置;QRSQRS波低电压及电交替波低电压及电交替;PRPR压低压低
32、(心房肌受损心房肌受损).超声心动图超声心动图及磁共振心包显像及磁共振心包显像:积液积液暗区暗区(PE)(PE)M M型型:右前壁、左后壁右前壁、左后壁心包腔心包腔大量大量PEPE.二维二维超声心动图超声心动图：左室长轴左室长轴:右前右前/左后左后壁壁心包腔见大量心包腔见大量PE.PE.双室短轴双室短轴:各壁心包腔可见大量各壁心包腔可见大量PE.PE.PEPEPEPEPEPEPEPEPEPE双室短轴双室短轴左室长轴左室长轴五、治疗五、治疗病因治疗病因治疗:抗抗结核治疗结核治疗或或治疗感染等治疗感染等.对症治疗对症治疗:镇痛等镇痛等心包穿刺心包穿刺:减压减压/诊断诊断/用用药药.心包切除术心包切
33、除术:顽固复发性顽固复发性心包炎心包炎2 2年年,激素无激素无效效或严重或严重胸痛患者胸痛患者。心包穿刺液心包穿刺液检查检查心包镜及心包活检心包镜及心包活检:病因不明的心包炎病因不明的心包炎.四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断诊断诊断:起病急起病急,胸痛胸痛+心包摩擦音心包摩擦音(或或心包积液心包积液/心脏压塞心脏压塞征征)+心超声心超声病因：心包穿刺或病因：心包穿刺或临床临床证据证据(结核结核,化脓性化脓性)鉴别诊断鉴别诊断:胸痛胸痛与急性心梗与急性心梗/主动脉夹层主动脉夹层/肺梗死鉴别。肺梗死鉴别。慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericar
34、ditis)(chronic constrictive pericarditis)病因病因:结核病是主要病因结核病是主要病因(其他有化脓其他有化脓,创伤性等创伤性等).).病解病生病解病生:心包慢性损害心包慢性损害心包纤维化心包纤维化,钙化钙化,瘢痕瘢痕脏、壁二层脏、壁二层粘粘连连,增厚增厚,缩窄缩窄；缩窄心包；缩窄心包心脏压迫心脏压迫体肺循环瘀血体肺循环瘀血/心排量心排量的症状的症状.临床表现临床表现既往有心包炎病史。既往有心包炎病史。体肺循环淤血体肺循环淤血:呼吸困难呼吸困难;颈颈V V怒张怒张,肝大肝大,腹水腹水,下肢肿下肢肿.动脉系统缺血动脉系统缺血:血压血压,脉压小脉压小.Kussm
35、aulKussmaul征征(吸气时吸气时,颈颈V V怒张更显怒张更显).心包扣击音。心包扣击音。实验室检查实验室检查X X线线:心影呈三角形心影呈三角形,心缘变直心缘变直,呈蛋壳样呈蛋壳样,上腔上腔V V扩张。扩张。心电图心电图:QRS:QRS波群低电压波群低电压,T,T波低平或倒置波低平或倒置.超声心动图超声心动图(UCGUCG):心包增厚心包增厚,钙化钙化.诊断诊断诊断诊断:临床表现临床表现+实验室检查实验室检查(静脉压静脉压,UCGUCG心包厚钙化心包厚钙化)鉴别鉴别:与肝硬化腹水与肝硬化腹水,充血性心衰充血性心衰,结核性腹膜炎等结核性腹膜炎等.治疗治疗心包切除术心包切除术。结核结核性，
36、性，术前抗结核治疗术前抗结核治疗4 4周周,术后术后1 1年年。下次课学习：下次课学习：高血压病高血压病本次课复习要点：本次课复习要点：心肌梗死临床表现、诊断、心电图特心肌梗死临床表现、诊断、心电图特征及定位、鉴别诊断和防治。征及定位、鉴别诊断和防治。心包炎的临床表现、诊断及治疗心包炎的临床表现、诊断及治疗。室壁瘤室壁瘤返回返回 1 12 2CT Coronary Angiogram梗塞的定位梗塞的定位：V1-3V1-3:前间壁前间壁 广泛前壁广泛前壁 左冠前降支左冠前降支V3-5V3-5:前壁前壁 (心尖乳头肌心尖乳头肌)V5-7V5-7:前侧壁前侧壁 左冠脉左冠脉I,aVLI,aVL:高高
37、侧壁侧壁 左冠回旋支左冠回旋支 (左房左房,房室结房室结)(左冠脉优势左冠脉优势),aVF,aVF:下壁下壁 V3R-V4R:V3R-V4R:右室右室 右冠脉右冠脉 后间隔后间隔(窦房结窦房结,房室结房室结)(左心左心)(右心右心)V1V1、V2V2导联导联QRSQRS波群呈波群呈QSQS型型,ST,ST段明显抬高段明显抬高,V3,V3导联导联QRSQRS波群呈波群呈qrSqrS型型,ST,ST段明显抬高段明显抬高:急性急性前间壁前间壁心梗心梗.胸导联V1V6的位置 导联 电极位置 反映心室的位置 V1 胸骨右缘第4肋间隙 右室外侧面 V2 胸骨左缘第4肋间隙 右室外侧面 V3 位于V2与V4
38、之间 室间隔处 V4 锁骨中线与第5肋间交点 室间隔处 V5 左腋前线与V4水平处 左室前侧壁 V6 左腋中线与V4水平处 左室前侧壁二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼
