1、体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECMOECMO）与护理）与护理如何提高如何提高ECMOECMO质量？质量？我们应该关注每个细节，我们应该关注每个细节，尽可能少犯错误！尽可能少犯错误！良良好好的的重重症症监监护护专专业业护护理理知知识识基基础础患患者者不不同，同，护护理理重重点点也也有有差差异异同同样样是是E EC CMMO O支支持持下，下，有有的的患患者者病病情情很很稳稳定，定，护护理理工工作作大大部部分分是是常常规规工工作作有有的的患患者者出出现现E EC CMMO O相相关关各各种种并并发发症，症，护护理理压压力力很很大大而而且且要要求求非非常常高高 最最大大的的不不同同是是患患者者没没有
2、有别别的的生生命命依依靠靠在在E EC CMMO O支支持持过过程：程：心心理理煎煎熬熬和和度度日日如如年年的的过过程程在在E EC CMMO O支支持持下下患患者者的的临临床床表表现现常常常常看看起起来来并并没没有有实实际际病病情情严严重。重。患患者者家家庭、庭、护护士、士、医医生生常常常常会会产产生生患患者者病病情情稳稳定定的的错错觉，觉，对对各各种种不不良良后后果果准准备备不不足足 医护关系：指示明确，量化指标牢记患者处于濒危状态检查永远高于经验清晰的护理界面可以避免很多差错患者尽管生死未知，但仍然是个“人”舒适和休息防止并发症提供给患者足够的支持切勿发生不该发生的事情让患者感到生理上的
3、舒适、情感上的支持、教育和鼓励让患者感到生理上的舒适、情感上的支持、教育和鼓励ECMOECMO患者的生理舒适程度应该进行连续观察，并不断采取各患者的生理舒适程度应该进行连续观察，并不断采取各种治疗与护理手段来促进患者的休息和提高舒适度种治疗与护理手段来促进患者的休息和提高舒适度：药物、体药物、体位、清洁、抚触位、清洁、抚触 舒适度评价与镇静麻醉药物应用的关系舒适度评价与镇静麻醉药物应用的关系同同情情患患者者鼓鼓励励患患者者的的乐乐观观情情绪绪提提供供客客观观事事实实增增大大患患者者求求生生欲欲望望E EC CMMO O患患者者抢抢救救过过程程中，中，防防治治并并发发症症是是最最重重要要的的护护
4、理理目目标标在在开开始始E EC CMMO O前，前，护护理理工工作作着着重重于于患患者者的的生生理理稳稳定定一一旦旦开开始始E EC CMMO O之之后，后，各各项项指指标标迅迅速速稳稳定，定，护护理理的的重重点点应应转转移移到到防防治治并并发发症，症，包包括括出出血、血、感感染染和和褥褥疮疮等等 没没有有一一种种治治疗疗手手段段可可以以实实现现病病人人立立刻刻恢恢复，复，护护理理工工作作就就是是为为了了创创造造一一个个形形成成恢恢复复的的环环境境大大部部分分E EC CMMO O患患者，者，最最重重要要的的因因素素是是时时间间对对E EC CMMO O患患者者的的监监护护需需要要有有极极大
5、大的的耐耐心：心：快快慢慢是是不不以以个个人人的的意意志志为为转转移移的的 E EC CMMO O患患者者监监护护的的一一个个典典型型特特点，点，就就是是对对患患者者恢恢复复过过程程的的极极大大耐耐心心和和同同时时对对危危急急状状况况的的迅迅速速反反应应 连续评估（尽量多客观指标）连续评估（尽量多客观指标）不断修订各项护理指标要求，尽量不增加负担不断修订各项护理指标要求，尽量不增加负担护理目标简单明了的表达给每个参与监护的人护理目标简单明了的表达给每个参与监护的人出现异常情况的危险度级别和处理汇报程序出现异常情况的危险度级别和处理汇报程序ECMOECMO的最严重并发症之一：神经系统并发症的最严
6、重并发症之一：神经系统并发症神经系统检查与评估神经系统检查与评估定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大）定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大）GlasgowGlasgow昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施疼痛和镇静评分疼痛和镇静评分患者在接受患者在接受ECMOECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能导致之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能导致脑损伤，所以需要密切监测神经系统脑损伤，所以需要密切监测神经系统 1.1.检查和评估神经系统需要将患者从镇静状态下清醒过来非常检查和评估神经系统需要将患者从镇静状态下清醒过来非常重要重要 必必要要时时应应用用阿阿
7、片片类类镇镇静静剂剂和和抗抗焦焦虑虑剂剂避避免免过过度度肝肝素素化，化，防防止止颅颅内内出出血血抬抬高高床床头，头，维维持持患患者者头头部部处处于于正正中中位位促促进进静静脉脉回回流流维维持持患患者者处处于于一一定定外外界界刺刺激激和和安安静静交交替替的的状状态态提提供供一一定定的的分分散散患患者者注注意意力力的的方方法，法，如如电电视、视、按按摩摩和和音音乐乐等等舒舒适适的的休休息息环环境，境，如如减减压压床床垫、垫、保保持持床床单单干干燥燥必必要要时时寻寻求求专专门门人人员员对对患患者者进进行行精精神神专专业业支支持持定时呼吸系统检查评估：重视物理体检呼吸音出现/消失/是否对称用力呼吸呼吸
8、窘迫1.如果有胸管，注意检查是否有漏气“肺肺休休息息”在在E EC CMMO O支支持持下下避避免免呼呼吸吸机机气气压压伤伤和和高高氧，氧，避避免免肺肺泡泡塌塌陷陷“肺肺休休息息”原原则：则：降降低低F Fi iO O2 2和和P PI IP P呼呼吸吸次次数数6 6次次/mmi in n潮潮气气量量6 61 10 0根根据据血血气气P PI IP P 3 30 0P PE EE EP P=1 10 0I:I:E E=2:2:1 11.1.F Fi iO O2 2=0.0.4 4在在吸吸痰痰时时手手动动通通气气避避免免增增大大P PI IP P必必要要时时定定时时吸吸痰痰在在进进行行胸胸壁壁理
9、理疗疗时时注注意意漏漏气气和和出出血血的的风风险险定定时时变变动动患患者者体体位位保保持持患患者者舒舒适、适、皮皮肤肤完完整整和和松松解解气气道道分分泌泌物物可可考考虑虑俯俯卧卧位位肺肺功功能能锻锻炼：炼：定定期期手手动动膨膨肺肺定定时时口口腔腔护护理理在在全全身身抗抗凝凝状状态态下，下，进进行行吸吸痰痰操操作作时时应应特特别别当当心心避避免免呼呼吸吸道道出出血。血。同同样样道道理理不不应应该该进进行行鼻鼻深深部部的的吸吸引引操操作作 定定期期进进行行“肺肺锻锻炼炼”方方法。法。即即用用一一人人工工呼呼吸吸皮皮囊，囊，手手动动5 51 10 0次次呼呼吸，吸，压压力力比比静静息息状状态态气气道
10、道吸吸入入压压（P PI IP P）高高5 5c cmmH H2 2O O，每每次次维维持持5 5秒，秒，每每8 8小小时时1 1次次病病情情许许可，可，促促进进病病人人清清醒醒（呼呼吸吸道道自自我我清清洁洁）生生命命体体征征血血气气分分析析肢肢体体末末梢梢温温暖暖脉脉搏搏（V VA A-E EC CMMO O，流流量量较较大大时时可可能能摸摸不不到）到）和和有有创创动动脉脉压压检检测测波波形形血血容容量量（C CV VP P/体体外外循循环环静静脉脉引引流流负负压压监监测）测）末末梢梢颜颜色色（红红润、润、灰灰暗、暗、花花斑）斑）尿尿量量有有无无水水肿肿“逐逐渐渐减、减、逐逐渐渐加加”“敌敌
11、进进我我退、退、敌敌退退我我进进”维维持持一一定定剂剂量量的的血血管管活活性性药药物物持持续续输输入入 MMA AP P（7 70 08 80 0）脉脉压压差差（心心脏脏容容量量与与搏搏出）出）动动脉脉波波形形（心心脏脏容容量量与与有有效效搏搏出）出）心心电电图图（心心肌肌恢恢复复情情况）况）混混合合静静脉脉氧氧饱饱和和度度（V VA A 7 75 58 80 0）心心脏脏能能否否形形成成有有效效搏搏出出是是E EC CMMO O成成败败的的关关键！键！pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99%Hb12pH7.4 PCO240 PO252 Sat99%Hb15pH7.4 PCO240
12、 PO2345 Sat99%Hb10防防止止失失血血输输红红细细胞胞维维持持H HC CT T4 40 0%左左右右输输红红细细胞胞过过程程中中适适当当加加大大肝肝素素抗抗凝凝剂剂量量定定时时检检查查患患者者水水肿肿程程度、度、皮皮肤肤紧紧张张度度和和电电解解质质状状态态精精确确计计量量患患者者出出入入量量如如果果可可能能每每日日量量体体重重患患者者接接受受E EC CMMO O的的时时候，候，大大部部分分患患者者都都会会出出现现不不同同程程度度的的细细胞胞外外液液体体过过多多原原因因包包括括全全身身炎炎性性反反应、应、毛毛细细血血管管漏漏出、出、需需要要扩扩容容来来保保证证心心排排量、量、在
13、在E EC CMMO O之之前前的的缺缺血血状状态态造造成成的的肾肾功功能能不不全全也也患患者者常常常常出出现现水水肿肿如如果果出出现现明明显显的的水水肿，肿，对对患患者者的的基基础础护护理理措措施，施，如如患患者者体体位位和和防防止止皮皮肤肤破破损损就就尤尤为为重重要要在在患患者者恢恢复复正正常常液液体体平平衡衡的的过过程程中，中，准准确确计计量量出出入入量量具具有有重重要要意意义义如如果果患患者者液液体体平平衡衡被被打打破，破，应应严严密密监监测测电电解解质质变变化化 维维护护尿尿管管清清洁洁通通畅畅计计算算出出入入量量明明确确标标明明正正平平衡衡和和负负平平衡：衡：一一块块写写字字板板的
14、的价价值值维维护护血血滤滤或或透透析析管管路路检检查查电电解解质质状状态态通通过过变变换换体体位位和和皮皮肤肤护护理理防防止止组组织织水水肿肿的的并并发发症症大大概概有有2 25 5的的呼呼吸吸支支持持的的患患者者与与4 40 0的的心心脏脏支支持持的的患患者者出出现现出出血血并并发发症症长长时时间间出出血血或或严严重重出出血血可可能能提提前前中中止止E EC CMMO O。出出血血部部位位可可以以为为颅颅内内出出血、血、胸胸腔腔内内出出血血或或腹腹腔腔内内出出血，血，也也可可能能在在插插管管部部位、位、手手术术部部位位或或胸胸管管部部位位出出血血由由于于肝肝素素化化的的原原因，因，以以及及血
15、血小小板板和和凝凝血血因因子子逐逐渐渐消消耗，耗，E EC CMMO O患患者者出出血血的的风风险险较较大大最最好好的的护护理理干干预预措措施施就就是是严严密密观观察察预预防防出出血血 在在静静脉脉通通路、路、切切开开处、处、插插管管处、处、胃胃管、管、胸胸管管或或气气管管插插管管处、处、尿尿管管和和脐脐带带导导管管处处及及术术野野引引流流处处观观察察有有无无活活动动性性出出血血发发现现活活动动性性出出血血或或渗渗出出明明显显增增多？多？肝肝素素泵泵维维持：持：A AC CT T1 18 80 0 2 22 20 0秒秒输输红红细细胞，胞，特特别别是是血血小小板板时，时，加加大大肝肝素素剂剂量
16、量防防止止出出血血包包括括以以下下措措施：施：维维护护已已有有的的静静脉脉通通路，路，避避免免插插入入新新的的静静脉脉通通路路尽尽量量避避免免不不必必要要的的穿穿刺刺操操作作（外外院院教教训！训！），），避避免免皮皮下下和和肌肌注注在在吸吸痰、痰、口口腔腔护护理理和和鼻鼻胃胃管管插插入入过过程程中中避避免免损损伤伤粘粘膜膜监监测测血血小小板板计计数、数、红红细细胞胞压压积、积、A AC CT T和和凝凝血血指指标标1.1.必必要要时时选选择择合合适适的的血血液液制制品品补补充充血血液液丢丢失失一一旦旦发发生生出出血，血，由由于于患患者者处处于于体体外外循循环环状状态态出出血血很很难难被被止止住
17、住（外外院院教教训）训）如如果果出出现现较较大大量量的的血血液液丢丢失，失，应应及及时时补补充充血血液液制制品。品。降降低低A AC CT T水水平，平，有有助助于于控控制制出出血血但但A AC CT T减减低低同同时时E EC CMMO O管管路路血血栓栓形形成成的的机机会会增增大，大，而而且且管管路路失失效效需需要要更更换换的的时时间间可可能能缩缩短短在在E EC CMMO O长长时时间间运运转转时，时，管管路路内内血血栓栓形形成成是是不不可可避避免免的的患患者者可可以以无无临临床床症症状，状，也也可可以以表表现现有有严严重重广广泛泛渗渗血。血。此此时时必必须须更更换换整整套套E EC C
18、MMO O管管路。路。在在更更换换管管路路后，后，患患者者凝凝血血指指标标一一般般在在2 24 44 48 8h h内内恢恢复复正正常常 中心静脉通路？氧合器前静脉负压管路？氧合器后动脉管路？维维持持患患者者的的皮皮肤肤完完整整对对于于防防止止并并发发症症和和改改善善患患者者转转归归具具有有重重要要意意义义每每天天对对患患者者进进行行全全身身擦擦浴浴和和更更换换床床单单的的同同时时进进行行全全身身皮皮肤肤检检查查皮皮肤肤检检查查应应包包括括静静脉脉通通路路和和E EC CMMO O插插管管部部位位进进行行E EC CMMO O患患者者如如果果为为经经胸胸插插管，管，需需要要特特别别注注意意皮皮
19、肤肤的的完完整整性性 保持皮肤完整性需要良好的全身营养状态和维持足够组织保持皮肤完整性需要良好的全身营养状态和维持足够组织灌注灌注保持皮肤完整性的护理措施有经常变动患者体位，避免局保持皮肤完整性的护理措施有经常变动患者体位，避免局部组织受压灌注不足。一般为间隔部组织受压灌注不足。一般为间隔3 34 4小时小时容易皮肤破损的部位包括头后部、骶尾部和足跟部容易皮肤破损的部位包括头后部、骶尾部和足跟部防治褥疮的最重要手段是通过评估及时预见到患者发生褥防治褥疮的最重要手段是通过评估及时预见到患者发生褥疮的风险并在形成褥疮前及时进行干预疮的风险并在形成褥疮前及时进行干预如如果果患患者者胸胸骨骨正正中中切
20、切口口开开放放状状态态需需要要定定时时敷敷料料更更换换和和使使用用抗抗生生素。素。发发生生皮皮肤肤破破损损的的地地方方可可能能成成为为感感染染源。源。另另外，外，皮皮肤肤穿穿刺刺或或切切开开部部位，位，如如静静脉脉通通路路和和插插管管部部位，位，可可增增加加感感染染风风险。险。对对静静脉脉通通路路部部位位定定时时换换敷敷料料和和使使用用消消毒毒液液处处理理插插管管部部位位（如如优优碘碘或或洗洗必必泰）泰）可可降降低低感感染染风风险险 防防止止消消化化系系统统并并发发症，症，保保证证患患者者有有足足够够的的营营养养支支持持来来帮帮助助恢恢复复过过程程最最常常见见的的并并发发症症是是消消化化道道出
21、出血、血、腹腹胀胀和和消消化化道道运运动动减减少少 定定时时进进行行胃胃肠肠道道评评估，估，包包括括检检查查是是否否有有腹腹胀胀腹腹部部是是否否柔柔软软肠肠鸣鸣音音数数量量对对胃胃肠肠营营养养的的耐耐受受性性鼻鼻胃胃管管引引流流物物的的性性状状和和大大便便性性状状1.1.营营养养状状态态评评估估包包括括每每日日秤秤体体重，重，可可以以的的话话计计算算蛋蛋白白和和热热量量摄摄取取量量维维持持鼻鼻胃胃管管或或口口胃胃管管进进行行胃胃肠肠营营养养或或胃胃肠肠减减压压应应用用胃胃肠肠或或胃胃肠肠外外营营养养保保持持大大便便正正常常性性状状采采用用插插营营养养管管至至空空肠肠管管可可避避开开胃胃动动力力
22、不不佳、佳、胃胃胀胀气气和和呕呕吐吐的的风风险。险。一一旦旦开开始始肠肠道道营营养，养，应应注注意意大大便便性性状状以以确确定定患患者者能能否否耐耐受受 鼻鼻胃胃管管或或口口胃胃管管必必须须定定期期检检查，查，防防止止可可能能的的鼻鼻咽咽腔腔或或口口咽咽腔腔粘粘膜膜出出血血 如如果果患患者者不不具具备备具具有有正正常常功功能能的的消消化化道道或或者者不不能能耐耐受受经经胃胃肠肠人人工工营营养，养，应应采采用用胃胃肠肠外外营营养。养。对对胃胃肠肠外外营营养养的的耐耐受受评评估估可可采采用用监监测测血血糖糖 患患者者的的体体温温可可以以通通过过体体外外循循环环系系统统变变温温器器主主动动控控制制体
23、体温温为为了了降降低低氧氧耗，耗，一一般般控控制制体体温温3 36 6度度左左右右注注意意无无菌菌操操作，作，可可能能污污染染的的三三通通接接头头等等及及时时换换掉掉尽尽可可能能的的避避免免抽抽血血推推药药等等操操作作有有空空气气进进入入管管道道尽尽量量维维持持原原有有人人体体管管道道的的通通畅，畅，非非必必要要时时避避免免插插入入新新的的管管道道体体外外循循环环插插管管皮皮肤肤周周围围的的血血痂痂保保持持无无菌，菌，定定时时换换药药即即可，可，肝肝素素中中和和以以前前不不要要清清理理血血痂，痂，防防止止出出血血插管侧肢体末梢血运的观察静静脉脉引引流流管管路路有有无无抖抖动？动？血血容容量量不
24、不足足管管道道打打折折1.1.避避免免直直接接通通过过体体外外循循环环回回路路采采取取血血标标本本（怕怕进进气）气）导致ECMO患者继发感染的最大风险因素是长时间ECMO血管插管常规气管插管、中心静脉导管和动脉测压采样导管、尿管等都增加患者继发感染的风险ECMO相关医院感染发生率为小儿20%，成人45%。其中ECMO相关血行感染是最常见的医院感染类型以往ECMO继发院感多为G+球菌，现多为G-杆菌ECMO风险因素：支持超过710天ECMO感染表现比较“怪”：为啥不发热？正确洗手无菌操作避免开放输液血制品输液器每4h更换三通操作：避免污染，尽量减少液体与空气直接接触管管道道排排列列清清楚楚呼呼吸
25、吸机机管管路路/输输液液管管路路/监监测测导导线线电电极极：分分区区清清晰晰E EC CMMO O管管路路，明明确确用用红红蓝蓝箭箭头头标标识识不不干干胶胶在在E EC CMMO O管管路路不不同同部部分分标标明明血血流流方方向向患者周围所有护理界面任何需要提醒的信息：红、黄、绿三色标注不同的提醒级别红色：禁止！或发生上述情况，需要立即告警求援黄色：注意；设备非紧急小故障需注意；或发生所列情况需电话告知ECMO具体管理人员绿色：所列情况可以由护士自行处理，同时记录并交班时告知ECMO管理人员医医生生护护士士上上一一班班护护士士下下一一班班护护士士明明确确的的量量化化护护理理目目标标文文字字表表
26、达达明明确，确，评评判判标标准准一一目目了了然然避避免免误误解、解、遗遗漏漏和和争争执执病病历历医医嘱嘱不不能能代代替替护护理理目目标标国国际际和和国国内内优优秀秀重重症症监监护护团团队队的的成成功功经经验验举例：举例：本班要求出入量平衡ACT维持200秒，低于180，加大肝素泵量每2h血气、ACT观察左脚血运，并交班时记录，出现，找，电话接班时肝素盐水冲下肢侧路三通，避免进气本班HCT要求不低于35，低于，输红细胞400ml预计8pm订血小板到，通知ECMO值班E EC CMMO O抢抢救救的的都都是是濒濒危危患患者者护护理理工工作作具具有有非非常常重重要要的的意意义义定定期期正正确确培培训训极极为为重重要要所所有有的的细细节节都都可可能能是是决决定定患患者者生生死死的的环环节节团团队队成成员员都都是是为为了了患患者者的的生生存存机机会会而而努努力力救人一命，胜造七级浮屠救人一命，胜造七级浮屠!谢谢 谢谢
