1、支气管哮喘急性支气管哮喘急性邓丽君（1953-1995）因哮喘发作，死于泰国）因哮喘发作，死于泰国（1770-18271770-1827）由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳）由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳交响乐之父交响乐之父贝多芬贝多芬定 义 支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是一种以慢性气道炎症慢性气道炎症和和气道高反应气道高反应为特征的。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。气道高反应性AD06上皮细胞上皮细胞黏膜下层气道平滑肌气道平滑肌管腔管腔多变，可逆的气流
2、受限临床表现 表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加夜间及凌晨发作或加重重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理，80%以上的病人可以达到哮喘的临床控制。哮喘病死率在（1.6-36.7）/10万，多与哮喘长哮喘长期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时有关期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时有关，其中大部分是可预防的。运动性哮喘 不典型哮喘：咳嗽变异性哮喘 胸闷变异性哮喘 体征体征：典型体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的
3、表现。急性发作期临床缓解期慢性持续期哮喘急性发作急性发作 定义 指喘息、气急、咳嗽、胸闷等指喘息、气急、咳嗽、胸闷等，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因寒冷、空气污染、接触辨应原、化学性，常因寒冷、空气污染、接触辨应原、化学性刺激物、呼吸道感染、药物及剧烈运动而诱发刺激物、呼吸道感染、药物及剧烈运动而诱发。哮喘发作多数为既往已确诊的病人，也可为哮喘发作多数为既往已确诊的病人，也可为首次发作。首次发作。夜间及晨间多发，夜间哮喘死亡率高夜间及晨间多发，夜间哮喘死亡率高，可能可能与血浆肾上腺素水平低，组织胺水平高，胃酸返流与血浆肾上腺素水平低，组织
4、胺水平高，胃酸返流、鼻窦炎以及睡眠时鼻后分泌物流入呼吸道有关。、鼻窦炎以及睡眠时鼻后分泌物流入呼吸道有关。病史病史临床分级致命危险因素临床表现临床特点 既往史，包括发作时间、诱因（如季节、动物接触史），药物使用及依赖史，最后一次发作时的用药，以及此次发作持续时间。病史临床分级致命危险因素致命危险因素临床表现临床特点1.哮喘发作不稳定；哮喘发作不稳定；2.急诊处置急诊处置3次以上；次以上；3.入院治疗入院治疗2次以上；次以上；4.过去一年中有住过去一年中有住ICU或气管内插管病史；或气管内插管病史；5.伴有心脏病、伴有心脏病、HIV阳性或精神病。阳性或精神病。病史临床分级临床分级致命危险因素临床
5、表现临床特点 哮喘发作时肺功能恶化以呼气流量降低为特征，通过病人的症状、肺功能及血气分析可对其急性发作的严重程度进行分级，如下表：临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度极重度极重度气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑、尚安静可有焦虑、尚安静时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/分分辅助呼吸及活动及三辅助呼
6、吸及活动及三凹征凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾呼吸胸腹矛盾呼吸哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥散响亮、弥散响亮、弥散响亮、弥散减弱，乃至无减弱，乃至无脉搏（次脉搏（次/分）分）100100-200120变慢或不规则变慢或不规则奇脉奇脉无无可有可有常有（成人）常有（成人）无，提示呼吸及疲无，提示呼吸及疲劳劳最初支气管舒张剂治最初支气管舒张剂治疗后疗后PEF占预计值或占预计值或个人最佳值百分比个人最佳值百分比80%60%-80%60%60%或或100L/min100L/min，或作用时间或作用时间2 2小时小时静息状态下静息状态下PaO2（mmHg）正常正常606060静息状
7、态下静息状态下PaCO2（mmHg）45454545静息状态下静息状态下SaO295%91-959090病情严重程度分级病情严重程度分级病史临床分级致命危险因素临床表现临床表现临床特点 主要症状为伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。危重病人说话断续状或不成句，甚至不能讲话，危重病人说话断续状或不成句，甚至不能讲话，可出现极度呼吸困难、呼吸过缓、大汗淋漓，此可出现极度呼吸困难、呼吸过缓、大汗淋漓，此时病人反而取卧位。时病人反而取卧位。哮鸣音的哮鸣音的响亮程度响亮程度常提示哮喘的严重程度，但危常提示哮喘的严重程度，但危重时哮鸣音、双侧呼吸音却消失。重时哮鸣音、双侧呼吸音却消失。可以出现中心性发绀，下肢水肿
8、、皮下气肿及吸呼比改变等。儿童可可以出现中心性发绀，下肢水肿、皮下气肿及吸呼比改变等。儿童可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷、辅助呼吸肌活动和鼻翼煽动等症状出现锁骨上窝、肋间隙凹陷、辅助呼吸肌活动和鼻翼煽动等症状。轻度轻度稍重者稍重者严重者严重者平卧平卧喜取喜取坐位坐位前倾位，伴大汗前倾位，伴大汗二、辅助检查二、辅助检查 脉氧饱和度 心电监护 急性哮喘常见窦性心动过速或室上速，提示可能茶碱中毒 动脉血气分析 胸部影像 伴胸痛除外气胸 血常规、离子 血茶碱三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）典型症状和体征（二）可变气流受限的客观检查 1.支气管舒张试验阳性 FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值
9、200ml 2.支气管激发试验阳性 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中任一条，并除外其他疾病所引起的喘息，气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。鉴别诊断 左心衰竭引起的呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病 上气道阻塞 变态反应性支气管肺曲菌病 哮喘慢阻肺重叠四、治疗 目的：目的：尽快缓解症状、解除气流受限、改善低氧血症、恢复肺功能 同时，制定长期治疗方案以防再次急性发作，防治并发症。正确评估很重要！平喘药的分类（按作用方式分类）抗炎平喘药抗炎平喘药 支气管扩张药支气管扩张药 2 2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类药物茶碱类药物 抗过敏平喘药抗过敏平喘药作用机制：作用机制：激
10、活肾上腺受体激活肾上腺受体 松弛平滑肌松弛平滑肌解痉平喘解痉平喘 分类：分类：分分SABA(SABA(维持维持4-64-6小时小时)和和LABA(LABA(维持维持10-1210-12小时小时)22受体激动剂的作用机制和分类受体激动剂的作用机制和分类起 效 时 间作 用 维 持 时 间短 效长 效速 效沙丁胺醇特布他林丙卡特罗福莫特罗慢 效上述片剂沙美特罗SABA(喘康素)特布他林气雾剂SABA(信比克)布地奈德/福莫特罗 1、支气管扩张剂、支气管扩张剂 首先吸入SABA，反复使用SABA是治疗急性发作最有效的方法。给药方式：气雾剂或雾化液。初始治疗阶段，推荐间断（每20分钟）或连续雾化给药，
11、随后根据需要间断给药（每4小时1次）。四、治疗急诊处理SABA(喘康素)特布他林气雾剂SABA 2、激素的应用、激素的应用 对SABA初始治疗反应不佳或疗效不能维持，或在控制药物治疗基础上发生急性发作的病人，应尽早使用糖皮质激素。轻中度推荐使用泼尼松0.5-1mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5-7天；严重的急性发作病人或不宜口服激素的病人，可以静脉给药。推荐用法：泼尼龙80-160mg/d,或氢化可的松4001000mg/d分次给药。补充：计量换算补充：计量换算激素换算泼尼松（5mg）=甲泼尼龙（4mg）=地塞米松（0.75mg）=氢化可的松（20mg）四、治疗急诊处理 3、氧疗、氧疗 对低氧血症（氧饱和度90%）和呼吸困难的病人可给予控制性氧疗，使病人的氧饱和度维持在93%-95%。4、其他、其他 大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗生素使用指征。四、治疗急诊处理 5、积极治疗仍不缓解 气管插管 ICU继续治疗四、治疗急诊处理四、治疗并发症处理并发症并发症处理处理呼吸衰竭采血气、吸氧改善通气粘液栓阻塞和肺不张 补液、化痰、吸痰气胸和纵膈气肿吸氧，气胸时胸穿闭式引流呼吸、心跳骤停 插管、CPR
