1、第二部分 年轻恒牙的牙髓治疗年轻恒牙的牙髓治疗 The endodontic treatment in young permanent teeth 2018/7/27 年轻恒牙年轻恒牙 premature permanent tooth 年轻恒牙是指正在生长发育中的年轻恒牙是指正在生长发育中的恒牙，其根尖孔尚未完全形成。恒牙，其根尖孔尚未完全形成。2018/7/27 年轻恒牙的生理解剖特点及意义 硬组织特点硬组织特点?年轻恒牙矿化度低，易脱矿，一旦发生年轻恒牙矿化度低，易脱矿，一旦发生龋齿，进展迅速；龋齿，进展迅速；?牙本质小管粗大，感染易侵犯牙髓，且牙本质小管粗大，感染易侵犯牙髓，且牙本质敏
2、感；牙本质敏感；?由于是新萌出的牙，继发性牙本质很少，由于是新萌出的牙，继发性牙本质很少，相对而言髓腔大，髓角高，易受外界感相对而言髓腔大，髓角高，易受外界感染染 2018/7/27 牙根组织特点牙根组织特点?由于根尖孔较大，髓腔内血液丰富，发生由于根尖孔较大，髓腔内血液丰富，发生感染时易扩散，但其抗感染能力强，如能感染时易扩散，但其抗感染能力强，如能及时治疗，牙髓可恢复，这为年轻恒牙尽及时治疗，牙髓可恢复，这为年轻恒牙尽量量保存活髓保存活髓提供了生理基础；提供了生理基础；年轻恒牙在萌出后年轻恒牙在萌出后 3-5年牙根才能发育完年牙根才能发育完成，在此之前，保存活髓、尤其是保存活成，在此之前，
3、保存活髓、尤其是保存活的根尖牙乳头是牙根继续发育的关键。的根尖牙乳头是牙根继续发育的关键。2018/7/27?年轻恒牙牙髓状态判断年轻恒牙牙髓状态判断 The diagnosis of pulp status in young permanent teeth 2018/7/27 年轻恒牙牙髓状态判断 1.疼痛史疼痛史 History of pain 刺激性疼痛刺激性疼痛 stimulated toothache stimulated toothache 自发痛自发痛 spontaneous toothache spontaneous toothache 2018/7/27 年轻恒牙牙髓状态判断
4、 2.露髓和出血露髓和出血 Pulpal exposures and hemorrhage 龋源性露髓孔龋源性露髓孔-size?carious pulp exposure site 2018/7/27 年轻恒牙牙髓状态判断 3.年轻恒牙牙髓活力测验年轻恒牙牙髓活力测验 Pulp tests permanent teeth 牙髓电测量仪牙髓电测量仪(electrical pulp tester)牙髓温度测量牙髓温度测量(thermal test)2018/7/27 年轻恒牙牙髓状态判断 4.叩诊和牙齿动度检查叩诊和牙齿动度检查 Percussion and mobility 2018/7/27
5、年轻恒牙牙髓状态判断 5.牙龈肿胀和瘘管牙龈肿胀和瘘管 Abscess and fistulabscess and fistula 2018/7/27 年轻恒牙牙髓状态判断 6.X线检查线检查 Radiographic Interpretation?牙根发育情况牙根发育情况-open apex?内吸收内吸收 inner resorption?根管钙化根管钙化 calcified masses in canal?根尖周组织根尖周组织 periapical tissue 2018/7/27 年轻恒牙牙髓炎、根尖炎的病因年轻恒牙牙髓炎、根尖炎的病因 Caries Trauma(acute traum
6、a,chronic trauma)Abnormality of teeth (central cusp,invaginated lingual fossa.)2018/7/27?尽量多地保存活髓、尤其尽量多地保存活髓、尤其是保存活的根尖牙乳头使牙根是保存活的根尖牙乳头使牙根继续发育完成。继续发育完成。治疗原则治疗原则 2018/7/27 间接牙髓治疗术（二次去腐法）间接牙髓治疗术（二次去腐法）Indirect pulp therapy(Gross caries removal therapy)直接盖髓术直接盖髓术 Direct Pulp Capping 冠髓切断术冠髓切断术 Pulpotomy
7、 治疗方法治疗方法 Apexogenesis 牙根形成术牙根形成术Root formation(Apexogenesis)根尖诱导成形术根尖诱导成形术 Apexification 2018/7/27 间接牙髓治疗术间接牙髓治疗术 （二次去腐法）（二次去腐法）Indirect pulp therapy 2018/7/27 (Gross caries removal therapy)概念概念 年轻恒牙深龋治疗中，为避免露髓，年轻恒牙深龋治疗中，为避免露髓，在近髓处留下少许软化牙本质，并用氢在近髓处留下少许软化牙本质，并用氢氧化钙制剂等做间接盖髓和临时充填修氧化钙制剂等做间接盖髓和临时充填修复处理，
8、待有一定厚度的修复性牙本质复处理，待有一定厚度的修复性牙本质形成后，再次打开龋洞，去净残留的腐形成后，再次打开龋洞，去净残留的腐质后，做永久性充填修复的方法叫间接质后，做永久性充填修复的方法叫间接牙髓治疗术牙髓治疗术Indirect pulp therapy，或二，或二次去腐法次去腐法 Gross caries removal therapy。2018/7/27 Indirect pulp therapy 操作要点操作要点 1.1.拍摄术前拍摄术前X X线片；线片；2.2.无痛状态下尽可能去除腐质，特别是无痛状态下尽可能去除腐质，特别是湿软的湿软的细菌侵入层细菌侵入层，保护髓角，避免穿髓；，保
9、护髓角，避免穿髓；3.3.操作中注意冷却，避免用高压气枪强力吹干操作中注意冷却，避免用高压气枪强力吹干,尽量减少对牙髓的刺激；尽量减少对牙髓的刺激；4.4.间接盖髓（常用速硬氢氧化钙制剂）后应严间接盖髓（常用速硬氢氧化钙制剂）后应严密充填龋洞，避免既发感染；密充填龋洞，避免既发感染；2018/7/27 Direct Pulp Capping 二次去腐二次去腐（初步去腐（初步去腐6个月后）个月后）间接盖髓剂被去除后，可见原残留间接盖髓剂被去除后，可见原残留的腐质颜色变浅，质地变干变硬。待去的腐质颜色变浅，质地变干变硬。待去净净腐腐质质后后，应应再再次次间间接接盖盖髓髓和和严严密密垫垫底，方可完成
10、永久性充填。底，方可完成永久性充填。2018/7/27 术后复查术后复查 Direct Pulp Capping?间接牙髓治疗后牙髓应保持正常活力间接牙髓治疗后牙髓应保持正常活力;?修复性牙本质形成速度为修复性牙本质形成速度为 1414m/daym/day，且，且在术后在术后4848日以后，速度明显降低。日以后，速度明显降低。?3 3个月左右在个月左右在X X线片上可观察到修复性牙本线片上可观察到修复性牙本质层的出现质层的出现,术后术后6 6个月左右，常可观察个月左右，常可观察到连续的有一定厚度的修复性牙本质层到连续的有一定厚度的修复性牙本质层;?修复性牙本质层的出现，是间接牙髓治疗修复性牙本
11、质层的出现，是间接牙髓治疗成功的重要指征。成功的重要指征。2018/7/27 2018/7/27 直接盖髓术直接盖髓术 Direct Pulp Capping Direct Pulp Capping 适应症：适应症：?意外露髓小于意外露髓小于1mm；?外伤露髓在外伤露髓在4-5小时之内。小时之内。2018/7/27 禁忌症：禁忌症：?湿软的腐质未湿软的腐质未去净而露髓；去净而露髓；?外伤时间长；外伤时间长；?有自发痛史。有自发痛史。Direct Pulp Capping 盖髓剂：盖髓剂：氢氧化钙制剂氢氧化钙制剂 如：如：Dycal，Life，Alkaliner等等 优点：强碱性可中和细菌的酸性
12、产优点：强碱性可中和细菌的酸性产物，亦可抑制细菌的生长。物，亦可抑制细菌的生长。2018/7/27 Direct Pulp Capping 术后复查术后复查 牙髓活力牙髓活力 ：年轻恒牙的牙髓活力年轻恒牙的牙髓活力判定不能简单依靠单项指标，如：电活判定不能简单依靠单项指标，如：电活力测无反应时，不能说明牙髓坏死，因力测无反应时，不能说明牙髓坏死，因为一般的电活力测仪不适宜于年轻恒牙为一般的电活力测仪不适宜于年轻恒牙的牙髓。应通过综合诊断指标判断（病的牙髓。应通过综合诊断指标判断（病人主诉，临床检查，人主诉，临床检查，X X线片等）线片等）2018/7/27 Direct Pulp Cappin
13、g 术后复查术后复查 牙本质桥牙本质桥 ：牙本质桥形成只能说牙本质桥形成只能说明露髓处的牙髓已被硬组织所覆盖而与明露髓处的牙髓已被硬组织所覆盖而与外界隔离，并不能说明牙髓是否有炎症，外界隔离，并不能说明牙髓是否有炎症，牙髓带有慢性炎症时，亦可形成牙本质牙髓带有慢性炎症时，亦可形成牙本质桥，特别是在年轻恒牙时期。桥，特别是在年轻恒牙时期。2018/7/27 年轻恒牙冠髓切断术年轻恒牙冠髓切断术 Pulpotomy in Premature Permanent Teeth 2018/7/27 Pulpotomy in permanent teeth 目的目的 去处感染的冠髓，保留去处感染的冠髓，保
14、留未感染的根髓，促进牙根继未感染的根髓，促进牙根继续发育完成。续发育完成。2018/7/27 Pulpotomy in permanent teeth 盖髓剂：氢氧化钙制剂 如：如：Dycal?，Life?，Calvital?,和纯氢氧和纯氢氧化钙等化钙等 优点：强碱性可中和细菌的酸性优点：强碱性可中和细菌的酸性产物，亦可抑制细菌的生长。产物，亦可抑制细菌的生长。2018/7/27 Pulpotomy in permanent teeth 操作要点操作要点 1.1.无痛无痛 2.2.无污染无污染 3.3.直视下牙髓状况再次确诊直视下牙髓状况再次确诊 4.4.创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓
15、残创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片。片。5.5.盖髓剂应置于露髓孔处，切忌向牙髓方向加盖髓剂应置于露髓孔处，切忌向牙髓方向加压。压。6.6.防微漏充填防微漏充填 2018/7/27 Pulpotomy in permanent teeth 临床成功指标：临床成功指标：?no subjective symptoms患牙无不适主诉患牙无不适主诉?no tenderness to percussion牙齿无扣痛牙齿无扣痛?no excessive tooth mobility 无异常动度无异常动度?no abscess or fistula牙龈无红肿和瘘管牙龈无红肿和瘘管?牙髓有活力牙髓有活
16、力pulp sensitive text 2018/7/27 Pulpotomy in permanent teeth X X线成功指标：线成功指标：?牙根无内外吸收牙根无内外吸收 根分歧和根尖无病变根分歧和根尖无病变 恒牙继续发育恒牙继续发育 牙本质桥形成牙本质桥形成 no inner or external root resorptionno inner or external root resorption no deterioration of bone in periapical no deterioration of bone in periapical and bifurcati
17、on area and bifurcation area?developing of permanent toothdeveloping of permanent tooth formationformation of dental bridge of dental bridge 2018/7/27 术后一个月术后一个月 2018/7/27 术后当天术后当天 术后术后11个月个月 2018/7/27 术后五个月术后五个月 牙根形成术牙根形成术 Root Formation(Apexogenesis)2018/7/27 概概 念念 Apexogenesis 年轻恒牙部分根髓受到感染年轻恒牙部分根
18、髓受到感染,根尖根尖牙髓和牙乳头组织基本正常时牙髓和牙乳头组织基本正常时,用清除用清除感染部分牙髓，保留根尖基本正常的牙感染部分牙髓，保留根尖基本正常的牙髓和牙乳头组织，使牙根继续发育形成髓和牙乳头组织，使牙根继续发育形成的方法称为牙根形成术的方法称为牙根形成术root formation(apexogenesis)，有时也被称为部分根髓，有时也被称为部分根髓切断术切断术Partial root pulpotomy。2018/7/27 Apexogenesis?充填材料：主要为氢氧化钙制剂充填材料：主要为氢氧化钙制剂?临床要点临床要点：?术后评估和追踪观察术后评估和追踪观察 2018/7/27
19、 2018/7/27 Apexification 根尖诱导成形术根尖诱导成形术 Apexification 概概 念念 年轻恒牙出现牙髓感染、坏死分解年轻恒牙出现牙髓感染、坏死分解或根尖周病变但牙根尚未发育完成时，用或根尖周病变但牙根尚未发育完成时，用根管内治疗的方法诱导牙根继续发育，根根管内治疗的方法诱导牙根继续发育，根尖孔缩小或闭所，称为尖孔缩小或闭所，称为根尖诱导成形术根尖诱导成形术。2018/7/27 Apexification 充填剂剂：氢氧化钙制剂充填剂剂：氢氧化钙制剂 如：如：Vitapex、CMCP等。等。Mineral Trioxide Aggregate(MTA)Main
20、components:calcium phosphate&calcium oxide 2018/7/27 操作要点操作要点(氢氧化钙制剂)1.2.3.4.Apexification 5.6.术前术前X线片线片 良好的局部麻醉良好的局部麻醉 只能用直接法摘除牙髓，只能用直接法摘除牙髓，不能用化学失活的方法不能用化学失活的方法；根管消毒时，冲洗、封药等不能用有刺激性根管消毒时，冲洗、封药等不能用有刺激性药物，如：药物，如：FC，GA等。等。可用氯亚明、可用氯亚明、3%双氧水、双氧水、N.S、次氯酸钠等、次氯酸钠等冲洗冲洗,用氢氧化钙药尖、碘仿、木馏油、用氢氧化钙药尖、碘仿、木馏油、CP、抗生素等根
21、管消毒；抗生素等根管消毒；根管充填时，应恰填，切忌超填。根管充填时，应恰填，切忌超填。2018/7/27 Apexification 术后复查术后复查 每三个月到半年复查，直至牙根完全每三个月到半年复查，直至牙根完全形成。形成。因氢氧化钙制剂与活髓组织接触处，因氢氧化钙制剂与活髓组织接触处，可能与炎症产物或细菌产物反应而失可能与炎症产物或细菌产物反应而失效，亦可被吸收，故应视情况定期更效，亦可被吸收，故应视情况定期更换充填的氢氧化钙制剂。换充填的氢氧化钙制剂。2018/7/27?Apexification 牙根转归牙根转归 分型 2018/7/27 Frank术后术后?术前术前 2018/7/
22、27 术后术后199日日?术后术后1084日日 2018/7/27 Apexification?Apexogenesis 2018/7/27 2018/7/27 术术后后三三个个月月 术术后后六六个个月月 根尖诱导成形术后根尖诱导成形术后 术后两年术后两年 2018/7/27 Apexification 牙根发育完成根尖闭锁后牙根发育完成根尖闭锁后,应及时应及时改做根管充填术。由于此种牙齿根管粗改做根管充填术。由于此种牙齿根管粗大而壁薄大而壁薄，宜选用侧压充填法，宜选用侧压充填法lateral condensation method或或Ultrafil 3D三维注射式热牙胶根管充填系统三维注射式热牙胶根管充填系统 。2018/7/27 思考题思考题?年轻恒牙保存活髓的方法年轻恒牙保存活髓的方法?如何根据牙髓感染程度选用年轻如何根据牙髓感染程度选用年轻恒牙的牙髓治疗方法恒牙的牙髓治疗方法 2018/7/27
