1、抗心律失常药物的临床应用抗心律失常药物的临床应用 苏惠娟l心律失常的概述心律失常的概述l抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类l具体抗心律失常药物的临床应用具体抗心律失常药物的临床应用概述概述正常心律：正常心律：窦性窦性心律心律 频率：频率：60-10060-100次次/分分 规则：规则：一般每一般每2 2个心动周期间隔时个心动周期间隔时间均相等间均相等缓慢型心律失常缓慢型心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓各种传导阻滞各种传导阻滞治疗以治疗以M受体阻断药受体阻断药和和受体激动药受体激动药快速型心律失常快速型心律失常窦性心动过速窦性心动过速早搏早搏阵发性心动过速阵发性心动过速心房扑动和颤动心房扑动和
2、颤动冲动形成障碍冲动形成障碍自律性增高自律性增高：自律细胞：自律细胞4相自发除极相自发除极速率加快、速率加快、最最大舒张电位大舒张电位变小、自律变小、自律/非自律细胞非自律细胞膜电位减小膜电位减小到到-60mv或更小时或更小时后除极和触发活动后除极和触发活动冲动传导障碍冲动传导障碍单纯性传导障碍单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞阻滞折返激动（折返激动（reentry)基本电生理学作用基本电生理学作用降低自律性降低自律性 快反应细胞快反应细胞4相相Na+内流或慢反应细胞内流或慢反应细胞4相相Ca2+内流；内流；促进促进K+外流而增大最大舒张电位外流而增
3、大最大舒张电位提高阈电位提高阈电位减少后除极与触发活动减少后除极与触发活动：早后除极：早后除极：Ca2+拮抗药拮抗药 迟后除极：迟后除极：Ca2+拮抗药、拮抗药、Na+通道阻滞药通道阻滞药改变膜反应性和传导性改变膜反应性和传导性 膜反应性改善传导：膜反应性改善传导：K+外流外流 膜电位膜电位传导传导 消除单向阻滞（消除单向阻滞（苯妥因钠苯妥因钠等）；等）；膜反应性而膜反应性而 传导：传导：Na+内流内流 膜电位膜电位 传导传导 单向阻滞变双向阻滞（单向阻滞变双向阻滞（奎尼丁奎尼丁等）等）改变改变ERP（有效不应期）有效不应期）而减少折返而减少折返 ERP绝对绝对/相对相对 ；使邻近细胞不均一的
4、；使邻近细胞不均一的ERP趋向均一趋向均一lI类：类：Na+通道阻滞药通道阻滞药Ia类：类：适度适度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因酰胺等Ib类类：轻度轻度阻滞Na+通道，利多卡因、苯妥因钠Ic类：类：重度重度阻滞Na+通道，普鲁帕酮、氟尼卡lII类：类：-肾上腺素受体阻断药，普奈洛尔等lIII类：类：选择性延长复极过程的药：胺碘酮lIV类：类：Ca2+拮抗药，维拉帕米等l其他其他类：类：腺苷Ia类类 奎尼丁奎尼丁(quinidine)(quinidine)药理作用药理作用降低自律性降低自律性：减少：减少4相相Na+内流；对异位节内流；对异位节律作用较强。律作用较强。减慢传导速度减慢传导速度：
5、降低：降低0相最大速率和膜反应相最大速率和膜反应性；使性；使P-R间期延长，间期延长，QRS波增宽。波增宽。延长不应期延长不应期：减少：减少K+外流；外流；延长延长Q-T间期间期对植物神经的影响对植物神经的影响：阻断：阻断 受体；抗胆碱受体；抗胆碱作用作用胃肠道胃肠道:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲 金鸡纳反应金鸡纳反应：胃肠道反应：胃肠道反应+CNS症状症状(耳鸣、耳鸣、视听力障碍、晕厥、谵妄等）视听力障碍、晕厥、谵妄等）过敏反应过敏反应：血管神经性水肿、血小板：血管神经性水肿、血小板 等等心血管反应心血管反应：低血压、心衰、心律失常等：低血压、心衰、心律失常等奎尼
6、丁晕厥或猝死奎尼丁晕厥或猝死：偶见，严重；病人出现：偶见，严重；病人出现意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死亡失常甚至死亡立即行心肺复苏：立即行心肺复苏：人工呼吸、胸外心脏按摩、人工呼吸、胸外心脏按摩、电除颤等。电除颤等。静滴静滴异丙肾上腺素异丙肾上腺素或注射或注射阿托品阿托品：使心率增：使心率增快快110bpm补充补充碳酸氢钠碳酸氢钠或或乳酸钠乳酸钠，促进，促进K+进入细胞进入细胞静脉静脉补钾及补镁补钾及补镁：使复极趋于一致：使复极趋于一致特点特点：广谱、作用迅速、疗效显著，但安：广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多，限制了其应
7、用。全范围小、不良反应多，限制了其应用。临床应用临床应用：转复和预防心房颤动和扑动转复和预防心房颤动和扑动 转复和预防室上性和室性心动过速转复和预防室上性和室性心动过速 治疗频发室上性和室性早搏治疗频发室上性和室性早搏l在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的死亡率较对照组提高了死亡率较对照组提高了3倍倍l在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于其它抗心律失常药其它抗心律失常药l目前一般不作首选药物，只在其它药无效或目前一般不作首选药物，只在其它药无效或有禁忌时应用有禁忌时应用收缩压明显下降（收缩压明显下降（12kPa）、
8、心率减慢）、心率减慢（60bpm）、）、QRS时限延长时限延长25%50%，均宜停，均宜停药观察。药观察。用本药复律时用本药复律时病人必须住院病人必须住院。心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传导阻滞和妊娠患者禁用导阻滞和妊娠患者禁用药物相互作用：与药物相互作用：与药酶诱导剂药酶诱导剂合用时可加速其代谢；合用时可加速其代谢；与与地高辛地高辛合用时应减少合用时应减少地高辛地高辛的用量；与的用量；与普萘洛尔、普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁维拉帕米、西米替丁合用时应减少本药的用量。合用时应减少本药的用量。l轻度降低轻度降低0相相上升最大速率，略能减慢传
9、导上升最大速率，略能减慢传导速度；在速度；在特定条件下特定条件下且能且能促进传导促进传导。l抑制抑制4相相Na+内流，降低自律性。内流，降低自律性。l促进促进K+外流外流，缩短复极过程，缩短复极过程药理作用药理作用o降低自律性降低自律性：蒲氏纤维：蒲氏纤维o减慢或加速传导减慢或加速传导治疗量当胞外治疗量当胞外K+较高时较高时减减慢传导；慢传导；对血对血K+降低或受损而部分除极降低或受损而部分除极的心肌，因促的心肌，因促K+外流使蒲氏外流使蒲氏纤维超极化纤维超极化加速传导加速传导o相对延长相对延长ERP：阻止：阻止2相少量相少量Na+内内流所致。流所致。l临床应用临床应用:窄谱窄谱，用于，用于室
10、性心律失常室性心律失常，如急性心梗患者，如急性心梗患者的室早、室速及室颤，可作为的室早、室速及室颤，可作为首选药首选药；此外；此外对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。可使用。l不良反应不良反应:发生率为发生率为6%，多在静注时发生，主要有神，多在静注时发生，主要有神经系统症状。经系统症状。l常用量常用量 静脉注射静脉注射 11.5mg/kg体重体重(一般用一般用50100mg)作首次负荷量静注作首次负荷量静注23分钟，必要时每分钟，必要时每5分钟后分钟后重复静脉注射重复静脉注射12次，但次，但1小时之内的总量不得超过小时之内的总量不得超过300m
11、g(3支支)。静脉滴注。静脉滴注 一般以一般以5%葡萄糖注射液配葡萄糖注射液配成成14mg/ml药液滴注或用输液泵给药。在用负荷量药液滴注或用输液泵给药。在用负荷量后可继续以每分钟后可继续以每分钟14mg速度静滴维持，或以每分钟速度静滴维持，或以每分钟0.0150.03mg/kg体重速度静脉滴注。老年人、心力衰体重速度静脉滴注。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟应减少用量，以每分钟0.51mg静滴。即可用本品静滴。即可用本品0.1溶液静脉滴注，每小时不超过溶液静脉滴注，每小时不超过100mg。l极量极量
12、 静脉注射静脉注射1小时内最大负荷量小时内最大负荷量4.5mg/kg体重体重(或或300mg)最大维持量为每分钟最大维持量为每分钟4mg。l【不良反应】本品可作用于中枢神经系统，引起嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼吸抑制等不良反应。可引起低血压及心动过缓。血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。l【禁忌】对局部麻醉药过敏者禁用。阿斯氏综合征(急性心源性脑缺血综合征)、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。l用药期间应注意检查血压、监测心电图，并备有抢救设备；心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常
13、或原有心律失常加重者应立即停药。l本品透过胎盘，且与胎儿蛋白结合高于成人，孕妇用药后可导致胎儿心动过缓或过速，亦可导致新生儿高铁血红蛋白血症。l老年人用药应根据需要及耐受程度调整剂量，70岁患者剂量应减半。l超量可引起惊厥和心脏骤停。l药理作用药理作用与利多卡因相似，且可直接抑制洋与利多卡因相似，且可直接抑制洋地黄中毒所致的触发活动，促进房室结传导，地黄中毒所致的触发活动，促进房室结传导，并与洋地黄竞争并与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶。酶。l主要用于主要用于室性心律失常室性心律失常，尤其是，尤其是洋地黄中毒洋地黄中毒所致的更为有效（所致的更为有效（首选药首选药）；对其它原因引）；对其它原因
14、引发的室性心律失常也有效；发的室性心律失常也有效；对心房颤动和心对心房颤动和心房扑动无效；对房性心律失常疗效较差房扑动无效；对房性心律失常疗效较差 l不良反应不良反应：静脉注射太快可致呼吸、心脏抑：静脉注射太快可致呼吸、心脏抑制，以及室颤、低血压等。制，以及室颤、低血压等。l静注：常用量0.125-0.25g加入0.9%氯化钠注射液20-40ml中，于5-15分钟内静脉缓慢推注(每分钟不超过50mg)，必要时每隔5-10分钟重复静注100mg，2小时内总量不超过0.5g。l重度阻滞重度阻滞Na+通道，能明显通道，能明显降低降低0相上升最相上升最大速率而大速率而减慢传导减慢传导速度。速度。l抑制
15、抑制4相相Na+内流而内流而降低自律性降低自律性l广谱广谱，对室上性和室性心律失常均有效，对室上性和室性心律失常均有效l有致心律失常作用，增加病死率，近年主有致心律失常作用，增加病死率，近年主张作为二线抗心律失常药使用。张作为二线抗心律失常药使用。l适应症适应症 适用于预防或治疗室性或室上性异位搏动，室性或室上性心动过速，预激综合征，电转复律后室颤发作等，对冠心病、高血压所引起的心律失常有较好的疗效。l1.由于本品有局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。2.不良反应较少，主要为口干，舌唇麻木，可能是由于其局部麻醉作用所致。此外，早期的不良反应还有头痛、头晕；其后可出现胃肠道障碍
16、，如恶心、呕吐、便秘等。老年用药后可能出现血压下降。也有出现房室阻断症状。3.心肌严重损害者慎用。4.严重心力衰竭、心原性休克、严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征（心动过缓心动过速综合征），明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。5.如出现窦房性或房室性传导高度阻滞时，可静注乳酸钠、阿托品、异丙肾上腺素或间羟肾上腺素等解救。6.肝肾功能不全、严重窦性心动过缓、低血压病人慎用。l口服：治疗量日，分次服用。维持量日，分次服用。必要时可在严密监护下作静注，每小时静注，或在次静注后继以静滴（每小时）。l药理作用（药理作用（阻断1受体、Na+通道；）降低自律性：窦
17、房结、房室结降低自律性：窦房结、房室结减慢传导速度：较大剂量有膜稳定作用，减慢减慢传导速度：较大剂量有膜稳定作用，减慢0相上升最相上升最大速率。大速率。对房室结对房室结ERP有明显延长作用有明显延长作用l临床应用临床应用室上性心律失常室上性心律失常：包括房颤、房扑及阵发性室上速（此时：包括房颤、房扑及阵发性室上速（此时常与强心苷合用）；也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速常与强心苷合用）；也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速（首选首选）。）。室性心律失常室性心律失常：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心梗所致室性心律失常，死亡率心梗所致室性心律失常，死亡率25%l1
18、.治疗高血压100200mg/次，一日2次，在血液动力学稳定后立即使用。急性心肌梗死 主张在早期，即最初的几小时内使用，因为即刻使用在未能溶栓的患者中可减小梗死范围、降低短期(15天)死亡率(此作用在用药后24小时即出现)。在已经溶栓的患者中可降低再梗死率与再缺血率，若在2小时内用药还可以降低死亡率。l2.一般用法：可先静脉注射美托洛尔2.55mg/次(2分钟内)，每5分钟一次，共3次1015mg。之后15分钟开始口服2550mg，每612小时一次，共2448 小时，然后口服50100mg/次，一日2次。不稳定性心绞痛 也主张早期使用，用法与用量可参照急性心肌梗死。l3.急性心肌梗死发生心房纤
19、颤时若无禁忌证可静脉使用美托洛尔，其方法同上。心肌梗死后若无禁忌证应长期使用，因为已经证明这样做可以降低心性死亡率，包括猝死。一般50100mg/次，一日2次。l4.在治疗高血压、心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲状腺机能亢进等症时一般 2550mg/次，一日23次，或100mg/次，一日2次。l5.心力衰竭 应在使用洋地黄和/或利尿剂等抗心衰的治疗基础上使用本药。起初 6.25mg/次，一日23次，以后视临床情况每数日至一周增加6.2512.5mg/次，一日23次，最大剂量可用至50100mg/次，一日2次。最大剂量不应超过300400mg/天。l低血压、显著心动过缓(心率45/分钟)、心源
20、性休克、重度或急性心力衰竭、末梢循环灌注不良、度或度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、严重的周围血管疾病。l妊娠期使用-受体阻滞剂可引起各种胎儿问题，包括胎儿发育迟缓。-受体阻滞剂对胎儿和新生儿可产生不利影响，尤其是心动过缓，因此在妊娠或分娩期间不宜使用。l1.普萘洛尔能延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复，但选择性1-受体阻滞药的这一不良反应较小。须注意用胰岛素的糖尿病病人在加用-阻滞剂时，其-受体阻滞作用往往会掩盖低血糖的症状如心悸等，从而延误低血糖的及时发现。但在治疗过程中选择性1-受体阻断药干扰糖代谢或掩盖低血糖的危险性要小于非选择性-受体阻断药。l2.长期使用本品时如欲中断治疗，须逐渐减少剂
21、量，一般于710天内撤除，至少也要经过3天。尤其是冠心病患者骤然停药可致病情恶化，出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速。l 3.大手术之前是否停用-阻滞剂意见尚不一致，-受体阻滞后心脏对反射性交感兴奋的反应降低使全麻和手术的危险性增加，但可用多巴酚丁胺或异丙基肾上腺素逆转。尽管如此，对于要进行全身麻醉的患者最好停止使用本药，如有可能应在麻醉前48小时停用。l4.用于嗜铬细胞瘤时应先行使用-受体阻断药。l5.低血压、心脏或肝脏功能不全时慎用。l 6.慢性阻塞性肺部疾病与支气管哮喘患者应慎用美托洛尔，如需使用以小剂量为宜，且剂量一般应小于同等效力的阿替洛尔。对支气管哮喘的患者应同时加用2受体激动剂，
22、剂量可按美托洛尔的使用剂量调整。l 7.对心脏功能失代偿的患者应在使用洋地黄和（或）利尿剂治疗的基础上使用美托洛尔，具体用法参见(用法用量)。l 8.不宜与维拉帕米同时使用，以免引起心动过缓、低血压和心脏停搏。l 9.在治疗型糖尿病(IDDM)患者时须小心观察。l过量可导致显著的低血压和心动过缓，这时可以先静脉注射12mg阿托品，之后再给予间羟胺或去甲肾上腺素。若静脉注射-受体阻滞剂导致严重副反应如房室传导阻滞，严重心动过缓或低血压时，可以通过-受体激动剂异丙肾上腺素15g/分钟迅速纠正。l药理作用药理作用：阻滞：阻滞Na+、Ca 2+、K+通道，通道，阻断阻断 和和 受体作用。受体作用。降低
23、自律性降低自律性：窦房结、蒲氏纤维；阻滞：窦房结、蒲氏纤维；阻滞Na+、Ca 2+通道，阻断通道，阻断 受体。受体。减慢传导速度减慢传导速度：蒲氏纤维、房室结；阻滞：蒲氏纤维、房室结；阻滞Na+、Ca 2+通道。通道。显著延长显著延长APD、ERP：心房肌、心室肌、蒲：心房肌、心室肌、蒲氏纤维；阻滞氏纤维；阻滞K+及失活态及失活态Na+通道。通道。l广谱广谱、作用强，、作用强，半衰期长，故服药次数少半衰期长，故服药次数少可用于可用于室上性及室性心律失常室上性及室性心律失常阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为窦性心阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为窦性心律律室性心律失常：早搏、室速室性
24、心律失常：早搏、室速静注有轻度负性肌力作用，但通常不抑制左室功能。静注有轻度负性肌力作用，但通常不抑制左室功能。l静脉：负荷量按体重3mg/kg，然后以11.5mg/min维持，6小时后减至0.51mg/min,一日总量1200mg。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮最好不超过34天。l口服：成人常用量：治疗室上性心律失常，每日0.40.6g，分23次服，12周后根据需要改为每日0.20.4g维持,部分病人可减至0.2g,每周5天或更小剂量维持。治疗严重室性心律失常，每日0.61.2g，分3次服，12周后根据需要逐渐改为每日0.20.4g维持。l1严重窦房结功能异常者禁用。2或度房室传导阻滞、双束支
25、传导阻滞(除非已有起搏器)者禁用。3心动过缓引起晕厥者禁用。4各种原因引起弥漫性肺间质纤维化者禁用。5对本品过敏者禁用。l甲状腺功能亢进或低下甲状腺功能亢进或低下l角膜黄色微粒沉淀角膜黄色微粒沉淀l肺间质纤维化：肺间质纤维化：0.5-1.5%,预后严重。预后严重。l皮肤对光敏感皮肤对光敏感l心律失常：心律失常：窦性心动过缓、房室传导窦性心动过缓、房室传导阻滞等。阻滞等。l抗心律失常作用抗心律失常作用降低自律性、减少后除极及触发活动降低自律性、减少后除极及触发活动：窦房结、：窦房结、房室结房室结减慢传导减慢传导：窦房结、房室结：窦房结、房室结延长有效不应期延长有效不应期l临床应用临床应用对阵发性
26、室上速效好而快对阵发性室上速效好而快（首选药）（首选药）对房扑和房颤可减慢心室率对房扑和房颤可减慢心室率对大部分室性心律失常无效对大部分室性心律失常无效l口服:成人:4080mg每日34次。l静注:成人510mg溶于葡萄糖液20ml，缓慢静注。隔1015分钟可重复l2次，如无效则停用，考虑用其他药物或措施；有效后改静滴，滴速0.1mg/分或口服。儿童:每次0.10.3mg/kg，15分钟后重复1次，无效则停药。l可见恶心、便秘、头痛、眩晕。偶有皮肤反应和呼吸困难、窦性心动过缓、窦性停搏、低血压、引起或加重心力衰竭。l洋地黄中毒、病窦综合征、房室传导阻滞和心力衰竭忌用或慎用。l药理作用药理作用：降低自律性降低自律性：与其受体A结合后激活与G蛋白偶联的钾通道，促进钾外流，超极化心房，窦房结，房室结减慢传导抑制早后和晚后除极减慢传导抑制早后和晚后除极扩张血管，抑制缺血区钙内流及增加能量扩张血管，抑制缺血区钙内流及增加能量在脑内起抑制性调质作用并具有神经保护作用l临床应用临床应用：阵发性室上速，包括WPW综合征l不良反应不良反应：极短暂，常见头晕、恶心、呼吸困难、胸部不适、颜面潮红等。吸入给药可诱发支气管收缩，有时可引起心动过缓、停搏及传导阻滞等心律失常
