1、围手术期患者抗栓药物的管理 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 心心内科内科 潘俊杰潘俊杰最常用口服抗栓药物 1.抗血小板药物：阿司匹林 氯吡格雷 替格瑞洛 西洛他唑 2.抗凝药物：华法林 达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班 抑制作用抑制作用 促进作用促进作用PGI2 PGI2 PGE1PGE1促进促进腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMPPDEPDE西洛他唑西洛他唑Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa贮藏颗粒贮藏颗粒释放释放ADPADP，5 5羟色胺等羟色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸PGG2(H2)PGG2(H2)TXA2TXA2
2、二次聚集二次聚集诱导血小板聚集诱导血小板聚集引起血管收缩引起血管收缩血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶纤维蛋白原纤维蛋白原替格瑞洛替格瑞洛纤维蛋白纤维蛋白P P2 2Y12Y12GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa替罗非班替罗非班常用血小板药物及作用常用血小板药物及作用机制机制阿司匹林 肠溶制剂，3-4小时血浆浓度到达顶峰，出现抑制血小板聚集作用 单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期7-10天 ASA的抑制血小板作用是不可逆的 循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常氯吡格雷n
3、 前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效减低。n 血浆消除半衰期为6-8小时，活性代谢物半衰期为30分钟，活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活。n 口服后2小时起效，安康人服50-100mg氯吡格雷后第2 天产生25%-30%抑制率，第3-7 天到达稳态40%-60%抑制率，停药5天恢复。替格瑞洛 为非前体药物，直接作用于P2Y12受体 与血小板P2Y12 ADP受体之间的相互作用具有可逆性 90 mg bid，0.5小时后起效，血小板聚集抑制IPA41%给药24小时后到达最大的IPA作用89%，抗血小板效率高
4、 t 约为7小时西洛他唑 PDE3 抑制剂，抑制血小板聚集、直接舒张血管 吸收后6小时内发挥抗血小板作用 可逆性抑制血小板功能，停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平常用抗凝药物及作用常用抗凝药物及作用机制机制外源性凝血途径aaaa纤维蛋白原纤维蛋白aa组织因子内源性凝血途径利伐沙班Rivaroxaban磺达肝癸钠磺达肝癸钠抗凝血酶肝素类抗凝血酶华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素K K依赖性凝血因子依赖性凝血因子、的活化到达抗凝的目的。的活化到达抗凝的目的。达比加群Dabigatran华法林Warfarin依度沙班Edoxaban阿哌沙班Apixaban华法林 通过抑制维生素K在肝脏
5、细胞内合成凝血因子、X 半衰期3642小时 停用5天左右失效达比加群 IIa因子抑制剂 半衰期与停用时间肾功能（CrCL,ml/min）半衰期估计值（小时）择期手术前停用达比加群出血风险高或大手术标准风险80132天前24小时前503048小时)利伐沙班 Xa因子抑制剂 终末半衰期：年轻人为5-9小时，老年人体内为11-13小时2012 ACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗的管理2014 ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估及管理非心脏手术围手术期心血管评估及管理血栓栓塞血栓栓塞 TE 危险度分层：机械心脏瓣膜患者危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危高危 任何二尖瓣假体任何二尖瓣假体 老一
6、代的主动脉瓣假体老一代的主动脉瓣假体 caged-ball 或或 tilting disc 6个月内中风或个月内中风或TIA发作发作中危中危 双叶主动脉瓣假体双叶主动脉瓣假体+以下其一：房颤、中风史或以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁岁低危低危 双叶主动脉瓣假体不伴有房颤或其他中风危险因素双叶主动脉瓣假体不伴有房颤或其他中风危险因素血栓栓塞血栓栓塞 TE 危险度分层：房颤患者危险度分层：房颤患者CHA2DS2-VASC分数CHA2DS2-VASC分数校正后卒中率（/年）00充血性心衰/左室功能障碍110.
7、7高血压121.9年龄75岁233.2糖尿病144.6中风/TIA/TE256.7血管性疾病（MI病史，PAD或者主动脉斑疾病）169.6年龄65-74岁1710.1性别（女性）1814.2最高分数9915.2血栓栓塞血栓栓塞 TE 危险度分层：危险度分层：VTE患者患者高危高危 3个月内发生的个月内发生的VTE 严重的易栓症如抗磷脂抗体综合征严重的易栓症如抗磷脂抗体综合征中危中危 3-12月内发生的月内发生的VTE 非严重易栓症如非严重易栓症如V因子变异杂合子因子变异杂合子 复发性复发性VTE 活动性肿瘤活动性肿瘤6个月内治疗过或姑息性治疗个月内治疗过或姑息性治疗低危低危 12月以前发生过月
8、以前发生过VTE但无其他危险因素但无其他危险因素ACCP 9thEd围围手术期的抗栓治疗及桥接方案手术期的抗栓治疗及桥接方案Chest 2012;141;e326S-e350S 行小的口腔科手术，推荐行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止继续使用，并加用口服止血剂，或术前血剂，或术前2-3天停用天停用VKA。2 C 行皮肤科小手术，推荐继续使用行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止，注意优化局部止血措施。血措施。2 C 行白内障手术，推荐继续使用行白内障手术，推荐继续使用VKA。2 C 小手术的围手术期抗凝小手术的围手术期抗凝围手术期抗凝围手术期抗凝 术前需要暂时停用术
9、前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前的外科病人，建议术前5天停用。天停用。1 C 术后术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用小时恢复使用VKA即术日当晚或次日早即术日当晚或次日早晨。晨。2 C VKA中断期间是否需要抗凝桥接中断期间是否需要抗凝桥接？机械瓣膜、房颤患者或机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞患者有高危血栓栓塞TE风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。凝。2 C 如果发生血栓栓塞如果发生血栓栓塞TE的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。2 C 承受治
10、疗剂量承受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用小时最后一次使用LMWH，而非术前，而非术前12小时。小时。2 C 如果行高出血风险的手术，推荐术后如果行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时小时 恢复恢复LMWH，而非术后，而非术后24小时恢复。小时恢复。2 C 围手术期围手术期抗凝抗凝 -低分子肝素桥接抗凝低分子肝素桥接抗凝高危高危TETE风险风险 放置冠脉支架且承受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐放置冠脉支架且承受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入裸支架植入6周后、药物涂层支架植入周后、药物涂层支架植入6个月后再行选
11、择性外科手术。个月后再行选择性外科手术。1C 裸支架植入裸支架植入6周内、药物涂层支架植入周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血天停用抗血小板药物。小板药物。2CRemarks:Patients who are more concerned about avoiding the unknown,but potentially large increase in bleeding risk associated with the perioperative
12、continuation of dual antiplatelet therapy than avoiding the risk for coronary stent thrombosis are unlikely to choose continuation of dual antiplatelet therapy.放置冠脉支架的患者围手术期抗凝放置冠脉支架的患者围手术期抗凝 承受承受ASA治疗的具有中治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏高风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐继续使用手术，推荐继续使用ASA。2 C 如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐术前如果是低风
13、险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐术前7-10天停用天停用ASA。2 C 承受ASA治疗的患者围手术期抗凝Preoperative management for noncardiac surgery病例病例168岁女性，长期口服华法林治疗复发性岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT最近发生在最近发生在1年前，年前，需行皮肤脂肪瘤切除术。需行皮肤脂肪瘤切除术。患者担忧出血患者担忧出血.VKA该不该停用？何时停？该不该停用？何时停？方案：方案：VKA继续使用，并加用口服止血剂继续使用，并加用口服止血剂；或；或术前术前2-3天停天停用用VKA 依据：依据：ACCP 9th-小手术的围手术期抗凝小
14、手术的围手术期抗凝 行小的口腔科手术，推荐行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或继续使用，并加用口服止血剂，或术前术前2-3天停用天停用VKA。2C 行皮肤科小手术，推荐继续使用行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。，注意优化局部止血措施。2C 行白内障手术，推荐继续使用行白内障手术，推荐继续使用VKA。2C病例病例 254岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节置换术。行全髋关节置换术。问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？担忧桥接抗凝术中、
15、术后出血担忧桥接抗凝术中、术后出血方案：方案：术前术前5天停用天停用VKA，以治疗剂量的，以治疗剂量的LMWH 过渡抗凝；过渡抗凝；术前术前24小时最后一次使用小时最后一次使用LMWH；术后术后48-72小时小时 恢复恢复LMWH。ACCP 9th：TE高危患者行大手术的围手术期抗凝高危患者行大手术的围手术期抗凝 术前需要暂时停用术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前的外科病人，建议术前5天停用。天停用。1C VKA中断期间的抗凝桥接中断期间的抗凝桥接 机械瓣膜、房颤患者或机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞患者有高危血栓栓塞TE风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。风险，推荐桥
16、接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。2C 围手术期桥接围手术期桥接 LMWH的停用时机的停用时机 承受治疗剂量承受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最小时最后一次使用后一次使用LMWH，而非术前，而非术前12小时。小时。2C 术后桥接术后桥接LMWH 的恢复时机的恢复时机 承受治疗剂量承受治疗剂量 LMWH桥接抗凝的患者，行高出血风险的手桥接抗凝的患者，行高出血风险的手术，推荐术后术，推荐术后48-72小时小时 恢复恢复LMWH，而非术后，而非术后24小时恢复。小时恢复。2CACCP 9th：围手术期如何桥接抗凝？：围手术期如何桥接抗凝？病例病例369岁男性，
17、慢性房颤、高血压，岁男性，慢性房颤、高血压，CHADS2 Vasc评分评分=2，长期口服华法林，准备行胃癌根治术。长期口服华法林，准备行胃癌根治术。问题：华法林何时停？问题：华法林何时停？是否需要桥接抗凝？是否需要桥接抗凝？方案：方案：术前术前5天停用天停用VKA；无需桥接抗凝无需桥接抗凝；术后术后12-24小时恢复使用小时恢复使用VKA。注：注：VKA停顿后，停顿后，INR恢复到正常一般需恢复到正常一般需5天，所以无需天，所以无需LMWH桥接；如果病人原先是以桥接；如果病人原先是以LMWH预防预防VTE，那么术，那么术前前24小时停用小时停用LMWH。机械心脏瓣膜、房颤或机械心脏瓣膜、房颤或
18、VTE患者，如果发生血栓栓塞患者，如果发生血栓栓塞TE的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。2C 术后术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小小时恢复使用时恢复使用VKA即术日当晚或次日早晨。即术日当晚或次日早晨。2C注：如果病人术后安置胃肠减压管，不能服用注：如果病人术后安置胃肠减压管，不能服用VKA，可于术，可于术后后2-3天启用天启用LMWH抗凝。抗凝。ACCP 9th：TE低危低危患者行大手术是否需要桥接抗凝？患者行大手术是否需要桥接抗凝？病例病例464岁男性，岁男性，5个月前因非个月前因非ST段抬高型心肌梗死行段
19、抬高型心肌梗死行冠脉药物冠脉药物涂层支架涂层支架植入术，植入术，准备行腮腺腺癌根治术。准备行腮腺腺癌根治术。目前口服阿司匹林目前口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷，氯吡格雷75mg qd其他危险因素：其他危险因素：12年前行冠脉旁路术，高血压，年前行冠脉旁路术，高血压，2型糖尿病型糖尿病担忧冠脉支架内血栓形成担忧冠脉支架内血栓形成.问题：是否需要停用问题：是否需要停用ASA及氯吡格雷？及氯吡格雷？需不需要桥接抗凝？需不需要桥接抗凝？方案：方案：围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。放置冠脉支架且承受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推放置冠脉支架且承受双联抗血
20、小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入荐裸支架植入6周后、药物涂层支架植入周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科个月后再行选择性外科手术。手术。1C 裸支架植入裸支架植入6周内、药物涂层支架植入周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天天停用抗血小板药物。停用抗血小板药物。2C ACCP 9th：放置冠脉支架的病人围手术期抗凝：放置冠脉支架的病人围手术期抗凝病例病例578岁女性，岁女性，2年前发生非年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟段抬高型心肌梗死，
21、准备行腹股沟疝修补术。目前口服阿司匹林疝修补术。目前口服阿司匹林ASA100mg qd。其他心血管危险因素：高血压其他心血管危险因素：高血压170/92mmhg、高脂血症、高脂血症、2型糖尿病型糖尿病问题：问题：ASA停还是不停停还是不停？要不要桥接抗凝？要不要桥接抗凝？方案：方案：围手术期继续使用围手术期继续使用ASA；无需桥接抗凝无需桥接抗凝。行走于栓塞与出血的之间平衡v应该强调平安第一、疗效第二的理念；在决定具体病人处置方案之前的告知中，应该表达这一理念。v三级甲等综合性医院应该成立抗凝抗栓管理小组，由相关科室人员参与，统一协调患者的抗凝抗栓治疗。Safety BleedingEfficacyManagement“The best interest of the patient is the only interest to be considered Dr.William J.MayoVTE抗凝药物治疗的管理目标抗凝药物治疗的管理目标
