1、房室传导阻滞目录房室传导阻滞起搏器类型及术前术后护理心律失常心律失常定义：心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。其发病机制包括冲动形成的异常和（或）冲动传导的异常。快速性心律失常期前收缩心动过速、扑动、颤动缓慢性心律失常窦性心动过缓房室传导阻滞按心率快慢分按发生原理起源异常窦房结心律失常窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏异位心律失常被动性逸搏逸搏心律主动性期前收缩扑动、颤动阵发性心动过速传导异常预激综合征传导阻滞窦房阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞室内阻滞窦房结结间束房室结右束支左束支希氏束名称名称描述描述时长时长RR间期相邻两个R波相隔的时间可以反应心率。静息状态下心率
2、在50bpm到100bpm之间。0.61.2sP波在正常的心房除极过程中，心电向量从窦房结指向房室结。除极由右心房至左心房。这个过程在心电图上形成了P波。80msPR间期PR间期指从P波开始到QRS波群开始的时间。PR间期反映了电冲动由窦房结发出，经房室结传入心室引起心室除极所需的时间。所以，PR间期可以很好的评估房室结的功能。120200msPR 段PR段连接了P波和QRS波群，代表了心电冲动由房室结传到希氏束、左右束支及浦金氏纤维的过程。这个过程中心电冲动并不直接引起心肌收缩，而只是其向心室传导的一个过程，所以在心电图上显示一个平直段。PR段对于临床诊断非常重要。50120msQRS波群Q
3、RS波群反映了左右心室的快速去极化过程。由于左右心室的肌肉组织比心房发达，所以QRS波群比P波的振幅高出很多。80120ms正常的传导系统定义：定义：房室传导阻滞房室传导阻滞(AtrioventricularblockAVB)是指激动从心房传至心室过程中发生传导延迟或阻断。病因病因：AVBAVB特点：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）AVB型AVB型AVB特点：窦性冲动中有一部不能传至心室AVB特点：窦性冲动均不能下达心室（完全性）心电图特点（1）每一个窦性P波均能下传心室并产生QRS-T波群。（2）P-R间期0.20s（成人）；小儿（14岁以下）P-R间期0.18s。（3）R-R间期
4、慢而规则。心电图特点：P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波;R-R间期逐渐缩短，直至P波受阻；包含受阻P波在内的长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。心电图特点：心房冲动冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变，下传搏动的PR间期大多正常。当QRS波增宽，形态异常时，阻滞位于系氏束浦肯野系统，若QRS波正常，阻滞可能位于房室结内，一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导，依此类推；主要见于房室结严重缺血。心电图特点：全部心房冲动均不能传导至心室，房室分离，P-P间期和R-R间期有各自规律，P波与QRS波无关；P波频率QRS波频率；QRS波缓慢，若阻滞水平高，心
5、室起搏点位于希氏束分叉以上，QRS波不增宽，频率4060次/分，若心室起搏点位于希氏束分叉以下，则QRS波宽大、频率40次/分。起搏器定义:是通过发放一定形式的脉冲电流刺激心脏,使之激动和收缩，模拟正常心脏的冲动形成和传导以治疗某些心律失常所致的心脏功能障碍.主要用于治疗缓慢的心律失常,也用于治疗快速的心律失常.伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞；伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞；束支分支水平阻滞，间歇发生二度束支分支水平阻滞，间歇发生二度型房室阻滞，有症状者型房室阻滞，有症状者;在观察过在观察过程中阻滞程度进展、程中阻滞程度进展、HV HV 间期间期100ms 10
6、0ms 者，虽无症状，也是植入起搏器的者，虽无症状，也是植入起搏器的适应证适应证;病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50 50 次次/分，有明确的临分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率床症状，或间歇发生心室率40 40 次次/分分;或有长达或有长达3 3 秒的秒的RR RR 间隔，虽无症间隔，虽无症状，也应考虑植入起搏器状，也应考虑植入起搏器;由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR RR 间隔达到上述标准，间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效伴有明确症状者，起搏器治疗有效;有窦房结功能障碍及有
7、窦房结功能障碍及(或或)房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，应植入起搏器保证适当的心室率。具有减慢心率的药物治疗时，应植入起搏器保证适当的心室率。近年来，起搏器治疗扩展到多种疾病的治疗，如预防和治疗长近年来，起搏器治疗扩展到多种疾病的治疗，如预防和治疗长QT QT 间期综合征的恶性室性心律失常，辅助治疗梗阻性肥厚型心肌病、扩张间期综合征的恶性室性心律失常，辅助治疗梗阻性肥厚型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭和神经介导性晕厥。有些患者如急性心肌梗型心肌病、顽固性心力衰竭和神经介导性晕厥。有些患者如急性心肌梗死合并房室传导阻滞、
8、某些室速的转复、心肺复苏的抢救可能需要临时死合并房室传导阻滞、某些室速的转复、心肺复苏的抢救可能需要临时心脏起搏。心脏起搏。1、存在局部感染、败血症、细菌性心内膜炎、出血性疾病或出血倾向。2、有严重的心功能障碍或肝肾功能障碍3、有严重的电解质紊乱、酸碱平衡失调4、慢性疾病的临终期随着起搏器工作方式或类型的不断增加，其各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员或患者间的各种交流，1985 年北美心脏起搏与电生理学会(NASPE)和英国心脏起搏与电生理工作组(BPEG)共同编制了NBG 编码，并于2002 年进行了修订(见下图)。另外，起搏器制造厂家用S 代表单心腔(心房或心室)。了解和记忆起搏器代码
9、的含义十分重要，例如VVI 起搏器代表该起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲，DDD 起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏器在不应期内发放一次脉冲。起搏器单腔起搏器（根据室率或房率的需要进行心室或心房适时的起搏）VVI（右室心尖部）AAI（右心耳）双腔起搏器植入的电极导线分别放置在右心房和右心室，进行房室顺序起搏三腔起搏器双房+右室三腔起搏器AVB合并阵发房颤，预防和治疗房颤右房+双室三腔起搏器扩张性心肌病，顽固性心衰协调房室及（或）室间的活动改善心功能频率反应起搏器带有除颤功能的起搏器解
10、除思想压力首先告诉患者要解除思想压力，保持情绪放松，根据患者的年龄、文化程度、心理素质等,以适当的形式向患者详细解释起搏器安装术的相关知识及手术安全性、手术的方法以及相关的注意事项，消除紧张情绪而取得很好的配合。备齐急救物品备齐急救药品、氧气、除颤仪、吸引器、简易呼吸器并确定其性能良好，术前积极治疗并发症（如肺部感染、高血压、糖尿病等）完善各项检查血常规、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原35天停用抗凝药物抗凝血、抗血小板药及活血、扩血管药物皮肤准备备皮范围:上胸部、颈部及腋下,为预防术中紧急起搏,会阴部及双侧腹股沟也要备皮,做好皮肤清洁建立静脉通路，做好抗生素皮试训练床上大小便术前46h禁食术前
11、30min 安定im1、迎接患者：患者术后返回CCU，将患者抬至床上，向手术医生了解术中情况及起搏频率，连接心监护，注意心率和起搏频率是否一致。护士应熟悉起搏心电图，起搏信号称“起搏钉”。若患者出现头昏、胸闷等不适，起搏钉时有时无或完全消失，应注意有无电极脱位可能，及时报告医生处理。2、体位护理：术后13d,患者应绝对卧床休息,平卧位休息72小时，24小时后可略向左侧卧位,尽量减少翻身次数,禁止右侧卧位以避免因电极移动而造成电极脱位。保持床铺清洁、干燥、平整。除患侧肩关节制动外，卧床期间屈膝，活动臀部，定时翻身、按摩，勤擦洗，防止压疮。股静脉临时起搏器绝对卧床，术侧肢体避免屈曲和活动过度。3、
12、伤口护理：局部伤口沙袋压迫6小时，确认无出血后及时移去，注意观察切口有无出血、渗血、血肿、感染等异常情况。注意倾听患者的主诉,患者局部有无疼痛、皮肤发红、发紫、变暗波动感等。及时发现并发症并给予处理。按无菌原则定期更换敷料，一般术后7-10天拆线。咳嗽症状应尽早应用镇咳剂,咳嗽时用手捂住切口处,防止胸壁震颤使电极移位。临时起搏器应术后每天换药。术后遵医嘱给予抗生素3-5天。4、饮食护理：手术后进食稀饭、面条汤、鸡蛋汤等半流质饮食，3 d后恢复正常饮食，注意进食清淡易消化、高蛋白、高维生素、多纤维食物，如：鱼肉、鸡肉、水果、蔬菜等。少量多餐，防止过饱，同时预防便秘发生。戒烟酒，避免喝浓茶、咖啡等
13、刺激性饮料。5、肢体功能的锻炼：术后72 小时可下床在室内适当活动,指导患者适当进行上肢及肩关节前后运动,可以抬臂、扩胸等运动,直至手臂可举过头顶摸对侧耳垂。尽早恢复正常肢体功能是提高患者生活质量的重要保证,但锻炼时应循序渐进,不可操之过急。避免做重复、剧烈的甩手动作及肩部负重气胸、血胸或血气胸存在的征象：无法解释的低血压；胸痛；呼吸窘迫。术后24小时内应密切观察血压、心率、呼吸状况，如有胸闷憋气、呼吸困难、或心率加快、血压降低，均应怀疑有气胸或血（气）胸，必要时化验血气。皮下气肿单纯的皮下气肿，可轻柔按压以排出空气。心脏穿孔起搏电极穿透心肌到心脏外或进入左心室内表现为心前区疼痛，听诊心包有摩
14、擦音感知和起搏均不正常，还往往伴有膈肌或胸肌抽动。心律失常电机在心室内摆动栓塞上下肢动静脉栓塞、肺栓塞、肾栓塞。感染囊袋部位有炎症和脓肿形成。起搏系统的一部分露出皮肤表面而伴有继发性感染。发热和血培养阳性，伴或不伴有感染灶。严格的无菌管理；术前预防性地使用抗生素囊袋并发症血肿：凡术后囊袋处肿胀饱满、触之有波动感，就怀疑有血肿。须在严格无菌条件下穿刺抽吸，绝不能开放引流。抽吸后可局部以胸带包裹，沙袋压迫2天，静脉滴注足量抗生素。术前停用抗凝药物疼痛与淤斑：淤斑一般不需特殊处理，但要严密观察。皮肤溃破 后期可能发生起搏器和电极磨破皮肤。主要原因有：1、起搏器与囊袋不合适；2、电极导管途径过长；3、
15、植入时局部处理不当；4、因消瘦或衰老导致皮肤过薄；5、局部创伤或过度日晒。若皮肤变薄到透明的程度，多预示即将发生破溃，需要紧急处理。皮肤溃破后，需更换起搏系统。电池提前耗竭临床上判定起搏器电池耗竭的主要标准是：起搏频率减慢10以上。电极脱位和微脱位心房电极移位的可能性远高于心室起搏电极脱位可导致感知和起搏不良或丧失起搏功能。ECG、X胸片证实。术后2月内避免剧烈运动和上肢伸展运动。起搏器综合征产生的根本原因：室房逆传和/或房室同步收缩丧失。可导致心输出量减少、低血压和心室充盈压升高，而最终可能导致头晕、晕厥或近似晕厥（脑部血流减少）。可有多种症状，包括咳嗽、胸痛、头痛及活动受限等等，往往都是轻
16、微和非特异性的。起搏器综合征多见于VVI起搏，但任何起搏模式如果有房室分离存在，就可能发生。MRI检查：破坏芯片。直线加速器放疗：破坏芯片，而且有累积效应。相对禁忌：早期避免过度的伸展运动；强磁场会引起起搏器转变为磁铁频率工作，偶尔也可能使起搏器错误地感知，而不进行起搏。起搏器埋置后，对患者随访的重要目的是了解起搏器对患者的治疗效果，并及时对起搏器的参数和/功能作必要的调整，保证安全起搏并提高起搏器的 治疗效果。1.随访内容：患者起搏器治疗效果的评价、起搏阈值、感知功能、电池状态（起搏器使用寿命的估计）等。其中包括：体格检查，心电图检查，体外程控起搏器参数。必要时还需做动态心电图、超声心动图及胸片。2.随访时间：一般术后1月、3月和6月各一次，而后每12个月随访一次，至起搏器预计寿命前一年改为每3月一次。
