1、一例急性肺栓塞合并心房一例急性肺栓塞合并心房颤动的心率控制策略颤动的心率控制策略南方医院心内科南方医院心内科黄兴福黄兴福病例病例:73岁男性（岁男性（3.4）主诉：主诉：胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天天现病史：现病史：半月前患者无明显诱因出现胸闷、气促，活动后半月前患者无明显诱因出现胸闷、气促，活动后症状加重，间中有咳血，为鲜红色血丝痰。在外院按症状加重，间中有咳血，为鲜红色血丝痰。在外院按“肺肺部感染部感染”治疗，但无明显改善。治疗，但无明显改善。3天前，患者症状明显加天前，患者症状明显加重，并出现胸痛，为右胸部持续性疼痛，无放射痛，予重，并出现胸痛，为
2、右胸部持续性疼痛，无放射痛，予止痛药物治疗可缓解。今为进一步诊治，从外院转来我止痛药物治疗可缓解。今为进一步诊治，从外院转来我院院既往史：既往史：12年前患有肾病综合征，规律服用年前患有肾病综合征，规律服用“甲强龙甲强龙 65mg qod”查体：血压查体：血压100/60mmHg。双肺呼吸音粗，。双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿罗音，双下肺呼吸音可闻及少量散在湿罗音，双下肺呼吸音减弱，心率减弱，心率130次次/分，不齐，无杂音，分，不齐，无杂音，A2P2，双下肢不肿。，双下肢不肿。3.4 ECG右下肺右下肺动脉增宽动脉增宽心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动 评价评价 血流动力学是否稳定血流动力学
3、是否稳定 是否有心功能受损是否有心功能受损 有否预激综合征有否预激综合征 房颤房颤/房扑是否在房扑是否在48小时内小时内 治疗目的治疗目的控制心室率控制心室率 转复窦律转复窦律抗凝治疗抗凝治疗问题问题1 1 本例患者如果考虑控制心室率，可选用本例患者如果考虑控制心室率，可选用什么药？什么药？A.西地兰西地兰B.胺碘酮胺碘酮C.地尔硫卓地尔硫卓D.普罗帕酮普罗帕酮E.艾司洛尔艾司洛尔 急性房颤心率控制急性房颤心率控制无预激综合征、低血压或无预激综合征、低血压或心功能不全者，推荐心功能不全者，推荐受体受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（拮抗剂（I A)伴有心功能不全或低血压伴有
4、心功能不全或低血压者，推荐应用地高辛或者，推荐应用地高辛或胺碘酮（胺碘酮（I B）房颤伴有预激综合征者，房颤伴有预激综合征者，推荐推荐I类抗心律失常药物或类抗心律失常药物或胺碘酮（胺碘酮（I C）房颤伴预激者，房颤伴预激者，受体阻滞剂受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛以及腺苷都是禁忌征地高辛以及腺苷都是禁忌征（III C）2019 ESC AF Guideline 应用西地兰0.2mg IV（慢）3次，心率控制在90bmp，仍为房颤心率。进一步完善检查心脏超声 RA 47，RV 42,LA 38，LV 48,EF 57%三尖瓣关闭不全（重度）二尖瓣关闭不全（中度）血
5、栓血栓血栓血栓化验结果 血钾 3.5mmol/l,TnI 0.07ng/ml,Pro-BNP 6034pg/ml,D二聚体 2041u g/l，肝肾功能正常。血气：PH 7.474，PO2 52mmHg,PCO2 37.6mmHg临床思路1.危险因素危险因素：肾病综合征12年,长期服用激素2.症状：症状：胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天3.ECG:完全性右束支传导阻滞4.胸片：胸片：右下肺动脉增宽5.UCG:右心扩大，三尖瓣关闭不全（重度）6.肺动脉肺动脉CT：右下肺动脉栓塞7.Pro-BNP 6034pg/ml,D二聚体二聚体 2041u g/l8.PH 7.474，PO2 52mmHg
6、,PCO2 37.6mmHg诊断诊断1.急性大块型肺动脉栓塞（中危组）急性大块型肺动脉栓塞（中危组）心脏扩大心脏扩大 心律失常心律失常 心房颤动心房颤动 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 心功能不全心功能不全2.低氧血症低氧血症 治疗治疗抗凝：抗凝：速碧林+华法林抗感染：抗感染：氨曲南+左克抗心衰：抗心衰：速尿+安体舒通控制心率控制心率：西地兰0.2mg iv（间断）3.6 ECGBP 96/60mmHg地高辛 地高辛：地高辛：起效慢，约起效慢，约60分钟，最大效应分钟，最大效应6小时小时 转复无效转复无效 作用在交感兴奋时降低作用在交感兴奋时降低 口服不能有效降低阵发房颤的室率口服不
7、能有效降低阵发房颤的室率 除心衰外，已不是急性控制室率的第一线除心衰外，已不是急性控制室率的第一线药药 不应用于不应用于WPW 如何进一步处理该患者的心房颤动？如何进一步处理该患者的心房颤动？患者血压偏低：患者血压偏低：96/60mmHg房颤的分类 按发作情况分类：按发作情况分类：阵发房颤：阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤能够自行终止者为阵发性房颤 持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤以终止者为持续性房颤 永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤永久性房颤 “抗心律失常药物治疗建议”（见中华心
8、血管病杂志2019年第6期）房颤的分类 继发性房颤：继发性房颤：发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，亢，肺栓塞，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发一般不会复发“孤立性孤立性”房颤：房颤：常见于常见于60岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死亡率低）亡率低）非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房颤颤转复心律本例为非瓣膜病继发性房颤，为持续性房颤本例为非瓣膜病继发性房颤，为持续性房颤 转复的
9、目的：缓解症状、预防栓塞、避免心脏转复的目的：缓解症状、预防栓塞、避免心脏扩大扩大 权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心绞痛加权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心绞痛加重的房颤需紧急转复，否则超过重的房颤需紧急转复，否则超过48小时的房颤小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险要考虑血栓栓塞的危险本病例转复心律的依据1.房颤伴有心功能不全者，推荐房颤伴有心功能不全者，推荐节律控制节律控制以改善心衰症状（以改善心衰症状（IIa B)2.房颤的继发或触发因素（如缺血、甲亢）房颤的继发或触发因素（如缺血、甲亢）可以纠正，推荐可以纠正，推荐节律控制节律控制（IIa C）2019 ESC AF Guideline问题
10、问题2 2如果打算转复为窦性心律，可选用什么药？如果打算转复为窦性心律，可选用什么药？A.西地兰西地兰B.胺碘酮胺碘酮C.地尔硫卓地尔硫卓D.普罗帕酮普罗帕酮E.艾司洛尔艾司洛尔F.伊布利特伊布利特心房颤动节律控制节律控制心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动:转复窦律转复窦律 新近发生的房颤（新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能内）有自行转复可能 超过超过7天很少自行转复天很少自行转复 转复方法转复方法 电转复效果最确实，成功率高，副作用小电转复效果最确实，成功率高，副作用小也可试用静脉药物转复：发作也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有天之内者较有效。超过效。超过7天效果差天效果差
11、心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动:转复窦律转复窦律1.无结构性心脏病者，推荐应用静脉氟卡尼、普罗帕无结构性心脏病者，推荐应用静脉氟卡尼、普罗帕酮转复房颤（酮转复房颤（I A）2.伴有结构性心脏病者，推荐伴有结构性心脏病者，推荐静脉胺碘酮转复房颤（静脉胺碘酮转复房颤（I A）3.无结构性心脏病的复发性阵发房颤，可考虑顿服普罗无结构性心脏病的复发性阵发房颤，可考虑顿服普罗帕酮的方法转复房颤（患者既往曾应用过顿服的方法）帕酮的方法转复房颤（患者既往曾应用过顿服的方法）（IIa B）4.地高辛、维拉帕米、索他洛尔以及地高辛、维拉帕米、索他洛尔以及受体阻滞剂不推受体阻滞剂不推荐应用于房颤转复（荐应用于
12、房颤转复（III）2019 ESC AF Guideline心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动:转复窦律转复窦律 预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑:一般应立即电转复一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛）、索他洛尔（尔（b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（b）、胺碘酮）、胺碘酮（b）、氟卡胺（）、氟卡胺（b）、伊布利特（）、伊布利特（IIb）心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（b）心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动:转复窦律转复窦律 转复窦律药物转复窦律药物胺碘酮胺碘酮 PAF48h，转复率不低于，转复
13、率不低于IC类药物类药物 适用于血流动力学障碍、适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽、宽QRS波，波，电复律不能转复，或转复窦律不持久电复律不能转复，或转复窦律不持久 用法：用法：5mg/kg iv（超过（超过1h），之后），之后50mg/h维持维持(能能减少低血压的发生减少低血压的发生)有效率可达有效率可达80-90 2019 ESC AF Guideline可达龙可达龙配法：配法：5%GS 44ml+可达龙300mg用法：用法：300mg iv pump(1h)6ml/h 口服 0.2 tid3.6 ECG病例病例 经过处理，患者的心率转复窦性心律，经过处理，患者的心率转复窦性心律，58
14、次次/分，血压无明显改变。分，血压无明显改变。可达龙持续时间可达龙持续时间46h，总用量，总用量2600 mg+1200mg（口服）（口服）=3.8g3.8 ECG心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动:转复窦律转复窦律 目前胺碘酮已作为目前胺碘酮已作为I I类推荐列入指南类推荐列入指南（20192019年年ESC AF guildelineESC AF guildeline）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过流动力学稳定、已超过48h48h的房颤，可选胺的房颤，可选胺碘酮口服碘酮口服问题问题3 3 此时如何对待患者的窦性心律？此时如何
15、对待患者的窦性心律？（出现窦（出现窦性心动过缓，患者性心动过缓，患者INR2.6）A.停静脉可达龙，继续口服可达龙停静脉可达龙，继续口服可达龙B.停静脉以及口服可达龙停静脉以及口服可达龙C.继续静脉及口服可达龙继续静脉及口服可达龙D.停口服可达龙，继续静脉可达龙停口服可达龙，继续静脉可达龙3.11 ECG3.13 ECG如何处理心房颤动再发？如何处理心房颤动再发？再次予静脉再次予静脉+口服可达龙口服可达龙：300mg iv pump(1h)6ml/h 口服 0.2 tid3.18 ECG选用合适药物维持窦性心律选用合适药物维持窦性心律高血压伴左室肥厚决奈达隆、氟卡胺心律平、索他洛尔阵发房颤持续
16、房颤器质性心脏病器质性心脏病心力衰竭冠心病决奈达隆NYHA III/IV级不稳定II级稳定I/II级胺碘酮胺碘酮导管消融决奈达隆索他洛尔决奈达隆无（轻）心脏病无（轻）心脏病导管消融胺碘酮胺碘酮摘自摘自2019 ESC房颤指南房颤指南节律控制节律控制胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤后维持窦性心律房颤后维持窦性心律 l胺碘酮维持窦律的最胺碘酮维持窦律的最常用常用的药物的药物 l胺碘酮维持窦律一年胺碘酮维持窦律一年有效率有效率为为67.5-71.8%67.5-71.8%l胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者l如果房颤仅有偶发，发作时频率不快，持续时间不长，如果房颤仅有偶发，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持不应视为失败，可以继续用原剂量维持 2019年中国胺碘酮指南年中国胺碘酮指南转复窦律转复窦律室率控制室率控制肺栓塞肺栓塞可达龙可达龙地高辛地高辛可达龙可达龙明确诊断明确诊断节律控制节律控制小结小结生命因您的努力更精彩！生命因您的努力更精彩！
