1、急性胸痛的鉴别诊断急性胸痛的鉴别诊断主要教学内容主要教学内容 1 2急性高危胸痛急性高危胸痛 3急性胸痛的诊断和鉴别诊断急性胸痛的诊断和鉴别诊断急性胸痛病因、发病机制、分类急性胸痛病因、发病机制、分类11.胸痛的临床特点v人群总生发生率人群总生发生率 24.6%24.6%v胸痛患者占急诊患者胸痛患者占急诊患者5 52020，三级医，三级医院院20203030v临床表现的差异：病种繁多临床表现的差异：病种繁多v严重者危及生命严重者危及生命l急性胸痛急性胸痛 快速鉴别诊断快速鉴别诊断 危险性准确的评估危险性准确的评估 及时、正确的处置及时、正确的处置 急诊和心血管医生的巨大挑战急诊和心血管医生的巨
2、大挑战1.胸痛的临床特点急诊病人急诊病人住院病人住院病人1.胸痛的临床特点约约1/3=1/3=心源性心源性l皮肤带状疱疹l皮下软组织炎症l肌肉劳损l颈椎病、肩周炎l肋骨骨炎、骨软骨关节病变l胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸l心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死l主动脉瘤、主动脉夹层l胃/食管病变l胆道系统疾病l神经官能症l过度通气综合征l功能性胸痛功能性胸痛2.2.胸痛病因胸痛病因2.2.胸痛病因胸痛病因心源性：心源性：ACSACS，稳定型，稳定型心绞痛，心肌病，心心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎急性心包炎肺源性：肺栓塞，肺源性：肺栓塞，COPDCOPD，自发
3、性气胸，肺部炎症性自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张支气管扩张胸廓：外伤骨折，胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）神经痛（带状疱疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤血管源性：胸主血管源性：胸主动脉夹层，主动动脉夹层，主动脉缩窄脉缩窄纵膈源性：淋巴纵膈源性：淋巴瘤等瘤等消化系统源性：反流消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿性食管炎，膈下脓肿等等8炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神
4、经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维、觉纤维、支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸胸 痛痛3.3.胸痛的发病机制胸痛的发病机制与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺、组胺与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系缓激肽和缓激肽和5-羟色胺羟色胺 化学物质化学物质93.3.胸痛的发病机制胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经
5、支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。性疼痛。如心绞痛放射至如心绞痛放射至左肩及左前左肩及左前臂内侧皮肤臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。；胆绞痛放射到右肩背。放放 射射 性性 疼疼 痛痛4.4.胸痛分类胸痛分类病因分类病因分类缺血性胸痛缺血性胸痛非缺血性胸痛非缺血性胸痛胸痛胸痛危险程度分类危险程度分类高危胸痛高危胸痛非高危胸痛非高危胸痛发病部位分类发病部位分类心源性胸痛心源性胸痛非心源性胸痛非心源性胸痛5.5.胸痛的诊断流程胸痛的诊断流程鉴
6、别病因，做鉴别病因，做出危险分层，出危险分层，作出是否高危作出是否高危胸痛判断胸痛判断初步诊断胸痛初步诊断胸痛位于体表或内位于体表或内脏脏,是否为心源是否为心源性性结合体征作出结合体征作出初步危险评估初步危险评估对缺血性胸痛对缺血性胸痛评估是否需要评估是否需要进行冠脉再通进行冠脉再通治疗治疗非缺血性致命非缺血性致命性胸痛进行特性胸痛进行特殊检查确立诊殊检查确立诊断断病史采集病史采集辅助检查辅助检查进一步处理进一步处理5.1 5.1 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路l病史、体格检查、辅病史、体格检查、辅助检查助检查l区分区分心源性或非心源心源性或非心源性性l判断危险度（高危判断危险度（高危/非非
7、高危）高危）5.2 5.2 胸痛病史采集胸痛病史采集胸痛问诊胸痛问诊1616项项：部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况，诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况，既往病史和类似发作史既往病史和类似发作史表皮痛，表皮痛，肌肉痛，肌肉痛，骨骼痛骨骼痛内脏痛内脏痛心源性心源性非心源性非心源性缺血性缺血性AMI/ACSAMI/ACS非缺血性非缺血性心肌病心肌病,心心包炎等包炎等肺动脉栓肺动脉栓塞塞,主动脉主动脉夹层、
8、气夹层、气胸等胸等l发病原因：外伤发病原因：外伤/非外伤非外伤l疼痛的部位疼痛的部位l疼痛的性质疼痛的性质l疼痛的持续时间及影响因素（加疼痛的持续时间及影响因素（加重重/缓解）、伴随症状缓解）、伴随症状l既往史既往史5.2 5.2 胸痛病史采集胸痛病史采集胸痛的部位胸痛的部位心绞痛心绞痛/心梗：胸骨后或心前区，可放射到左肩、心梗：胸骨后或心前区，可放射到左肩、左臂、颈部、牙齿等左臂、颈部、牙齿等夹层：胸骨后夹层：胸骨后/背部背部 撕裂样撕裂样肺栓塞：患侧胸痛、胸闷、呼吸困难肺栓塞：患侧胸痛、胸闷、呼吸困难食管食管/纵隔：胸骨后、胸腹交界处纵隔：胸骨后、胸腹交界处皮肤、肋骨、神经、气胸、胸膜炎：
9、患侧胸痛皮肤、肋骨、神经、气胸、胸膜炎：患侧胸痛性质性质轻微痛轻微痛gently严重痛严重痛severity时间短时间短brief时间长时间长lasting放散性放散性expand局限性局限性localization经常性经常性constantorfrequent偶发性偶发性abiogenesis轻微痛轻微痛gently5.2 5.2 胸痛病史采集胸痛病史采集胸痛的性质胸痛的性质l心绞痛心绞痛/心梗：心梗：压榨压榨样痛样痛l夹层：夹层：撕裂样撕裂样l肺栓塞：肺栓塞：胸闷痛胸闷痛l神经痛：神经痛：灼痛或刺痛灼痛或刺痛l肌痛：肌痛：酸痛酸痛l骨痛：骨痛：酸痛或锥痛酸痛或锥痛l食管炎、膈疝：食管炎、
10、膈疝：灼痛或灼热感灼痛或灼热感诱因诱因多梦多梦失眠失眠excessive dreamorinsomnia 发热发热fever气候变化气候变化weather change疲劳疲劳fatigue情绪波动情绪波动mood fluctuate进食进食饥饿饥饿eatorhunger5.2 5.2 胸痛病史采集胸痛病史采集胸痛的影响因素胸痛的影响因素l心绞痛：心绞痛：劳累或精神紧张诱发，硝酸甘油缓解劳累或精神紧张诱发，硝酸甘油缓解l心肌梗死：心肌梗死：劳累或精神紧张诱发，硝酸甘油不缓解劳累或精神紧张诱发，硝酸甘油不缓解l功能性胸痛：功能性胸痛：注意力转移后好转注意力转移后好转l胸膜炎、气胸、心包炎的胸痛常
11、：胸膜炎、气胸、心包炎的胸痛常：咳嗽或深呼吸加剧咳嗽或深呼吸加剧l胸壁疾病：胸壁疾病：局部压迫或胸廓活动时加剧局部压迫或胸廓活动时加剧l食管疾病：食管疾病：吞咽食物时发作或加剧吞咽食物时发作或加剧l特定体位缓解：特定体位缓解：心包炎前坐倾位；食管裂孔疝心包炎前坐倾位；食管裂孔疝立位立位伴发症状伴发症状血压变化血压变化blood pressurechange呼吸困难呼吸困难dyspnea面色苍白面色苍白complexionpaleness咯血咯血emptysis胸闷、压气胸闷、压气5.2 5.2 胸痛病史采集胸痛病史采集伴发症状伴发症状发热发热fever咳嗽咳嗽cough恶心、呕吐恶心、呕吐 n
12、auseavomit返酸、嗳气返酸、嗳气return acid 头晕、目眩头晕、目眩dizzyswimming深大呼吸深大呼吸deep breathing5.2 5.2 胸痛病史采集胸痛病史采集胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状l咳嗽咳嗽/咯血咯血/呼吸困难：呼吸困难：肺源性肺源性l反酸反酸/吞咽困难：吞咽困难：食管、纵隔疾病食管、纵隔疾病l高血压：高血压：夹层、心绞痛夹层、心绞痛l低血压：低血压：心包填塞、急性心肌梗塞等心包填塞、急性心肌梗塞等l发热：发热：感染性疾病感染性疾病5.3 5.3 胸痛筛查和处理流程胸痛筛查和处理流程 胸痛卧床,吸氧,开通静脉通道,病 史，ECG，实验室检查缺 血性 胸
13、痛非 缺血 性胸痛影像学/超声/其他ST段抬高或新发左束支传导阻滞非 S T-抬高再灌注治疗（溶栓/急诊PCI）留观/住院，抗血栓、动态观察ECG和心肌酶，择期CAG夹层/栓塞/气胸/其他5.4 5.4 急性高危胸痛急性高危胸痛l高危心源性胸痛高危心源性胸痛l急性冠脉综合征急性冠脉综合征l高危非心源性胸痛高危非心源性胸痛l主动脉夹层、主动脉夹层、l肺栓塞、肺栓塞、l张力性气胸张力性气胸l食管破裂食管破裂l 5.4.1急性冠脉综合征急性冠脉综合征 冠状动脉粥样斑块急性破裂，冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源织因子等），通
14、过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成性凝血途径，导致血栓形成 引起冠状动脉引起冠状动脉 不完全或完全闭塞不完全或完全闭塞 使心肌发生缺血或不同程度坏使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征死的一组临床综合征 5.4.1 急性冠脉综合征急性冠脉综合征Platelet richThrombin richSTEMIPainST elevationCK riseNSTEMIPainNo ST elevationCK rise or Tn risePainNo ST elevationNo CK riseNo Tn riseUA 5.4.1 5.4.1 急性冠脉综合征急性冠脉综合征冠心病危险因素脑
15、力劳脑力劳动动高高 血血 压压高胆固高胆固醇醇家族病家族病史史超超 重重性性 别别糖尿病糖尿病年年 龄龄吸吸 烟烟饮饮 酒酒1、典型缺血性心脏疼痛：典型缺血性心脏疼痛：静息性心绞痛静息性心绞痛(20min)(20min)新近发生心绞痛新近发生心绞痛(2(2个月内个月内)恶化性心绞痛恶化性心绞痛 持续性胸痛（心肌梗死）持续性胸痛（心肌梗死）2 2、不典型：、不典型：上腹痛上腹痛胸部刺痛胸部刺痛(22%)(22%)逐渐加重呼吸困难逐渐加重呼吸困难胸部触痛胸部触痛(7%)(7%)5.4.1 5.4.1 冠心病胸痛冠心病胸痛心电图检查心电图检查X线（透视、胸片）检查线（透视、胸片）检查同位素检查同位素
16、检查运动试验检查运动试验检查冠脉造影检查冠脉造影检查心脏超声检查心脏超声检查5.4.1 5.4.1 冠心病胸痛冠心病胸痛-辅助检查辅助检查5.4.1 无创检查心电图无创检查心电图V9V8V75.4.1 缺血性胸痛缺血性胸痛ST段改变段改变5.4.1 ACS发作前后发作前后ST改变改变5.4.1 心肌梗死心电图的演变过程心肌梗死心电图的演变过程5.4.1 梗死部位的定位梗死部位的定位365.4.1 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死lV1、V3、V4导联呈QS型，V1-V5 导联ST段抬高 375.4.1 急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死lV1-V3导联R波振幅明显减低，呈rS 型或r 型，伴
17、ST段显著抬高 5.4.1 急性侧壁急性侧壁+广泛前壁心梗广泛前壁心梗5.4.1 急性侧壁心梗急性侧壁心梗对应性对应性改变反改变反映后壁映后壁5.4.1 急性下壁心梗急性下壁心梗5.4.1 急性下壁急性下壁+右心室梗死右心室梗死5.4.1 急性后壁心肌梗死急性后壁心肌梗死5.4.1 LBBB和和ACS新发的新发的LBBB在胸痛在胸痛患者应引起重视，患者应引起重视，LBBBST变化不变化不难诊断难诊断ACS，无，无ST变化的变化的ACS也可表也可表现新发现新发LBBB5.4.1 ACS发作发作ST改变相关鉴别改变相关鉴别5.4.1 急性心包炎急性心包炎5.4.1 AMI5.4.1 AMI的血清心
18、肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间-项目项目 肌红蛋白肌红蛋白 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 CK CK-MB ASTCK CK-MB AST cTnI cTnT cTnI cTnT-出现时间（出现时间（h h）12 24 24 6 34 61212 24 24 6 34 612100%100%敏感时间敏感时间(h)(h)48 812 812 81248 812 812 812峰值时间（峰值时间（h h）48 1024 1024 24 1024 244848 1024 1024 24 1024 2448持续时间（持续时间（h h）0.51 510 514 34 24 350.51 5
19、10 514 34 24 35-注：应同时测定丙氨酸转氨酶（应同时测定丙氨酸转氨酶（ALTALT），），ASTASTALTALT方有意义；方有意义；CKCK：肌酸激酶；：肌酸激酶；CK-MBCK-MB：肌酸激酶同工酶；：肌酸激酶同工酶；ASTAST：天冬氨酸转氨酶。：天冬氨酸转氨酶。5.4.15.4.1急性心肌梗死急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的变化后心脏标志物的变化 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬
20、高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高5.4.2 主动脉夹层主动脉夹层l主动脉内膜局部撕裂，血主动脉内膜局部撕裂，血流进入，内膜剥离、扩展，流进入，内膜剥离、扩展，形成真、假两腔形成真、假两腔l4040岁以上的男性岁以上的男性l高血压、动脉粥样硬化病高血压、动脉粥样硬化病史史l4848小时死亡率可高达小时死亡率可高达80%80%5.4.2 夹层夹层-症状、体征症状、体征l突发的撕裂样疼痛突发的撕裂样疼痛l休克症状休克症状l左右血压不对称左右血压不对称l四肢脉搏不对称四肢脉搏不对称l神经系统症状神经系统症状l少尿或无尿少尿
21、或无尿5.4.2 夹层诊断危险因素评估夹层诊断危险因素评估高危病史高危病史：马凡综合征、结缔组织病、家庭：马凡综合征、结缔组织病、家庭大动脉疾病史、已知的主动脉瓣疾病、近期大动脉疾病史、已知的主动脉瓣疾病、近期大动脉手术、已知的胸主动脉瘤大动脉手术、已知的胸主动脉瘤 高危疼痛特点高危疼痛特点：（胸、背、腹部）疼痛呈撕：（胸、背、腹部）疼痛呈撕裂样、刀割样、刺穿样裂样、刀割样、刺穿样 高危检查表现高危检查表现：灌注不足、新出现的主动脉：灌注不足、新出现的主动脉杂音、高血压或休克状态杂音、高血压或休克状态5.4.2 夹层诊断危险因素评估夹层诊断危险因素评估5.4.2 夹层诊断夹层诊断-辅助检查辅助
22、检查lECG:ECG:如果撕裂处累如果撕裂处累及冠脉开口及冠脉开口,可导可导致致ST-TST-T改变改变lCTACTA：有力武器：有力武器l胸片胸片:有时可见纵有时可见纵隔增宽隔增宽/瘤样改变瘤样改变l实验室实验室:D-:D-二聚体二聚体/心肌酶心肌酶5.4.2 夹层诊断夹层诊断-辅助检查辅助检查5.4.3 5.4.3 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PEpulmonary embolism,PE）u是以各种栓子堵塞肺是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床因的一组疾病或临床综合征的总称，包括综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓肺血栓栓塞、
23、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气塞、羊水栓塞、空气栓塞等栓塞等5.4.3 5.4.3 肺栓塞（肺栓塞（PEPE）的临床症状）的临床症状v肺栓塞引起胸痛占整个肺栓塞的肺栓塞引起胸痛占整个肺栓塞的30-40%30-40%v大面积肺栓塞：右心室负荷加重，右室相对缺血，大面积肺栓塞：右心室负荷加重，右室相对缺血，冠心病样的胸痛冠心病样的胸痛v常见症状：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，常见症状：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，晕厥等晕厥等 典型肺梗死三联症状：典型肺梗死三联症状：呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血1/3 100次min(1：5分)；除肺栓塞外其它诊断可能性小(3分)；临床有DVT的症状
24、和体征(3分)。评分 1 1.5 1 1.5 1.5 3 3临床解释：临床解释：肺栓塞的危险度6分为高度肺肺栓栓塞塞的的诊诊断断流流程程N Eng L J 20102022-9-30625.4 气胸（气胸（pneumothorax）l气体进入胸膜气体进入胸膜腔腔l自发性气胸自发性气胸l外伤性气胸外伤性气胸5.4 气胸分类气胸分类l闭合性气胸l抽气后压力下降l交通性气胸l抽气后压力无变化l张力性气胸l抽气后压力先降后升2022-9-30645.4 气胸临床症状体征气胸临床症状体征l诱因：咳嗽、屏气、用力、外伤等诱因：咳嗽、屏气、用力、外伤等l无症状：气胸量小的原发性气胸无症状：气胸量小的原发性气
25、胸l典型症状：胸痛、气短、咳嗽典型症状：胸痛、气短、咳嗽l危重症状：呼吸、循环衰竭危重症状：呼吸、循环衰竭l气胸量小、症状重：见于气胸量小、症状重：见于COPD2022-9-30655.5 辅助检查辅助检查-胸片胸片2022-9-30665.5辅助检查辅助检查-CT2022-9-30675.5 治疗治疗-胸腔闭式引流胸腔闭式引流lBoerhaave 综合征l非外伤引起的食管壁全层破裂l发病率低l病死率高：20%30%l多见于成年男性，偶尔发生在女性和儿童l典型症状l呕吐、胸痛、纵隔或皮下气肿l气胸、胸腔积液l全身中毒症状l排除心源性l影像学：胸片、CTl气胸、液气胸、纵隔气肿、皮下气肿、胸腔积液食管碘油造影食管碘油造影胃镜检查胃镜检查75循环循环呼吸呼吸消化消化胸痛胸痛骨骼肌骨骼肌神经系统神经系统明确病因明确病因胸痛胸痛-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断-小结小结76鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断胸痛胸痛-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断-小结小结l基本思路lA 筛选可能危及生命的高危患者lB 剔除低危患者胸痛诊断和鉴别诊断小结胸痛诊断和鉴别诊断小结
