1、2020年最新整理：内科护理学全套课件作者：小李第九章第九章 传染病病人的护理传染病病人的护理 张张 清清天津医科大学护理学院天津医科大学护理学院第五节第五节 细菌感染细菌感染一、伤一、伤 寒寒n伤寒伤寒（typhoid fever）是由伤寒沙门菌引起的是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病急性肠道传染病n主要病变：单核主要病变：单核-吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应n好发部位：回肠下段淋巴组织病变最明显好发部位：回肠下段淋巴组织病变最明显n临床特征：临床特征：持续高热、相对缓脉、特殊中毒症状持续高热、相对缓脉、特殊中毒症状消化道症状、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。消化道症状、肝脾肿
2、大、玫瑰疹及白细胞减少等。n主要并发症：肠出血、肠穿孔主要并发症：肠出血、肠穿孔一、定义一、定义二、病原学二、病原学n伤寒沙门菌属于沙门菌属伤寒沙门菌属于沙门菌属D D群，革兰染色阴群，革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛，能运动，不产生芽性，短杆状，有鞭毛，能运动，不产生芽胞，无荚膜。胞，无荚膜。n细菌的抗原构造：菌体（细菌的抗原构造：菌体（O O）抗原、鞭毛抗原、鞭毛（H H）抗原和表面（抗原和表面（ViVi）抗原抗原n主要致病因素：菌体裂解时释放的内毒素主要致病因素：菌体裂解时释放的内毒素 鞭毛鞭毛电镜下的伤寒沙门菌电镜下的伤寒沙门菌 抵抗力抵抗力n伤寒沙门菌在自然界生活力强伤寒沙门菌在自然界生
3、活力强n耐低温，但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗耐低温，但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱力较弱n加热加热60156015分钟或煮沸后立即死亡分钟或煮沸后立即死亡n消毒饮用水余氯达消毒饮用水余氯达0.20.20.40.4mg/Lmg/L时迅速杀灭时迅速杀灭三、三、流流行行病病学学1.传染源：病人及带菌者传染源：病人及带菌者2.传播途径：经消化道途径的接触传播传播途径：经消化道途径的接触传播3.人群易感性：人群易感性：普遍易感普遍易感病后可获得持久性免疫力病后可获得持久性免疫力伤寒、副伤寒之间无交叉免疫伤寒、副伤寒之间无交叉免疫 4.流行特征：全年均可见，以夏秋季最多。流行特征：全年均可见，以夏
4、秋季最多。伤寒杆菌伤寒杆菌 胃酸杀灭胃酸杀灭 肠淋巴组织及肠系膜淋巴结肠淋巴组织及肠系膜淋巴结 经胸导管入血，引起菌血症（潜伏期）经胸导管入血，引起菌血症（潜伏期）毒血症及败血症毒血症及败血症 肠过敏反应肠过敏反应四、发病机制四、发病机制小肠小肠消化道消化道伤寒杆菌在吞噬细胞中生存伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 清除困难，清除困难，易复发易复发引起全身单核吞噬系统增生反应引起全身单核吞噬系统增生反应 肝脾肿大肝脾肿大菌血症和内毒素血症菌血症和内毒素血症 全身中毒症状全身中毒症状胆囊感染胆囊感染 可长期携带，慢性带菌者可长期携带，慢性带菌者五、病理五、病理 肠道病理改变与四周病程关系肠道病理改变与四周
5、病程关系 第第1周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起 第第2周：肿大的淋巴结坏死周：肿大的淋巴结坏死 第第3周：坏死组织脱落，溃疡形成，周：坏死组织脱落，溃疡形成，可有并发症可有并发症 第第4周：溃疡逐渐愈合周：溃疡逐渐愈合六、临床表现六、临床表现 （一）典型伤寒（一）典型伤寒（二）临床类型（二）临床类型（三）其他临床类型（三）其他临床类型（四）复发与再燃（四）复发与再燃（五）并发症（五）并发症（一）典型伤寒（一）典型伤寒n潜伏期：一般潜伏期：一般1014天天n临床分期：四期临床分期：四期初期初期极期极期缓解期缓解期恢复期恢复期1.1.初期：病程第初期：病程第1 1
6、周周n起病缓慢，体温呈阶梯状上升，起病缓慢，体温呈阶梯状上升，1周内达周内达3940n伴随症状：畏寒、全身不适、食欲不振、伴随症状：畏寒、全身不适、食欲不振、腹泻腹泻2.2.极期极期 ：病程第：病程第2 23 3周周n发热：稽留热型，持续发热：稽留热型，持续1014天或更长天或更长n循环系统症状：体温高而脉率相对缓慢，循环系统症状：体温高而脉率相对缓慢，部分出现重脉，儿童及心肌损害者相对部分出现重脉，儿童及心肌损害者相对缓脉不明显。缓脉不明显。n消化道症状：纳差、腹泻、便秘及明显消化道症状：纳差、腹泻、便秘及明显腹胀。舌苔厚腻，舌尖及边缘质红无苔，腹胀。舌苔厚腻，舌尖及边缘质红无苔，有有“伤寒
7、舌伤寒舌”之称。之称。2.2.极期极期 ：病程第：病程第2 23 3周周n肝脾肿大：半数以上于病程第肝脾肿大：半数以上于病程第1 1周末肝、周末肝、脾开始肿大，质软，有些有肝功能损害。脾开始肿大，质软，有些有肝功能损害。n皮疹：病程第皮疹：病程第1 1周末于胸腹部及背部出现周末于胸腹部及背部出现玫瑰疹。直径约玫瑰疹。直径约2 24 4mmmm，散在分布，约散在分布，约1010个左右，多在个左右，多在2 24 4天内消退。天内消退。n神经系统症状：常有表情淡漠、反应迟神经系统症状：常有表情淡漠、反应迟钝、听力减退等特殊面容，重者有谵妄、钝、听力减退等特殊面容，重者有谵妄、昏迷、脑膜刺激征等。昏迷
8、、脑膜刺激征等。伤寒伤寒“玫瑰疹玫瑰疹”“伤寒舌伤寒舌”3 3、缓解期：病程第、缓解期：病程第3 34 4周周n体温逐步下降体温逐步下降n腹胀消失，食欲好转腹胀消失，食欲好转n易发生并发症：易发生并发症：肠出血及肠穿孔肠出血及肠穿孔4 4、恢复期：病程第、恢复期：病程第5 5周周n体温正常，症状消失体温正常，症状消失n约约1 1个月左右个月左右逐渐恢复健康逐渐恢复健康（二）临床类型（二）临床类型 n轻轻 型：型：中毒症状轻，病程短中毒症状轻，病程短n普通型：普通型：具有典型临床过程者具有典型临床过程者 n迁延型：迁延型：持续时间长，肝脾肿大明显持续时间长，肝脾肿大明显n逍遥型：逍遥型：症状轻症
9、状轻 部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状 n暴发型：暴发型：急起病，重症急起病，重症n小儿伤寒小儿伤寒不典型，起病急不典型，起病急常有上呼吸道症状常有上呼吸道症状少见肠出血和肠穿孔少见肠出血和肠穿孔n老年伤寒老年伤寒不典型，发热不高，易虚脱不典型，发热不高，易虚脱病程迁延，病死率高病程迁延，病死率高（三）其他临床类型（三）其他临床类型 n再再 燃燃 病后病后2 23 3周体温开始下降但未恢复正常时，周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高体温又再升高血培养阳性血培养阳性原因：菌血症未完全控制原因：菌血症未完全控制n复复 发发 热退后热退后1 12 2周，临床
10、症状再现周，临床症状再现血培养阳性血培养阳性原因：免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底原因：免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底（四）复发与再燃（四）复发与再燃 （五）并发症（五）并发症1.肠出血肠出血较常见的肠道并发症较常见的肠道并发症2.肠穿孔肠穿孔最严重的并发症最严重的并发症3.其他并发症其他并发症1.1.肠出血肠出血n发生时期：发生时期：病程第病程第24周，轻重不一周，轻重不一n常见诱因：常见诱因：饮食不当、腹泻饮食不当、腹泻n大出血的发生率：大出血的发生率：约约2%8%2.2.肠穿孔肠穿孔n发生时期：发生时期：病程第病程第24周周n发生率：约发生率：约3%4%n好发部位：好发部位：回肠末段回肠末
11、段n突出表现：突出表现：突发腹痛突发腹痛n血常规：血常规：外周血白细胞数增高伴核左移外周血白细胞数增高伴核左移n体温再度升高体温再度升高n腹部腹部X线检查：线检查：膈下游离气体征膈下游离气体征3.3.其他并发症其他并发症n中毒性肝炎中毒性肝炎常见病程常见病程13周，肝肿大、压痛，周，肝肿大、压痛，ALT上升，上升，可有轻度黄疸，肝脏损害在可有轻度黄疸，肝脏损害在23周内恢复正周内恢复正常。常。n其它其它支气管肺炎、中毒性心肌炎、急性胆囊炎、支气管肺炎、中毒性心肌炎、急性胆囊炎、溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征七、实验室检查及其他检查七、实验室检查及其他检查n血常规血常规白细胞数减少，嗜酸细胞减
12、少或消失白细胞数减少，嗜酸细胞减少或消失。n肥达反应阳性肥达反应阳性n细菌学检查细菌学检查早期以血培养为主。早期以血培养为主。对已用抗生素的病人可考虑作骨髓培养。对已用抗生素的病人可考虑作骨髓培养。粪便培养确定排菌状态粪便培养确定排菌状态。八、诊断要点八、诊断要点n临床诊断标准临床诊断标准伤寒流行季节和地区有持续高热（伤寒流行季节和地区有持续高热（3941）12周，出现特殊中毒面容、相对缓脉、玫瑰周，出现特殊中毒面容、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大，外周血白细胞计数低下、嗜酸疹、肝脾肿大，外周血白细胞计数低下、嗜酸性粒细胞减少或消失、骨髓涂片有伤寒细胞。性粒细胞减少或消失、骨髓涂片有伤寒细胞。n确
13、诊标准确诊标准疑似病例从血、骨髓、尿、粪便或玫瑰疹刮疑似病例从血、骨髓、尿、粪便或玫瑰疹刮取物标本中分离到伤寒杆菌即可确诊。取物标本中分离到伤寒杆菌即可确诊。九、治疗要点九、治疗要点（一）病原治疗（一）病原治疗（二）对症治疗（二）对症治疗（三）慢性带菌者治疗（三）慢性带菌者治疗（四）并发症治疗（四）并发症治疗（一）病原治疗（一）病原治疗 n喹诺酮类：喹诺酮类：首选药物。首选药物。n头孢菌素类头孢菌素类 ：孕妇与儿童亦可选用。孕妇与儿童亦可选用。n氯霉素：氯霉素：不推荐用，但仍是非耐药伤寒不推荐用，但仍是非耐药伤寒的有效药物。的有效药物。n退热后继续用退热后继续用10101414天，总疗程天，总
14、疗程2 23 3周周。（二）对症治疗（二）对症治疗 n高热：温水或酒精擦身，不宜用大量退热药。高热：温水或酒精擦身，不宜用大量退热药。n便秘：开塞露或生理盐水低位灌肠，忌用泻药。便秘：开塞露或生理盐水低位灌肠，忌用泻药。n腹胀：松节油腹部热敷或肛管排气，禁用新斯腹胀：松节油腹部热敷或肛管排气，禁用新斯的明。的明。n毒血症状严重或有心肌损害：加用小剂量肾上毒血症状严重或有心肌损害：加用小剂量肾上腺糖皮质激素，但有明显腹胀者慎用，以免诱腺糖皮质激素，但有明显腹胀者慎用，以免诱发肠出血、肠穿孔。发肠出血、肠穿孔。（三）慢性带菌者的治疗（三）慢性带菌者的治疗 n抗菌治疗抗菌治疗氨苄西林与丙磺舒联合，连
15、用氨苄西林与丙磺舒联合，连用46周周复方新诺明、喹诺酮类药物复方新诺明、喹诺酮类药物n合并胆道疾病：须同时进行胆囊切除术合并胆道疾病：须同时进行胆囊切除术（四）并发症治疗（四）并发症治疗 n肠出血肠出血禁食，严密观察，止血，适量输血禁食，严密观察，止血，适量输血大量出血、内科治疗无效：考虑手术大量出血、内科治疗无效：考虑手术n肠穿孔肠穿孔禁食禁水，胃肠减压禁食禁水，胃肠减压静脉输液，控制腹膜炎静脉输液，控制腹膜炎视情况予以手术治疗视情况予以手术治疗 十、护理评估十、护理评估 1病史病史（1）流行病学特点）流行病学特点（2）患病及治疗经过）患病及治疗经过（3）心理）心理-社会状况社会状况2身体评
16、估身体评估（1）生命体征）生命体征（2）神经精神状态）神经精神状态（3）皮肤黏膜）皮肤黏膜（4）腹部情况）腹部情况 3实验室及其他检查实验室及其他检查十一、常用护理诊断十一、常用护理诊断/问题问题 1体温过高体温过高 与伤寒杆菌感染、释放大量内与伤寒杆菌感染、释放大量内 源性致热原有关。源性致热原有关。2营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与高热、纳与高热、纳 差、腹胀、腹泻有关。差、腹胀、腹泻有关。3腹泻腹泻/便秘便秘 与内毒素释放致肠道功能紊乱、与内毒素释放致肠道功能紊乱、中毒性肠麻痹、低钾、长期卧床等有关中毒性肠麻痹、低钾、长期卧床等有关。4潜在并发症：肠出血、肠穿孔。潜在
17、并发症：肠出血、肠穿孔。十二、护理措施及依据十二、护理措施及依据 1体温过高体温过高2营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量3腹泻腹泻/便秘的护理便秘的护理4潜在并发症：肠出血、肠穿孔潜在并发症：肠出血、肠穿孔1.1.体温过高体温过高n体温监测体温监测 n对症护理对症护理 n卧床休息卧床休息 n保证液体入量保证液体入量 n用药护理用药护理 n执行接触隔离措施执行接触隔离措施 2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量n说明饮食控制的重要性说明饮食控制的重要性n饮食原则饮食原则n营养状况的监测：定期监测体重、营养状况的监测：定期监测体重、血红蛋白、血清蛋白的变化等。血红蛋
18、白、血清蛋白的变化等。饮食原则饮食原则1 1）极期病人）极期病人n 给予营养丰富、清淡流质给予营养丰富、清淡流质n 少量多餐，避免过饱少量多餐，避免过饱2 2）有肠出血时）有肠出血时n 禁食禁食2424小时，静脉补充营养小时，静脉补充营养3 3）热退期间）热退期间n 给予易消化的高热量、高蛋白、高维生素、给予易消化的高热量、高蛋白、高维生素、少渣或无渣的流质或半流饮食少渣或无渣的流质或半流饮食n 观察进食后胃肠道反应观察进食后胃肠道反应n 避免刺激性和产气的食物。避免刺激性和产气的食物。4 4）恢复期病人）恢复期病人n 食欲好转，可逐渐恢复至正常饮食食欲好转，可逐渐恢复至正常饮食n 节制饮食，
19、密切观察进食后反应节制饮食，密切观察进食后反应n 切忌暴饮暴食或进食生冷、粗糙、不易切忌暴饮暴食或进食生冷、粗糙、不易 消化的食物消化的食物n 腹胀者给予少糖低脂食物，并禁食牛腹胀者给予少糖低脂食物，并禁食牛 奶，注意补充钾盐奶，注意补充钾盐饮食原则饮食原则3.3.便秘、腹泻和腹胀的护理便秘、腹泻和腹胀的护理n便秘病人便秘病人 排便切忌过分用力排便切忌过分用力 必要时用开塞露或生理盐水低压灌肠必要时用开塞露或生理盐水低压灌肠 忌用泻药忌用泻药n腹泻病人腹泻病人 腹部冷敷腹部冷敷 避免腹部施压避免腹部施压n腹胀病人腹胀病人 调节饮食调节饮食 松节油腹部热敷或肛管排气和生理盐水低压灌肠松节油腹部热
20、敷或肛管排气和生理盐水低压灌肠 禁用新斯的明禁用新斯的明4.4.潜在并发症：肠出血、肠穿孔潜在并发症：肠出血、肠穿孔n避免诱因避免诱因 诱因：诱因：饮食不当、用药不当、便秘、腹泻、饮食不当、用药不当、便秘、腹泻、排便时过度用力、治疗性灌肠排便时过度用力、治疗性灌肠 保证休息、合理用药和注意饮食保证休息、合理用药和注意饮食 注意防止便秘、腹泻和腹胀注意防止便秘、腹泻和腹胀n观察并发症的征象观察并发症的征象 密切监测生命体征，及早识别肠道并发症的征象，密切监测生命体征，及早识别肠道并发症的征象，如血压下降、脉搏增快，出冷汗、便血、腹部压痛、如血压下降、脉搏增快，出冷汗、便血、腹部压痛、肌紧张肌紧张
21、 发现异常及时通知医生并配合处理发现异常及时通知医生并配合处理肠出血的护理肠出血的护理n绝对卧床休息，保持安静绝对卧床休息，保持安静n密切观察面色、脉搏、血压变化及每次大便密切观察面色、脉搏、血压变化及每次大便的量和颜色的量和颜色小量出血时，隐血试验阳性或大便呈深褐色小量出血时，隐血试验阳性或大便呈深褐色中等量出血时，大便呈柏油样中等量出血时，大便呈柏油样大量出血时，呈血便大量出血时，呈血便严重时，伴休克严重时，伴休克n密切监测生命体征密切监测生命体征n积极做好手术准备积极做好手术准备肠穿孔的护理肠穿孔的护理 十三、健康指导十三、健康指导 1 1疾病预防指导疾病预防指导 2 2保护易感人群保护
22、易感人群3 3疾病知识指导疾病知识指导 十四、预后十四、预后 婴幼儿、老年人预后较差婴幼儿、老年人预后较差儿童、接受过预防接种者预后较好儿童、接受过预防接种者预后较好并发肠穿孔、肠出血、心肌炎者病并发肠穿孔、肠出血、心肌炎者病死率较高死率较高复习思考题复习思考题1.1.试述典型伤寒的临床表现。试述典型伤寒的临床表现。2.2.试根据伤寒的流行病学特点，谈谈预防试根据伤寒的流行病学特点，谈谈预防消化道传染病的主要措施有哪些？消化道传染病的主要措施有哪些？3.3.试述伤寒病人的饮食护理。试述伤寒病人的饮食护理。n管理传染源管理传染源急性病人急性病人接触者接触者 饮食服务行业从业人员饮食服务行业从业人员 n切断传播途径切断传播途径粪便、水源和饮食卫生管理粪便、水源和饮食卫生管理n保护易感人群保护易感人群 主动免疫：主动免疫：预防接种预防接种
