冠心病的规范化诊治方案与预防及全科随访.ppt

1、冠心病的规范化诊治方案与预防及全科随访目目 录录一一、冠心病概述冠心病概述二、二、慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛三、急性冠脉综合征三、急性冠脉综合征 非非STST段抬高型急性冠脉综合征段抬高型急性冠脉综合征 STST抬高型急性心肌梗死抬高型急性心肌梗死四、冠心病二级预防四、冠心病二级预防2一、冠心病概述一、冠心病概述冠心病的定义冠心病的定义 冠状动脉粥样硬化使血管腔冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄狭窄、阻塞阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，是动导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，是动脉粥佯硬化导致器官病变的最常见类型脉粥佯硬化导致器官病变的最常见类型它和冠状动脉功能性改变它和冠状动脉功能性改

2、变(痉挛痉挛)一起，统称一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病（性心脏病（ischemic heart disease)ischemic heart disease)。在我们身边的数字在我们身边的数字vWHOWHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为称为“第一杀手第一杀手”v年龄：年龄：4040岁以上，男岁以上，男 女，脑力劳动者多见；女，脑力劳动者多见；v美国占人口死亡数的美国占人口死亡数的1/31/31/21/2，占心脏病死亡数的，占心脏病死亡数的505075%75%；v在我国占心脏病死

3、亡数的在我国占心脏病死亡数的202030%30%；近年有上升的；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方趋势，有明显的地方差异，北方 南方南方v条件好的医院死亡率条件好的医院死亡率10-1410-14%v目前，总体死亡率没下降！目前，总体死亡率没下降！5临床冠心病分类与处理临床冠心病分类与处理v稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛）包括稳定型心绞痛包括稳定型心绞痛,以及有心肌梗死病史或和以及有心肌梗死病史或和冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者。冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者。v急性冠脉综合征急性冠脉综合征（）（）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非STST段抬

4、高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死6冠状动脉病理改变与分型冠状动脉病理改变与分型二、二、慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛疼痛部位疼痛部位:在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛射痛,可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发作部位往往相似部位；每次心绞痛发作部位往往相似疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛刺样疼痛诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱

5、发诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发,如快走、爬坡时如快走、爬坡时诱发诱发持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作,持续数分钟持续数分钟,一般不会超过一般不会超过1515分钟分钟,最长不超过最长不超过3030分钟分钟缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-52-5分钟内缓解症状分钟内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月9 1.1.症状症状 2.临床临床评估评估 病史病史v胸痛的特点：部位、胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能性质、持

6、续时间、能否缓解、伴随症状否缓解、伴随症状v非典型疼痛部位、无非典型疼痛部位、无痛性痛性AMIAMI，其他不典，其他不典型表现型表现v既往病史既往病史体格检查体格检查一般状况、血压一般状况、血压颈静脉、颈动脉颈静脉、颈动脉肺部罗音肺部罗音心脏：心率、心律不齐心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心、杂音、心音分裂、心包摩擦音包摩擦音神经系统神经系统心功能心功能10 3.辅助辅助检查检查生化检查：生化检查：血糖、血脂四项，血常规血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联

7、（联（V3RV5R）及）及/或正后壁导联（或正后壁导联（V7V9）。）。静息心电图静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图。导联心电图。正常不能排除冠心病心绞痛。正常不能排除冠心病心绞痛。发作心电图发作心电图：如果有：如果有ST-T改变符合时心肌缺血（改变符合时心肌缺血（ST段段压低压低0.1mv），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。恢复。运动心电图运动心电图动态心电图动态心电图静息超声心动图，静息超声心动图，SPECT冠脉冠脉CT有创检查：冠脉造影（特异性诊断）有创检查：冠脉造影（特异性诊断）红色字体为社区医院内可实

8、施的辅助检查红色字体为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志中华心血管病杂志20072007年年3 3月月11 4.慢性慢性稳定型心绞痛的诊稳定型心绞痛的诊断断v临床发作特点临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（况所诱发，短暂的胸痛（50%50%；前降支近段狭窄前降支近段狭窄70%70%；伴左心室功能减低的伴左心室功能减低的2 2支或支或3 3支病变。支病变。对于稳定型心绞痛患者，对于稳定型心绞痛患者，PCIPCI的主要价值在于缓解症状的主要价值在于缓解症状 15什么

9、是慢性稳定型冠心病的什么是慢性稳定型冠心病的最佳的药物治疗？最佳的药物治疗？如无特殊情况如无特殊情况,必须使用下列治疗必须使用下列治疗:v阿司匹林阿司匹林v他汀类药物他汀类药物v受体阻滞剂受体阻滞剂v血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂OMTOMT：optimal medical therapyoptimal medical therapy最佳的药物治疗最佳的药物治疗16Courage研究：慢性稳定型冠心病患研究：慢性稳定型冠心病患者者 最佳药物治疗（最佳药物治疗（OMT）vs PCI17三、急性冠脉综合征三、急性冠脉综合征 1.急性冠脉综合征

10、的定义急性冠脉综合征的定义v急性冠脉综合征急性冠脉综合征指冠状动脉内不稳定斑块破裂引指冠状动脉内不稳定斑块破裂引起血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进起血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞展性的疾病。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（痛（UAUA）、）、非非STST段抬高段抬高的心肌梗死（的心肌梗死（NSTEMI NSTEMI）、）、STST段抬高的心肌梗死（段抬高的心肌梗死（STEMI STEMI）和心脏性猝死。）和心脏性猝死。v急性心肌梗死急性心肌梗死是由持续较长时间的心肌缺血导致是由持续较长时间的心肌缺血导致的心肌细胞死亡。的心肌细胞死亡

11、。19（二）急性冠脉综合征（二）急性冠脉综合征（ACSACS）厚的纤维帽泡沫细胞完整的内皮平滑肌细胞增多Adapted from Libby.Circulation.1995;91:2844-2850无炎症细胞薄的纤维帽炎症细胞少量平滑肌细胞受侵蚀的内皮 激活的巨噬细胞稳稳定定斑斑块块和和斑块大小与心肌梗死发生的关系1.Amsterdam EA,et al.2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline.Circulation.2014;000:000000.2.Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Sep 18.急性冠脉综合症（急

12、性冠脉综合症（ACSACS）ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战v临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停v心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）v小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性低可能性高可能性高1.临床表现临床表现2.心电图心电图3.肌钙蛋白肌钙蛋白4.诊断诊

13、断非心脏疾病非心脏疾病其他心其他心脏疾病脏疾病UANSTEMISTEMIUA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死2.2.急性心肌梗死的诊断标准急性心肌梗死的诊断标准 心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限（心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限（URL）第第99百分位，且符合下列条件中的至少百分位，且符合下列条件中的至少1项：项：有缺血性胸痛症状；有缺血性胸痛症状；新出现或很可能新出现新出现或很可能新出现ST段显著抬高段显著抬高/T波改变或波改变或新出现左束支传导阻滞；新出现左束支传导阻滞；心电图新出现病理性心电图新出现病理性Q波；波；有新出现的

14、存活心肌丧失或新出现局部室壁运动有新出现的存活心肌丧失或新出现局部室壁运动异常的影像学证据；异常的影像学证据；血管造影或血管造影或尸检尸检发现冠状动脉内血栓。发现冠状动脉内血栓。24心肌损伤标志物（心肌损伤标志物（1 1）v肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTncTn）由于具有极高的心肌组织特异性和）由于具有极高的心肌组织特异性和临床敏感性而成为诊断的首选临床敏感性而成为诊断的首选心肌损伤心肌损伤标志物。标志物。v肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CKCK）由于敏感性和特异性较低，仅作）由于敏感性和特异性较低，仅作为替代指标应用于临床无法检测为替代指标应用于临床无法检测cTncTn时。时。v心肌细胞在生理情况和

15、多种病理情况下都能释放出心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出cTncTn，其中急性心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏，其中急性心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏死死,此外此外,还有诸多的非缺血原因也可导致心肌损伤，还有诸多的非缺血原因也可导致心肌损伤，包括心力衰竭、肾功能衰竭、心肌炎、心律失常和肺包括心力衰竭、肾功能衰竭、心肌炎、心律失常和肺动脉栓塞等。动脉栓塞等。252015ESC新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320 各种原因

16、所致肌钙蛋白升高（各种原因所致肌钙蛋白升高（1 1）v原发性心肌缺血所致急性心肌梗死原发性心肌缺血所致急性心肌梗死 斑块破裂斑块破裂 冠状动脉内血栓形成冠状动脉内血栓形成 v心肌氧供心肌氧供/氧耗不平衡所致氧耗不平衡所致AMI AMI 心动过缓心动过缓/心动过速心动过速 主动脉夹层或严重主动脉瓣膜疾病主动脉夹层或严重主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 心源性、低血容量性或感染性休克心源性、低血容量性或感染性休克 严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭 严重贫血严重贫血 伴或不伴左室肥厚的高血压伴或不伴左室肥厚的高血压 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 冠状动脉血栓栓塞或血管炎冠状动脉血栓栓塞或血管炎 不伴有明

17、显冠状动脉疾病的冠脉内皮功能障碍不伴有明显冠状动脉疾病的冠脉内皮功能障碍 28 各种原因所致肌钙蛋白升高（各种原因所致肌钙蛋白升高（2 2）非心肌缺血所致的损伤非心肌缺血所致的损伤 心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤 累及心肌的横纹肌溶解累及心肌的横纹肌溶解 心肌炎心肌炎 心脏毒性药物，如蒽环类、赫赛汀心脏毒性药物，如蒽环类、赫赛汀多因素或复杂的心肌损伤多因素或复杂的心肌损伤 心力衰竭心力衰竭 应激性（应激性（TakotsuboTakotsubo）心肌病（心尖球形综合征）心肌病（心尖球形综合征）严重肺动脉栓塞或肺动脉高压严重肺动脉栓塞或肺动脉高压 败血症及重症患者

18、败血症及重症患者 肾功能衰竭肾功能衰竭 严重急性神经系统疾病，如卒中、蛛网膜下腔出血严重急性神经系统疾病，如卒中、蛛网膜下腔出血 浸润性疾病，如淀粉样变性，结节病浸润性疾病，如淀粉样变性，结节病 剧烈运动剧烈运动 cTncTn高度高度特异，但特异性也是相对的特异，但特异性也是相对的29CKCK升高的临床意义升高的临床意义CKCK除存在于心肌组织外除存在于心肌组织外,还主要存在于骨骼肌及脑组织中。还主要存在于骨骼肌及脑组织中。CKCK是由是由M M和和B B两种亚基组成的二聚体。它有两种亚基组成的二聚体。它有MM,MBMM,MB及及BBBB三种三种同工酶。骨骼肌的同工酶。骨骼肌的CKCK几乎均是

19、几乎均是MMMM；心肌含心肌含MBMB最多最多,占总占总CKCK的的7%7%30%30%；脑中几乎均是；脑中几乎均是BBBB。急性心肌梗死后急性心肌梗死后,血清血清CKCK及及CK-MBCK-MB显著增高显著增高,且增高的程度且增高的程度与心肌梗死的面积成正比。与心肌梗死的面积成正比。能引起能引起CKCK升高的原因很多升高的原因很多,包括骨骼肌疾病包括骨骼肌疾病,甲状腺疾病等。甲状腺疾病等。中年男性骨骼肌重量约为体重的中年男性骨骼肌重量约为体重的40%40%,故当骨骼肌仅有轻故当骨骼肌仅有轻微病变时微病变时,即可引起即可引起CKCK的明显持续升高。的明显持续升高。30非非STST段抬高型急性冠

20、脉综合征段抬高型急性冠脉综合征2015 ESC NSTE-ACS指南的重要更新指南的重要更新 NSTE-ACS患者：推荐使用患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断进行早期诊断 介入策略：提倡优化转运，高风险患者推荐早期手术介入策略：提倡优化转运，高风险患者推荐早期手术 抗栓治疗：优选新型抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制受体抑制剂，疗程突破一年限制 其他更新：其他更新：房颤患者抗血小板治疗：基于风险评估，选择合适药物组合房颤患者抗血小板治疗：基于风险评估，选择合适药物组合 CABG患者抗血小板治疗：首次明确推荐术后双抗治疗患者抗血小板治疗：首次明确推荐术后双抗治疗12个月个月

21、 二级预防管理：明确推荐使用高强度他汀，增加非他汀类降二级预防管理：明确推荐使用高强度他汀，增加非他汀类降LDL-C药物的推荐药物的推荐Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3202015ESC新指南进一步细化侵入治疗风险分层，新指南进一步细化侵入治疗风险分层，强调高危患者应在强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗小时内尽早行侵入治疗Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv3202015ESC新指南首次以流程图形式

22、新指南首次以流程图形式将危险分层将危险分层/转运策略转运策略/介入时机有机结合介入时机有机结合Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320症状发作症状发作首次医疗接触首次医疗接触 诊断诊断NSTE-ACSPCI中心中心EMS或非或非PCI中心中心极高危极高危极高危极高危立即转运至立即转运至PCI中心中心高危高危高危高危同一天内转运至同一天内转运至PCI中心中心转运转运中危中危中危中危低危低危低危低危可选转运可选转运风险分层风险分层治疗选择治疗选择立即介入立即介入（2h）早期介入早期介入（24h)介入

23、介入（72h)如果合适如果合适行非侵入性检查行非侵入性检查1、早期：、早期：介入优于保守；高危获益更大介入优于保守；高危获益更大2、极高危：、极高危：急诊（急诊（2小时）小时）CAG/PCI3、高危：、高危：早期（早期（24小时）小时）CAG，选择血运重建，选择血运重建4、低危：、低危：延迟（延迟（1的两个相邻导联的两个相邻导联T波倒置波倒置0.1mv。对于发病。对于发病12小时内就诊的患者小时内就诊的患者,有典型胸痛伴有典型胸痛伴STT改变改变,就可初诊就可初诊“急急性心梗性心梗”,并开始实施治疗。不应等到肌钙蛋白的结果阳性并开始实施治疗。不应等到肌钙蛋白的结果阳性才处理。才处理。39心电图

24、特征演变急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015版更新与与2010版指南相比，版指南相比，2015新指南新指南 更系统：更系统：将“定义、诊断与分类”与“临床实验室评价危险分层”合并为“诊断与危险分层”更实用：更实用：以“什么情况该怎么处理”作为阐述的出发点，更贴近临床 更严谨：更严谨：增加了更多的文献引用，每一个观点都有据可循本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅

25、有轻度狭窄甚至正常中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.2015新版指南内容概览中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.院前诊断与急救STEMI的诊断STEMI的急救流程入院后治疗STEMI入院后一般处理STEMI入院后再灌注治疗STEMI患者抗栓治疗其他药物治疗右心室心梗并发症及处理出院评估及院外康复患者出院前评估二级预防与康复院前诊断：根据症状和心电图表现尽早做出诊断不再给出“诊断标准”(以生物标记物和临床检查作为主要诊断标准不适合用于“时间就是生命”的STEMI)，要根据患者临床症状和心电图表现尽快诊断

26、STEMI诊断要点或临床证据典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020min)；体征：观察一般状态，评估心功能(killip分级法)心电图(10min之内)典型表现：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波减低血清标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB超声心动图：中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.院前急救流程：时间就是生命几个重要的时间节点10min：FMC*10分钟之内完成首份心电图检查90min：FMC后90min之内实施直接PCI12h：发病时间12h120min：FMC后评估120min之内是否可将患者转运至

27、PCI医院324h：溶栓成功后324h之内转院行冠脉造影否，行溶栓治疗是，行直接PCI*FMC：首次医疗接触中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键指南提出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预 FMC(first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊 欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间 新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始 实

28、际上，影响患者预后的是“总缺血时间”。因此，需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间：关键在于医疗统筹FMC(医护人员到达现场)急救运送同时直接PCI联系可行PCI的医院导管室相关医务人员进行术前准备报告患者情况医护人员迅速识别医护人员迅速识别STEMI：若判断患者若判断患者可及时运送至可及时运送至可行可行PCI的医院，的医院，应在急救车运送同时将患者情况和心电应在急救车运送同时将患者情况和心电图

29、传送至导管室图传送至导管室(导管室医务人员可做术导管室医务人员可做术前准备前准备)，尽可能缩短，尽可能缩短FMC至球囊充盈时至球囊充盈时间间 若判断患者若判断患者无法及时运送至无法及时运送至可行可行PCI的医的医院，迅速判断患者情况，无禁忌症时急院，迅速判断患者情况，无禁忌症时急救车内救车内(3h之内之内)行合适的溶栓治疗行合适的溶栓治疗中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.医疗机构胸痛中心的建立“胸痛中心”是一种新的医学模式，通过院内多学科及院内外急救体系在信息共享基础上的合作和流程优化“胸痛中心”建立的目的在于对急性胸痛相关的致命疾病实现快速诊断

30、、准确分诊、及时治疗、降低死亡率；优化医疗资源的利用，改善患者预后“胸痛中心”的建立可以：显著降低急性胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间；缩短STEMI住院时间；降低STEMI患者死亡率三种STEMI再灌注治疗的手段溶栓治疗介入治疗冠脉搭桥术优势：血管再通率高，创伤小，恢复快不足：有时间延迟，对医疗技术要求高，价格高优势：不具备及时PCI条件时可急行溶栓治疗不足：血管再通率低，有出血风险优势：血管再通率高，无异物置入不足：时间显著延迟，创伤大、恢复慢，缺血再灌注损伤可能溶栓治疗一直是再灌注治疗的重要手段适用情况：STEMI患者运送至没有条件行PCI的医院或推测FMC至PCI时间明显延迟

31、(120min)时及时溶栓的重要性：对于发病3h内患者，溶栓的即刻疗效与PCI基本相似；发病312h溶栓治疗仍能获益；发病1224h，持续ST段抬高患者仍能获益时间紧迫：一旦判断患者无法及时行PCI,可在救护车上开始溶栓治疗，因为院前溶栓效果优于入院后溶栓评估120min内是否可转运至PCI医院否中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.溶栓治疗的适应证推荐行溶栓治疗不推荐行溶栓治疗ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗 (，B)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(，A)发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大

32、于120min，无溶栓禁忌症(，A)发病1224h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(a，C)STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(，C)中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.溶栓治疗的绝对禁忌证中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.溶栓药物的选择及剂量用法中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.溶栓治疗的疗效评估溶栓开始后60180min密

33、切观察并判断疗效，血管再通最重要的判定指标是心电图的变化及心肌损伤标志物峰值前移6090min之内抬高的ST段至少回落50%cTn峰值提前至发病12h内CK-MB酶峰提前至14h内冠脉造影判定TIMI 01级：溶栓失败TIMI 23级：血管再通TIMI 3级：完全性再通评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.再灌注治疗之介入治疗患者类型患者类型推荐级别推荐级别指南推荐指南推荐直接PCI患者类推荐(1)发病12 h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者(证据水平A)(2)伴心原性休克或心力衰竭时，即使发

34、病超过12 h者(证据水平B)(3)常规支架置入(证据水平A)(4)一般患者优先选择经桡动脉入路(证据水平B)，重症患者可考虑经股动脉入路a类推荐(1)发病1224 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据(证据水平B)(2)除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI(证据水平B)(3)冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸(证据水平B)(4)直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)(证据水平A)类推荐(1)无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI(证据水平C)(2)发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接

35、PCI(证据水平C)(3)不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(IABP)(证据水平A)(4)不主张常规使用血管远端保护装置(证据水平C)溶栓后PCI患者a，B溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI，C溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.再灌注治疗之CABG 当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG

36、中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.病例病例6 6:位置性位置性Q Q波误诊为心肌梗死波误诊为心肌梗死 男性，男性，6565岁。因胸骨后闷痛岁。因胸骨后闷痛20h 20h 就诊。心电图：疑为就诊。心电图：疑为急性广泛前壁心肌梗死入住心脏监护病房。急性广泛前壁心肌梗死入住心脏监护病房。查体查体:血压血压106/65mmHg106/65mmHg，双肺呼吸音清，双肺呼吸音清;心率心率8888次次/分，律齐，未闻分，律齐，未闻及杂音，余未见异常。冠脉造影：左主干正常；前降支及杂音，余未见异常。冠脉造影：左主干正常；前降支近段近段50%50%狭窄，中段狭窄，

37、中段75%75%局限狭窄，中段植入支架后无残局限狭窄，中段植入支架后无残余狭窄余狭窄;左回旋支、右冠状动脉正常；左室造影正常左回旋支、右冠状动脉正常；左室造影正常。先先后多次查肌钙蛋白后多次查肌钙蛋白T T、肌酸激酶及其同工酶均未见异常，、肌酸激酶及其同工酶均未见异常，多次复查心电图无动态变化。多次复查心电图无动态变化。根据患者心电图、心肌损伤标志物结果和冠造结果，根据患者心电图、心肌损伤标志物结果和冠造结果，心肌梗死诊断不成立。心肌梗死诊断不成立。56病例病例6 6:位置性位置性Q Q波误诊为心肌梗死波误诊为心肌梗死患者体态偏瘦，叩诊心脏位置下移约患者体态偏瘦，叩诊心脏位置下移约2个肋间。个

38、肋间。胸片示心影狭长。超声心动图未见异常。胸片示心影狭长。超声心动图未见异常。将标准位置胸前导联整体下移将标准位置胸前导联整体下移1个肋间复查心电图，个肋间复查心电图，V2、V3由由QR型变为型变为rS或或Rs型，型，STv1-v5抬高降至抬高降至0.05-0.20mv。下移下移2个肋间后复查心电图个肋间后复查心电图,Rv1、v2振幅较前增加振幅较前增加,STv1-5抬高降至抬高降至0.05-0.10mv。结合查体、胸片和心电图改变考虑该患者的异常结合查体、胸片和心电图改变考虑该患者的异常Q波为位置性波为位置性Q波。波。57病例病例6 6:位置性位置性Q Q波误诊为心肌梗死波误诊为心肌梗死58

39、来自全科医生的问题来自全科医生的问题 患者有明显的胸痛症状，做患者有明显的胸痛症状，做心电图正常，此时全科医生做何心电图正常，此时全科医生做何处理更为稳妥？处理更为稳妥？解解 答答v典型的心绞痛建议直接做冠脉造影；典型的心绞痛建议直接做冠脉造影；v如症状不典型，又有胸痛，可建议做冠如症状不典型，又有胸痛，可建议做冠脉脉CTCT。v如果有明显的胸痛症状，心电图正常，如果有明显的胸痛症状，心电图正常，特别是胸痛症状为新出现时，最好建议特别是胸痛症状为新出现时，最好建议到上级医院就诊。到上级医院就诊。病例病例7:7:急性心肌梗死急性心肌梗死女女,76岁岁，因因反复胸骨后疼痛反复胸骨后疼痛10余天余天

40、，加重加重1天于天于2012年年10月月17日日入院入院。2012-10-12就诊于专科医院就诊于专科医院，超声超声心动图未见节段室壁运动异心动图未见节段室壁运动异,左室射血分数左室射血分数58%，心电图不，心电图不详。外院心肌损伤标志物明显升高。详。外院心肌损伤标志物明显升高。诊断：急性非诊断：急性非ST抬高抬高型心肌梗死。型心肌梗死。病史病史：冠心病多年冠心病多年，高血压高血压30+年，否认糖尿病、脑血管年，否认糖尿病、脑血管病史，无烟酒嗜好病史，无烟酒嗜好。入院查体：入院查体：BP115/60mmHg，颈静脉无怒张，双肺底，颈静脉无怒张，双肺底可闻及少许湿罗音，可闻及少许湿罗音，心界不大

41、心界不大、HR82次次/分、分、齐齐、无杂音。、无杂音。剑突下、脐周及右上腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，双下剑突下、脐周及右上腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿。肢无浮肿。61现病史现病史-外院就诊情况外院就诊情况 专科医院专科医院诊断：诊断：急性非急性非STST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死未行冠状动脉造影未行冠状动脉造影转至转至综合医院综合医院因便潜血阳性因便潜血阳性62急诊心电图急诊心电图20122012年年1010月月1616日日0:22AM0:22AM急诊心电图急诊心电图63急诊心电图急诊心电图20122012年年1010月月1616日日0:35 0:35 胸痛加重、急诊心电图胸痛

42、加重、急诊心电图64入院前心肌损伤标志物的变化入院前心肌损伤标志物的变化65病例病例7:7:急性心肌梗死急性心肌梗死2012年年4月月因因“不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛”行行PCI术，于术，于右冠右冠状动脉状动脉植入支架植入支架2枚，枚，左前降支左前降支25%狭窄（具体不狭窄（具体不详），患者规律服用抗聚及降脂药物治疗，详），患者规律服用抗聚及降脂药物治疗，2012年年7月月因因“右冠状动脉右冠状动脉急性支架内血栓形成急性支架内血栓形成”行再次行再次PCI血栓再通术，术后波立维加量至血栓再通术，术后波立维加量至150mg Qd*1月，后减量至月，后减量至75mg Qd,ASA始终始终0.1qd

43、至今。至今。高血压高血压30+年，拜新同年，拜新同 30mg Qd,后改为倍他乐克后改为倍他乐克 37.5mg/日日,BP105/55mmHg左右左右.无烟酒嗜好。无烟酒嗜好。66入院诊断入院诊断 1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非急性非STST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死 支架植入术后（右冠状动脉）支架植入术后（右冠状动脉）心功能心功能I I级（级（killipkillip分级）分级）2.2.消化道出血消化道出血 3.3.胆囊增大胆囊增大 4.4.高血压病高血压病2 2级，极高危级，极高危 67入院后诊治情况入院后诊治情况胸部胸部CT:排除肺栓塞、主动脉夹层。排

44、除肺栓塞、主动脉夹层。普外科会诊：排除急性胆囊炎、急性胆管炎、胰普外科会诊：排除急性胆囊炎、急性胆管炎、胰腺炎等急腹症。腺炎等急腹症。抗凝、双抗（阿司匹林和波立维）、稳定斑块抗凝、双抗（阿司匹林和波立维）、稳定斑块（可定（可定20mg QN）、控制心室率（倍他乐克、）、控制心室率（倍他乐克、静脉合贝爽）、扩冠等。静脉合贝爽）、扩冠等。禁食、胃肠减压、抗炎、静脉质子泵抑制剂、补禁食、胃肠减压、抗炎、静脉质子泵抑制剂、补液。液。全面评估病情，必要时全面评估病情，必要时PCI。68病情变化病情变化v入院当晚（入院当晚（10月月17日日）夜间心电图）夜间心电图：出现出现新发新发完全性左束支传导阻滞完全

45、性左束支传导阻滞。v 10月月18日日中午出现胸闷憋气加重，中午出现胸闷憋气加重，心电图心电图V1-3ST段抬高段抬高0.1-0.3mv，仍为，仍为完全性左束完全性左束支传导阻滞支传导阻滞。v 心肌损伤标志物心肌损伤标志物：TNI:23.56ng/ml，CK-MB 108.9ng/ml(较入院明显升高较入院明显升高)。v 10月月18日超声心动图日超声心动图:心尖部、室间隔基底段、心尖部、室间隔基底段、中间段、后壁运动普遍减弱中间段、后壁运动普遍减弱，左室射血分数，左室射血分数45%。（。（新新出现的室壁运动异常出现的室壁运动异常,10月月12日外日外院超声心动图正常）。院超声心动图正常）。急

46、诊急诊PCI。69入院当晚（入院当晚（1010月月1717日日19 19：5555）心电图出）心电图出现现新发新发完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞70PCIPCI前（前（1010月月1818日中午）心电图仍为日中午）心电图仍为完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞伴伴STV1-3STV1-3明显抬高明显抬高7102004006008001000120014002012-10-1210-1510-1610-1710-1810-1910-2010-2110-2210-2410-2610-2810-2910-3111-211-6CK-MBCTNICK 72心肌损伤标志物的变化心肌损伤标志物

47、的变化 急诊急诊PCIPCI术（术（1010月月1818日）日）术中所见：术中所见：左主干：未见异常左主干：未见异常前降支：中段前降支：中段95%狭窄，狭窄，远端血流远端血流TIMI3级级对角支：对角支：100%闭塞闭塞回旋支：正常回旋支：正常右冠脉：中段右冠脉：中段20-50%狭窄，右冠状动脉远端支架内狭窄，右冠状动脉远端支架内再狭再狭窄完全闭塞，左回旋支至右冠状动脉侧枝循环形成窄完全闭塞，左回旋支至右冠状动脉侧枝循环形成于前降支植入支架枚于前降支植入支架枚,室颤、低血压，反复除颤、室颤、低血压，反复除颤、IABP支持支持73左前降支左前降支中段中段95%95%左前降支左前降支中段中段 PC

48、I PCI后后74左回旋支左回旋支右冠状动脉右冠状动脉75PCIPCI术后治疗术后治疗v心跳骤停予呼吸机辅助通气心跳骤停予呼吸机辅助通气v术中室颤予胺碘酮（术中室颤予胺碘酮（1mg/min）；并多次电）；并多次电复律（复律（50J,双相波）双相波）v出院前，出院前，轻微轻微活动活动无胸闷、胸痛发作无胸闷、胸痛发作 76 出院带药出院带药阿司匹林阿司匹林 0.1 QD硫酸氯吡格雷片硫酸氯吡格雷片 150mg QD瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片 20mg QN倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片 95mg QD托拉塞米片托拉塞米片 20mg QD螺内酯片螺内酯片 20mg QD胺碘酮胺碘酮 200mg QD

49、(因为血压较低，未用血管紧张素转换酶抑制因为血压较低，未用血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸酯类药物剂和硝酸酯类药物)77来自全科医生的问题来自全科医生的问题 对于冠心病合并心衰的患者对于冠心病合并心衰的患者长期服用利尿剂和抗心律失长期服用利尿剂和抗心律失常的药物，进行管理时要注常的药物，进行管理时要注意哪些方面？意哪些方面？78解解 答答v对于冠心病合并心衰的患者长期服用利对于冠心病合并心衰的患者长期服用利尿剂和抗心律失常的药物，注意电解质尿剂和抗心律失常的药物，注意电解质的平衡及其它可能的副作用（的平衡及其它可能的副作用（QT延长等）延长等）等。等。v建议定期复查电解质。建议定期复查电解质。四、

50、四、冠心病二级预防冠心病二级预防冠心病的二级预防措施：ABCDE方案陆再英,钟南山.内科学（第7版）.北京:人民卫生出版社,2011:275.AAspirin 抗血小板聚集Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗ACEI/ARBBBeta-blocker 受体阻滞剂Blood pressure control 控制血压CCholesterol lowing 控制血脂水平Cigarette quiting 戒烟DDiet control 控制饮食Diabetes treatment 治疗糖尿病EEducation 患者教育Exercise 运动锻炼A（抗血小板）：阿司匹林（抗血小板