1、学习目标学习目标糖皮质激素、抗甲状腺药物、胰糖皮质激素、抗甲状腺药物、胰岛素及抗胰岛素的临床应用和用岛素及抗胰岛素的临床应用和用药护理药护理各类药物的不良反应各类药物的不良反应各类药物的作用机制和作用特点各类药物的作用机制和作用特点内分泌系统药物内分泌系统药物v 概述概述 内分泌系统是人体内神经系统以外的另一个重内分泌系统是人体内神经系统以外的另一个重要的机能调节系统。人体内分泌系统包括垂体、甲要的机能调节系统。人体内分泌系统包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、胸腺、肾上腺、松果体等内分泌状腺、甲状旁腺、胸腺、肾上腺、松果体等内分泌腺，还包括一些分散在其它器官组织中的散在的内腺，还包括一些分散在其它器
2、官组织中的散在的内分泌细胞团块，如消化道粘膜中分散存在的内分泌分泌细胞团块，如消化道粘膜中分散存在的内分泌细胞（胰岛是属于内分泌腺还是分散的内分泌组织，细胞（胰岛是属于内分泌腺还是分散的内分泌组织，看法尚不完全统一）。看法尚不完全统一）。内分泌系统药物内分泌系统药物肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素1甲状腺激素和抗甲状腺激素甲状腺激素和抗甲状腺激素2胰岛素与口服降糖药胰岛素与口服降糖药3性激素类药性激素类药4第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 v概述 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，在化学结构上均属甾体类化合物，主要分为盐皮质激素、糖皮质激素 和性激素，起到调节机体各种物质代谢
3、、维持人体正常的生理功能。第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 图图16-1 肾上腺皮质激素分泌调节示意图肾上腺皮质激素分泌调节示意图注：（注：（+）表示促进；（表示反馈性抑制）表示促进；（表示反馈性抑制-）一、糖皮质激素概述一、糖皮质激素概述 v属甾体类化合物，由肾上腺皮质分泌，包括属甾体类化合物，由肾上腺皮质分泌，包括氢化可的松和可的松等。氢化可的松和可的松等。v对糖代谢的作用较强，而对水、盐代谢的作对糖代谢的作用较强，而对水、盐代谢的作用较弱用较弱。二、糖皮质激素分类二、糖皮质激素分类分类分类药物药物水盐代谢水盐代谢糖代谢糖代谢抗炎作用抗
4、炎作用等效剂量等效剂量（mg）T1/2(h)口服常用口服常用量（量（mg/次）次）短效氢化可的松1.01.01.0201.51020可的松0.80.80.8251.512.525泼尼松0.63.53.553.32.510泼尼松龙0.64.04.053.32.510中效曲安西龙05.05.043.32.08曲安奈德05.05.043.32.08长效地塞米松030300.755.00.751.5倍他米松0303525350.605.00.61.2外用氟氢化可的松12512氟化氢40表表16-1 16-1 常用糖皮质激素类药物及作用特点常用糖皮质激素类药物及作用特点1.1.抗炎：抗炎：糖皮质激素具有
5、很强的抗炎作用。糖皮质激素具有很强的抗炎作用。特点：强大、非特异性；无抗菌、抗病毒作用，特点：强大、非特异性；无抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎症和非感染性（如物理性、但能抑制感染性炎症和非感染性（如物理性、化学性、机械性、过敏性）炎症。化学性、机械性、过敏性）炎症。【药理作用药理作用】（主要为四大抗）（主要为四大抗）第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 2.2.免疫抑制与抗过敏免疫抑制与抗过敏抗免疫机制：抗免疫机制：抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；破坏和解体淋巴细胞；破坏和解体淋巴细胞；小剂量抑制细胞免疫；小剂量抑制细胞免疫；大剂量抑制体液免疫。主要抑
6、制浆细胞大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。抗过敏机制：抗过敏机制：免疫反应可引起肥大细胞脱免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、颗粒而释放组胺、5-HT5-HT等，等，GCSGCS可可减少过敏物的释放。减少过敏物的释放。第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 3.3.抗内毒素抗内毒素提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。血症。注意：注意：不能中和、破坏内毒素；不能中和、破坏内毒素；对外毒素无对抗作用，须
7、合用抗毒血清；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；合用足量而有效的抗菌素；合用足量而有效的抗菌素；第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 4.4.抗休克抗休克 机制：机制：是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。降低血管对某些缩血管活性物质（降低血管对某些缩血管活性物质（ADAD、NANA、加压、加压素、血管紧张素）的敏感性。解除小血管痉挛，改素、血管紧张素）的敏感性。解除小血管痉挛，改善微循环。善微循环。稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDFMDF）的形）的形成。成。第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 5.5.影响血液与造血
8、系统影响血液与造血系统 增强骨髓造血功能，使增强骨髓造血功能，使RbcRbc、HbHb、BpcBpc、嗜中性粒、嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝血时间；使嗜酸性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。但可给其他激素发挥作用创造有利条件。6 6允许作用（允许作用（permissive actionpermissive action）第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 7.7.其他作用其他作用（1 1）退热：
9、对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑膜）退热：对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速而良好的退热作用。炎、败血症等）的发热具有迅速而良好的退热作用。应在发热确诊后再使用。应在发热确诊后再使用。（2 2）中枢兴奋：）中枢兴奋：（3 3）促进消化：）促进消化：（4 4）增加肾小球滤过率）增加肾小球滤过率 第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 【临床应用临床应用】1.1.肾上腺皮质功能不全（替代疗法）肾上腺皮质功能不全（替代疗法）:适用于脑适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。、肾
10、上腺次全切除术后等。2.2.严重感染：严重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑等等作辅助治疗。急性暴发型流脑等等作辅助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。直至感染完全控制再停用抗生素。注意：注意：细菌：必须与足量、有效细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用的抗菌素合用病毒、肺结核：一般不用；病毒、肺结核：一般不用；第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 Q&A:Q&A:1.1.中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么合用什么?停药时先停什么药后停什么药停药
11、时先停什么药后停什么药?用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、抗毒、用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助于病人渡过危抗休克作用，迅速缓解症状，有助于病人渡过危险期。但必须合用有效而足量的抗生素，以免感险期。但必须合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶扩散。症状好转后，先停用糖皮质激素，染病灶扩散。症状好转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。直至感染完全控制，再停用抗生素。第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 3.3.防止某些炎症的后遗症防止某些炎症的后遗症 如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损
12、伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 4.4.休克：休克：对各种休克均有一定疗效，但必须同对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。时采用综合性治疗措施。对感染性休克（首选）对感染性休克（首选）对感染性休克（首选），在有效足量对感染性休克（首选），在有效足量的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。激素，产生效果后立即停药。过
13、敏性休克，本药起效慢，应先采用过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。肾上腺素，再合用糖皮质激素。第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 5.5.自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应。应。自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引起机自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。如风湿体组织细胞的损害或生理功能紊乱。如风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌炎、全身性性关节炎、风湿热、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮等，糖皮质激素可缓解症状，不能红斑狼疮等，糖皮质激素可缓解症状，不能根治。根治。过敏性疾病：支哮、血清
14、病、血管神经性水肿、过敏性过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。可缓解症状。器官移植排斥反应：与环孢素器官移植排斥反应：与环孢素(免疫抑制药免疫抑制药)合用可增效。合用可增效。第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 6.6.血液病：血液病：能改善症状，停药后易复发。如治能改善症状，停药后易复发。如治疗急性疗急性 淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。7.7.皮肤病：皮肤病：局部用药，接
15、触性皮炎、湿疹、牛局部用药，接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。皮癣、肛门骚痒等。第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 不良反应不良反应 1.1.类肾上腺素皮质功能亢进症（库欣综合症）类肾上腺素皮质功能亢进症（库欣综合症）由于过量由于过量GCSGCS引发水盐引发水盐 脂质代谢紊乱的结果。脂质代谢紊乱的结果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。脂、糖尿。一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要
16、时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。一进一退多诱发，一进一退多诱发，停药过快要反跳。停药过快要反跳。第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 2.2.诱发或加重感染诱发或加重感染 糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功能，细菌能，细菌 易乘虚而入诱发感染或促进体内原有易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时合病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时合用抗生素。用
17、抗生素。白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。抗力减弱）更易引起或诱发感染。第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 3.3.消化系统并发症消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生。与水杨酸类合用更易发生。第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 4.4.骨质疏松、延缓伤口愈合骨质疏松、延缓伤
18、口愈合 减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经期妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补期妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补充维生素充维生素D D和钙盐抑制蛋白质合成，延缓伤口愈和钙盐抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合合5.5.延缓生长延缓生长 抑制生长素分泌和造成负氮平抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸衡，影响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸胎胎 第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 6.6.神经精神异常：可诱发精神或癫痫，儿童神经精神异常：可诱发精
19、神或癫痫，儿童 大剂量可致惊厥。大剂量可致惊厥。7.7.白内障、青光眼：大剂量长期局部和全身白内障、青光眼：大剂量长期局部和全身 用药均可发生。用药均可发生。8.8.肾上腺皮质萎缩和功能不全肾上腺皮质萎缩和功能不全原因：长期尤其是连日用药后，通过负反馈原因：长期尤其是连日用药后，通过负反馈使使ACTHACTH分泌减少，引起的。分泌减少，引起的。第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷
20、或休克）（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克）措施：长期用药需逐渐减量停药措施：长期用药需逐渐减量停药;停药前加用停药前加用ACTHACTH或采取隔日给药。或采取隔日给药。停药后可连续使用适量停药后可连续使用适量ACTHACTH，停药半年内遇到严，停药半年内遇到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。重应激情况应及时给足量糖皮质激素。概念：指病人症状基本控制后，概念：指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，引起原病突然停药或减量过快，引起原病复发或恶化的现象。复发或恶化的现象。9.9.反跳现象反跳现象第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 禁忌症禁忌症 抗生素不能控制的病毒、真菌等感
21、染、活动性抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、创伤或化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上腺皮质功能亢进症、严重手术修复期、骨折、肾上腺皮质功能亢进症、严重精神病和癫痫、心或肾功能不全。精神病和癫痫、心或肾功能不全。当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去虽有禁忌症存在，仍不得不
22、用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。后，尽早停药或减量。第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 1.1.大剂量突击疗法：用于严重中毒性感染及各大剂量突击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克。种休克。2.2.一般剂量长期疗法：用于肾病综合症、顽固一般剂量长期疗法：用于肾病综合症、顽固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。3.3.小剂量替代疗法：用于脑垂体功能减退症、小剂量替代疗法：用于脑垂体功能减退症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。4.4.隔日疗法：需长期服药的，将隔日疗法：需长期服药的，将1 1日的总量隔日的总
23、量隔日上午日上午810810时一次服完。时一次服完。用法和疗程用法和疗程 第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 1.1.口服时，可在餐时给药，以减少胃部不适。口服时，可在餐时给药，以减少胃部不适。2.2.肌肉注射时，选择臀大肌深部注射。肌肉注射时，选择臀大肌深部注射。3.3.静脉滴注时，速度宜慢，每分钟不超过静脉滴注时，速度宜慢，每分钟不超过25mg.25mg.4.4.局部用药时，剂量不能过多，时间不要过长，局部用药时，剂量不能过多，时间不要过长，以免皮肤萎缩。以免皮肤萎缩。5.5.用药期间，注意观察患者的情况，避免不良用药期间，注意观察患者的情况，避免不良反应发生。反应发生。6.6.使
24、用糖皮质激素时饮食护理：低钠、高钾、使用糖皮质激素时饮食护理：低钠、高钾、高蛋白饮食；补充钙剂和维生素高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D D。用药护理用药护理 第一节第一节 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 第二节第二节 甲状腺激素与抗甲状腺药甲状腺激素与抗甲状腺药案例案例 一年级一女生，最近经常流鼻血，家长以为上火不在意，一年级一女生，最近经常流鼻血，家长以为上火不在意，偶然发现小女孩身上也有散在的瘀点或瘀斑，四肢较多，经偶然发现小女孩身上也有散在的瘀点或瘀斑，四肢较多，经询问孩子无外伤的情况。带小女孩到医院就诊。诊断：特发询问孩子无外伤的情况。带小女孩到医院就诊。诊断：特发性血小板减少性紫癜。性血
25、小板减少性紫癜。问题：问题：1 1、该女生所患疾病能否用糖皮质激素治疗？用药的依、该女生所患疾病能否用糖皮质激素治疗？用药的依据是什么？据是什么？2 2、该女生应用糖皮质激素可能造成哪些不良反应？、该女生应用糖皮质激素可能造成哪些不良反应？应如何防范？应如何防范？一、甲状腺激素概述一、甲状腺激素概述v 维持机体正常代谢、促进生长发育所必需的激素维持机体正常代谢、促进生长发育所必需的激素v 1891年年Murray用绵羊甲状腺提取物治疗粘液性水用绵羊甲状腺提取物治疗粘液性水肿（肿（myxedema,甲减）甲减）v 甲状腺激素包括甲状腺激素包括 甲状腺素甲状腺素 T4 Thyroxine 三碘甲状
26、腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸 T3 triiodothyroxine二二.甲状腺激素的合成、贮存、分泌与调节甲状腺激素的合成、贮存、分泌与调节v 碘的摄取：碘的摄取：甲状腺腺泡细胞主动摄碘，浓集碘（碘泵）甲状腺腺泡细胞主动摄碘，浓集碘（碘泵）甲状腺中碘化物浓度为血中甲状腺中碘化物浓度为血中25倍，甲亢时为血中的倍，甲亢时为血中的250倍倍v 碘的活化和酪氨酸碘化：碘的活化和酪氨酸碘化：碘化物经过氧化酶的作用碘化物经过氧化酶的作用 活性碘活性碘 与甲状腺球蛋白酪氨酸残基结与甲状腺球蛋白酪氨酸残基结合合 生成生成MIT，DITv 缩合（耦联）：缩合（耦联）：2 DIT T4；DIT+MIT T3 （过
27、氧化酶）（过氧化酶）v 释放：释放：胞饮作用，将胞饮作用，将TG吞入细胞内，经蛋白水解酶水解后释放吞入细胞内，经蛋白水解酶水解后释放v 调节：调节：下丘脑分泌下丘脑分泌TRH 垂体前叶分泌垂体前叶分泌TSH T3、T4 合成，甲状腺增生合成，甲状腺增生图16-4 甲状腺激素的合成和分泌以及药物作用部位示意图 TG；甲状腺球蛋白；L：溶酶体；P：为伪足v 1.维持生长发育维持生长发育 甲状腺激素分泌不足甲状腺激素分泌不足:呆小症呆小症(cretinism)粘液性水肿粘液性水肿v 2.促进代谢和增加产热促进代谢和增加产热 促进物质代谢，增加促进物质代谢，增加BMR，产热增加；，产热增加；v3.提高
28、交感提高交感 肾上腺系统的感受性肾上腺系统的感受性 对对CA反应性增加反应性增加 神经过敏、震颤、心跳加快，血压升高神经过敏、震颤、心跳加快，血压升高 药理作用药理作用 v1.呆小病：重在预防和及早治疗呆小病：重在预防和及早治疗v 2.粘液性水肿：粘液性水肿：从小量开始，逐渐增大至足量避免诱发心血管疾病从小量开始，逐渐增大至足量避免诱发心血管疾病 垂体功能低下时宜先用皮质激素垂体功能低下时宜先用皮质激素,否则可导致急性肾上否则可导致急性肾上腺皮质功能不全腺皮质功能不全 急性昏迷者立即静脉大剂量注射急性昏迷者立即静脉大剂量注射L-T4v3.单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿：取决于病因取决于病因(补
29、碘或甲状腺激素补碘或甲状腺激素)v4.T3抑制试验：用于诊断甲亢、大脖子病抑制试验：用于诊断甲亢、大脖子病 临床应用临床应用 v 长期过量使用可导致甲状腺功能亢进，表现为多长期过量使用可导致甲状腺功能亢进，表现为多汗、失眠、心悸、基础代谢率提高及体重减轻等汗、失眠、心悸、基础代谢率提高及体重减轻等症状，严重导致发热、呕吐、腹泻、心律失常等症状，严重导致发热、呕吐、腹泻、心律失常等。一旦发现立即停药，必要时给予。一旦发现立即停药，必要时给予受体阻断剂受体阻断剂。不良反应及用药护理不良反应及用药护理 二、抗甲状腺药二、抗甲状腺药v案例案例 患者，男，患者，男，32岁，出现怕热、多汗、手抖、岁，出现
30、怕热、多汗、手抖、乏力、脾气暴躁等症状乏力、脾气暴躁等症状1年，查体甲状腺双侧年，查体甲状腺双侧度度肿大，眼球轻度突出，双手震颤，诊断为甲状腺肿大，眼球轻度突出，双手震颤，诊断为甲状腺功能亢进，医嘱给予甲硫咪唑进行治疗。功能亢进，医嘱给予甲硫咪唑进行治疗。二、抗甲状腺药二、抗甲状腺药v甲状腺功能亢进治疗的主要措施有药物治疗、放甲状腺功能亢进治疗的主要措施有药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗，其中首选是药物治疗。射性碘治疗及手术治疗，其中首选是药物治疗。v临床常用抗甲状腺药有一下几种：临床常用抗甲状腺药有一下几种：硫脲类硫脲类 碘化物碘化物 放射性碘放射性碘 -肾上腺素受体阻断剂肾上腺素受体阻断剂
31、（一）、硫脲类（一）、硫脲类 v 硫氧嘧啶类硫氧嘧啶类(thiouracils)甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶v 咪唑类咪唑类(imidazoles)甲巯咪唑（他巴唑）甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）卡比马唑（甲亢平）v 甲亢内科保守治疗甲亢内科保守治疗 轻症、不宜手术者、放射性碘治疗及中、重度病人等轻症、不宜手术者、放射性碘治疗及中、重度病人等 开始大剂量，抑制甲状腺素合成，开始大剂量，抑制甲状腺素合成，1-3月后视病情减量月后视病情减量v 甲状腺术前准备甲状腺术前准备 使甲状腺功能控制正常，以便手术；使甲状腺功能控制正常，以便手术；使甲状腺增生充血，术前使甲状腺增生充血，术
32、前2周加服碘剂周加服碘剂v 甲状腺危象的辅助治疗（合用碘剂）甲状腺危象的辅助治疗（合用碘剂）诱因为诱因为T3、T4大量释放入血，导致高热、心衰、肺水肿大量释放入血，导致高热、心衰、肺水肿及水、电解质紊乱及水、电解质紊乱 作用及应用作用及应用 v 过敏反应过敏反应v 消化道反应消化道反应v 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 严重不良反应严重不良反应(监测监测)v 甲状腺肿甲状腺肿 长期用药后，甲状腺代偿增大长期用药后，甲状腺代偿增大 不良反应不良反应（二）、（二）、碘和碘化物碘和碘化物v 小剂量补碘，治疗单纯性甲状腺肿小剂量补碘，治疗单纯性甲状腺肿v 大剂量大剂量 抑制抑制T3、T4释放释放 抑制甲状腺
33、蛋白水解酶抑制甲状腺蛋白水解酶 影响过氧化物酶，抑制甲状腺素的合成影响过氧化物酶，抑制甲状腺素的合成(Wolff-Chaikoff 效应效应)v 拮抗拮抗TSH促进腺体增生的作用，使腺体缩小，促进腺体增生的作用，使腺体缩小，血管增生减轻血管增生减轻 药理作用药理作用 v 大脖子病大脖子病v 甲亢危象甲亢危象 合用硫脲类，危象消除即停药合用硫脲类，危象消除即停药v 甲亢术前甲亢术前 临床应用临床应用 不良反应不良反应 v1.一般反应：咽喉不适、呼吸道刺激、口中有金一般反应：咽喉不适、呼吸道刺激、口中有金属味。属味。v2.碘过敏反应：发热、皮疹、皮炎、血管神经性碘过敏反应：发热、皮疹、皮炎、血管神
34、经性水肿、喉头水肿等。水肿、喉头水肿等。v3.甲状腺功能紊乱：连续用药超过甲状腺功能紊乱：连续用药超过2周，可诱发甲周，可诱发甲状腺功能紊乱。并且碘化物可透过胎盘屏障状腺功能紊乱。并且碘化物可透过胎盘屏障，也，也可以进入乳汁，故孕妇及哺乳期妇女慎用。可以进入乳汁，故孕妇及哺乳期妇女慎用。（三）、放射性碘（三）、放射性碘v 药理作用机制药理作用机制 辐射（辐射（射线等）损伤甲状腺实质射线等）损伤甲状腺实质v 临床应用临床应用 甲状腺摄碘功能测定：甲状腺摄碘功能测定：甲亢时摄碘率高，摄碘高峰时间前移甲亢时摄碘率高，摄碘高峰时间前移 甲减时摄碘率低，摄碘高峰时间移后甲减时摄碘率低，摄碘高峰时间移后
35、甲状腺功能亢进治疗甲状腺功能亢进治疗（四）、（四）、肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药v临床应用临床应用 甲亢、甲亢危象辅助治疗甲亢、甲亢危象辅助治疗v药理作用机制药理作用机制 控制交感控制交感-肾上腺素系统兴奋所致症状肾上腺素系统兴奋所致症状 1 受体阻断受体阻断-心率下降心率下降 中枢中枢受体阻断受体阻断 减轻焦虑减轻焦虑 阻断外周阻断外周NA能神经末梢突触前膜能神经末梢突触前膜2 受体，减受体，减少少NA释放，对抗释放，对抗CA的作用的作用 适当减少适当减少T3、T4分泌分泌 案例案例 患者，女性，糖尿病注射胰岛素后，患者晚间有出汗、心跳加快、焦虑、震颤等症状，有人提出用美托洛尔（倍他
36、乐克）治疗，是否合理？第三节第三节 胰岛素和口服降血糖药胰岛素和口服降血糖药 v分析：注射胰岛素后患者出现饥饿感、出汗、心跳加快分析：注射胰岛素后患者出现饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等症状，是低血糖症状，多为胰岛素用量、焦虑、震颤等症状，是低血糖症状，多为胰岛素用量过大或未按时进食所致。当血糖降至一定程度时，严重过大或未按时进食所致。当血糖降至一定程度时，严重者可出现低血糖休克。美托洛尔属于者可出现低血糖休克。美托洛尔属于B B受体阻断剂，能受体阻断剂，能阻断低血糖时的代偿性升血糖反应，且有掩盖心率加快阻断低血糖时的代偿性升血糖反应，且有掩盖心率加快等早期低血糖症状，应避免合用。为了预防
37、低血糖的严等早期低血糖症状，应避免合用。为了预防低血糖的严重后果，患者熟知其前兆或轻微症状，随身携带糖类食重后果，患者熟知其前兆或轻微症状，随身携带糖类食品。发生低血糖后，一般轻者可口服糖水，重者应立即品。发生低血糖后，一般轻者可口服糖水，重者应立即静脉注射静脉注射50%50%葡萄糖救治。葡萄糖救治。2糖尿病，糖尿病，Diabetes mellitusDiabetes mellitus概念：由遗传和环境等因素引起胰岛素绝对或相对概念：由遗传和环境等因素引起胰岛素绝对或相对减少，引起糖、脂肪、蛋白质代谢异常，以慢性高减少，引起糖、脂肪、蛋白质代谢异常，以慢性高血糖为主要表现的一组临床综合征。持续
38、高血糖会血糖为主要表现的一组临床综合征。持续高血糖会引起多器官损害，如肾、神经、血管和心脏等病变。引起多器官损害，如肾、神经、血管和心脏等病变。3发病率逐年增加，它已成为发达国家继心发病率逐年增加，它已成为发达国家继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病目前全血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病目前全球有近球有近2.32.3亿糖尿病患者，我国现有糖尿病患亿糖尿病患者，我国现有糖尿病患者约者约3 3千万，居世界第二。千万，居世界第二。发病情况发病情况4 4分类：分类：1 1型糖尿病型糖尿病-(insulin-dependent diabetes-(insulin-dependent diabetes m
39、ellitus mellitus，IDDMIDDM，胰岛素依赖型）。，胰岛素依赖型）。2 2型糖尿病型糖尿病-(non-insulin-dependent diabetes-(non-insulin-dependent diabetesmellitusmellitus，NIDDMNIDDM，非胰岛素依赖型），非胰岛素依赖型）典型症状典型症状多尿多尿多饮多饮多食多食体重减少体重减少糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变糖尿病足糖尿病足(糖尿病混合性坏疽糖尿病混合性坏疽)末梢神经病变，下肢供末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、素，引起足
40、部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽肢端坏疽正常视网膜正常视网膜1313糖尿病的治疗方法糖尿病的治疗方法饮食治疗，要做到三定。饮食治疗，要做到三定。运动治疗。运动治疗。药物治疗。药物治疗。定量定量定时定时定成分定成分14胰岛素胰岛素 (Insulin)(Insulin)胰岛素是一种由两条肽链组成的酸性蛋白质，其两条肽链胰岛素是一种由两条肽链组成的酸性蛋白质，其两条肽链通过两个二硫键共价结合。通过两个二硫键共价结合。药用胰岛素根据来源分为两类：药用胰岛素根据来源分为两类：动物胰岛素：从牛、猪等动物的胰腺中提取，按纯度动物胰岛素：从牛、猪等动物的胰腺中提取，按纯度不同又分为高纯度和低纯度胰岛素两种。不同又分
41、为高纯度和低纯度胰岛素两种。人胰岛素：通过基因重组技术生产，是一种与天然的人胰岛素：通过基因重组技术生产，是一种与天然的人胰岛素相同的高纯度制剂，可静脉注射。人胰岛素相同的高纯度制剂，可静脉注射。胰岛素胰岛素【体内过程体内过程】口服易被消化酶破坏，皮下注射吸收快，作用口服易被消化酶破坏，皮下注射吸收快，作用迅速。为延长作用时间，可加入碱性蛋白和锌迅速。为延长作用时间，可加入碱性蛋白和锌制成中效和长效胰岛素制剂。制成中效和长效胰岛素制剂。在肝和肾中灭活，半衰期约在肝和肾中灭活，半衰期约10min10min，作用可维，作用可维持数小时。持数小时。【药理作用药理作用】1.1.糖代谢糖代谢-降血糖降血
42、糖 加速葡萄糖的氧化和酵解加速葡萄糖的氧化和酵解 促进糖原的合成和贮存促进糖原的合成和贮存 抑制糖原分解和异生抑制糖原分解和异生2.2.脂肪代谢脂肪代谢-降血中游离脂肪酸降血中游离脂肪酸 促进脂肪合成促进脂肪合成 抑制脂肪分解抑制脂肪分解3.3.蛋白代谢蛋白代谢-正氮平衡正氮平衡 促进蛋白质合成促进蛋白质合成 抑制蛋白质分解抑制蛋白质分解4.4.促进促进K+K+内流内流-可激活可激活Na+-k+-ATPNa+-k+-ATP酶，促进钾酶，促进钾 离子内流，增高细胞内钾离子浓度。离子内流，增高细胞内钾离子浓度。5.5.加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流量加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流量图图
43、16-6 胰岛素降血糖作用机制示意图胰岛素降血糖作用机制示意图【临床应用临床应用】1.型糖尿病：最主要的维持治疗药物型糖尿病：最主要的维持治疗药物2.型糖尿病：经饮食控制和使用口服降糖药无效型糖尿病：经饮食控制和使用口服降糖药无效的的型糖尿病。型糖尿病。3.糖尿病伴有并发症：糖尿病发生酮症酸中毒或高糖尿病伴有并发症：糖尿病发生酮症酸中毒或高渗性昏迷时。渗性昏迷时。4.糖尿病伴有应激状态：糖尿病伴有合并感染、高糖尿病伴有应激状态：糖尿病伴有合并感染、高热、消耗性疾病、妊娠、创伤、手术等。热、消耗性疾病、妊娠、创伤、手术等。5.纠正细胞内缺钾：胰岛素、氯化钾和葡萄糖组成纠正细胞内缺钾：胰岛素、氯化
44、钾和葡萄糖组成GIK极化液静脉滴注，可用于心肌梗死早期，防极化液静脉滴注，可用于心肌梗死早期，防治心肌梗死引起的心率失常，减少病死率。治心肌梗死引起的心率失常，减少病死率。【不良反应不良反应】1.1.低血糖症低血糖症是最重要、最常见的不良反应，早期表现为饥饿是最重要、最常见的不良反应，早期表现为饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等症状，严重感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等症状，严重者会引起昏迷、休克甚至死亡。者会引起昏迷、休克甚至死亡。治疗：口服糖水；重者立即静注治疗：口服糖水；重者立即静注50%50%葡萄糖注射葡萄糖注射液液202040ml40ml进行抢救。进行抢救。注注:应鉴别低血糖昏迷及
45、酮症酸中毒性和非酮症性糖应鉴别低血糖昏迷及酮症酸中毒性和非酮症性糖尿病昏迷尿病昏迷30302.2.过敏反应过敏反应原因：胰岛素结构差异原因：胰岛素结构差异 制剂纯度较低制剂纯度较低一般反应轻微而短暂，偶见过敏休克。一般反应轻微而短暂，偶见过敏休克。3.3.胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：由于多种原因引起机体对胰岛素由于多种原因引起机体对胰岛素敏感性下降，称为胰岛素抵抗或胰岛素耐受。敏感性下降，称为胰岛素抵抗或胰岛素耐受。分分为急性和慢性两种类型。为急性和慢性两种类型。4.4.局部反应：长期皮下注射可引起局部皮肤红肿、局部反应：长期皮下注射可引起局部皮肤红肿、硬结和皮下脂肪萎缩。硬结和皮下脂肪萎缩。概述
46、概述:该类药可口服，使用方便，但作用弱而慢，仅该类药可口服，使用方便，但作用弱而慢，仅适用于轻、中型糖尿病，不能完全取代胰岛素。常适用于轻、中型糖尿病，不能完全取代胰岛素。常用有两类：磺酰脲类和双胍类。还有其他类新型口用有两类：磺酰脲类和双胍类。还有其他类新型口服降血糖药：胰岛素增敏剂、服降血糖药：胰岛素增敏剂、葡萄糖苷酶抑制药、葡萄糖苷酶抑制药、和餐时血糖调节药。和餐时血糖调节药。（二）、口服降血糖药（二）、口服降血糖药一、磺酰脲类一、磺酰脲类分类分类代表药物代表药物第一代第一代甲苯磺丁脲（甲糖宁，甲苯磺丁脲（甲糖宁，D860）、氯磺丙脲（）、氯磺丙脲（P-607）第二代第二代格列本脲（优降
47、糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列波脲（克糖利）、格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列波脲（克糖利）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）表表16-3 口服降糖药的分类及代表药物口服降糖药的分类及代表药物391.1.降血糖作用：降低正常人的血糖，对胰岛功能尚存降血糖作用：降低正常人的血糖，对胰岛功能尚存的病人有效，对胰岛功能完全丧失的患者无效。的病人有效，对胰岛功能完全丧失的患者无效。刺激胰岛刺激胰岛细胞分泌胰岛素；使血中胰岛素增多。细胞分泌胰岛素；使血中胰岛素增多。降低血清糖原水平。降低血清糖原水平。增加靶细胞膜上胰岛素受体的数目和亲和力，增强增加
48、靶细胞膜上胰岛素受体的数目和亲和力，增强胰岛素的作用。胰岛素的作用。【药理作用药理作用】412.2.抗利尿作用：格列本脲、氯磺丙脲能促进抗利尿作用：格列本脲、氯磺丙脲能促进ADHADH的分泌。的分泌。3.3.对凝血功能的影响：第三代药物能降低血小板粘附对凝血功能的影响：第三代药物能降低血小板粘附力，降低力，降低ADPADP诱导的血小板聚集，还可刺激纤溶酶原诱导的血小板聚集，还可刺激纤溶酶原的生成，恢复纤溶活性，改善微循环，对预防或减轻的生成，恢复纤溶活性，改善微循环，对预防或减轻糖尿病人微血管并发症有一定作用。糖尿病人微血管并发症有一定作用。421.1.糖尿病糖尿病 用于胰岛功能尚存的用于胰岛
49、功能尚存的2 2型糖尿病且单用饮食型糖尿病且单用饮食 控制无效者。控制无效者。2.2.尿崩症尿崩症 氯磺丙脲，与氢氯噻嗪合用可提高疗效。氯磺丙脲，与氢氯噻嗪合用可提高疗效。【临床应用临床应用】1.1.胃肠道反应胃肠道反应2.2.过敏反应：皮疹、粒细胞、血小板、黄疸和肝损过敏反应：皮疹、粒细胞、血小板、黄疸和肝损害。定期检查血象、肝功能。害。定期检查血象、肝功能。3.3.持久性低血糖为较严重的不良反应，常因药物过持久性低血糖为较严重的不良反应，常因药物过量所致，老人及肝、肾功能不良者发生率高。量所致，老人及肝、肾功能不良者发生率高。4343【不良反应不良反应】44【药物相互作用药物相互作用】磺酰
50、脲类药物血浆蛋白结合率高，当与保泰松、水磺酰脲类药物血浆蛋白结合率高，当与保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素、甲氨蝶呤杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素、甲氨蝶呤等合用时，可使磺酰脲类药物游离型药物浓度升高等合用时，可使磺酰脲类药物游离型药物浓度升高而引起低血糖反应。而引起低血糖反应。黄疸病人血浆胆红素水平高，也能竞争血浆蛋白结黄疸病人血浆胆红素水平高，也能竞争血浆蛋白结合部位，更易发生低血糖。合部位，更易发生低血糖。氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药可降低磺酰脲类药物的降血糖作用。可降低磺酰脲类药物的降血糖作用。45二、双胍类二
