1、儿童非霍奇金淋巴瘤儿童非霍奇金淋巴瘤Childhood Non-Hodgkin Lymphoma 广西区肿瘤医院化疗三科广西区肿瘤医院化疗三科 柯柯 晴晴概述概述n年龄范围：年龄范围：0-18岁；岁；n原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤；原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤；n在儿童恶性肿瘤中，淋巴瘤发病率为在儿童恶性肿瘤中，淋巴瘤发病率为第三位第三位，仅次于白血病和，仅次于白血病和颅内肿瘤。颅内肿瘤。n国际上儿童淋巴瘤的总体的国际上儿童淋巴瘤的总体的5 5年无病生存率已达年无病生存率已达70%70%以上以上。n我国仍相对落后，诊断和治疗水平相差较大我国仍相对落后，诊断和治疗水平相差
2、较大。Percy CL,Smith MA,Linet M,et al.:Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms.National Cancer Institute SEERProgram,2019.NIH Pub.No.99-4649.p35-50.概述概述n儿童淋巴瘤在儿童淋巴瘤在组织学组织学、临床表现临床表现、治疗策略治疗策略、化疗方案化疗方案及及预预后后均与成人淋巴瘤有所不同；均与成人淋巴瘤有所不同；n需了解病理、分期、危险度分组、免疫表型、细胞遗传学等需了解病理、分期、危险度分组、免疫表型、细胞遗传学等情况；情况；n采用现代治疗方法：采用
3、现代治疗方法：儿童儿童NHL治愈率达治愈率达70%-80%（局限期（局限期90%，广泛期，广泛期70%）病理分型病理分型儿童儿童NHL主要的组织类型主要的组织类型:伯基特淋巴瘤（伯基特淋巴瘤（40%）淋巴母细胞淋巴瘤（淋巴母细胞淋巴瘤（30%）弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（10-20%）间变大细胞淋巴瘤（间变大细胞淋巴瘤（10%）疾病分期疾病分期1、详尽的体格检查：体表肿块或淋巴结、肝、脾；、详尽的体格检查：体表肿块或淋巴结、肝、脾；2、骨髓细胞学检查；、骨髓细胞学检查；3、PET-CT或胸、腹、盆腔影像学检查（必要时头或胸、腹、盆腔影像学检查（必要时头颅颅CT或或MRI了解有无颅
4、内浸润）；了解有无颅内浸润）；4、脑脊液细胞学；、脑脊液细胞学；5、全身骨扫描；、全身骨扫描；6、必要时眼底检查。、必要时眼底检查。通过以上检查确定肿瘤浸润范围，明确临床分期。通过以上检查确定肿瘤浸润范围，明确临床分期。分期分期（StJude NHL分期系统）分期系统）I期期 单个单个肿块（结外）或肿块（结外）或单个单个解剖区（淋巴结）解剖区（淋巴结）受累，除外纵膈及腹部起源。受累，除外纵膈及腹部起源。II期期 横膈同一侧横膈同一侧的病变，单个肿块（结外）伴有的病变，单个肿块（结外）伴有 区域淋巴结浸润。区域淋巴结浸润。A：2个淋巴结区病变。个淋巴结区病变。B：2个结外病变，伴或不伴局部淋巴结
5、浸润。个结外病变，伴或不伴局部淋巴结浸润。胃肠道原发（通常为回盲部）伴或不伴系膜胃肠道原发（通常为回盲部）伴或不伴系膜 淋巴结浸润，基本完全切除。淋巴结浸润，基本完全切除。III期期 横膈二侧横膈二侧有病变有病变 A：2个单发性肿块（结外）。个单发性肿块（结外）。B：2个淋巴结区。个淋巴结区。所有原发于胸腔的病变。所有原发于胸腔的病变。所有广泛的未完全切除的腹腔病变。所有广泛的未完全切除的腹腔病变。所有脊椎旁或硬膜外肿瘤。所有脊椎旁或硬膜外肿瘤。IV期期 有有中枢中枢浸润或浸润或骨髓骨髓浸润浸润 注：骨、肺、肌肉、皮肤等器官侵犯也定为注：骨、肺、肌肉、皮肤等器官侵犯也定为期期分期分期 分期分期
6、 中枢神经系统中枢神经系统浸润定义（存在以下任何一项）：浸润定义（存在以下任何一项）：脑脊液标本离心发现淋巴瘤细胞；脑脊液标本离心发现淋巴瘤细胞；有明确中枢神经系统受累症状和有明确中枢神经系统受累症状和(或或)体征，如颅神体征，如颅神经瘫痪，并不能用其他原因解释；经瘫痪，并不能用其他原因解释；脊髓浸润；脊髓浸润；孤立性脑内肿瘤占位性病变。孤立性脑内肿瘤占位性病变。骨髓骨髓受累定义：受累定义：骨髓细胞学见肿瘤细胞（通常为骨髓细胞学见肿瘤细胞（通常为5的幼淋细胞）的幼淋细胞）或骨髓活检发现局灶性肿瘤细胞浸润。或骨髓活检发现局灶性肿瘤细胞浸润。儿童儿童NHL与成人与成人NHL不同之处不同之处儿童儿童
7、NHL(NHL(1818岁岁)成人成人NHLNHL病理病理类型类型伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、巴瘤、DLBCL、ALCL滤泡淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、DLBCL、外周外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤临床临床分期分期StJude分期系统分期系统原发于胸腔内（纵隔、胸膜、原发于胸腔内（纵隔、胸膜、胸腺）、广泛原发腹腔病变、胸腺）、广泛原发腹腔病变、脊椎旁或硬膜外肿瘤为脊椎旁或硬膜外肿瘤为期期Ann Arbor分期分期治疗治疗方案方案根据不同病理、不同分期和危根据不同病理、不同分期和危险因素选择不同强度治疗方案险因素选择不同强度治疗方案以以CHOP为主方案为主方案治愈率治愈率局限期
8、局限期90-100%广泛期广泛期70-85%50%左右左右各类型特点及治疗各类型特点及治疗n根据不同病理、不同分期和危险因素选择不同根据不同病理、不同分期和危险因素选择不同强度治疗方案；强度治疗方案；n治疗手段主要为治疗手段主要为化疗化疗，手术和放疗的作用和重，手术和放疗的作用和重要性不同，应合理选用；要性不同，应合理选用；各类型特点及治疗各类型特点及治疗n伯基特淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n间变大细胞淋巴瘤间变大细胞淋巴瘤n淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤及弥漫大伯基特淋巴瘤及弥漫大B细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤 n均为成熟均为成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤
9、（细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL），属），属于高侵袭性恶性肿瘤。于高侵袭性恶性肿瘤。n占儿童占儿童NHL60%。n按危险因素分层治疗，国际常用的疗效好的方案：按危险因素分层治疗，国际常用的疗效好的方案：（1）NHL-BFM-90/95（2）LMB-89（3）FAB/LMB/96n按目前标准化疗方案，局限期患者按目前标准化疗方案，局限期患者5年无事件生存年无事件生存率率90%以上，广泛期约以上，广泛期约70-80%。伯基特淋巴瘤概述伯基特淋巴瘤概述 n占儿童占儿童NHL40%。n分流行区及散发区，流行区与分流行区及散发区，流行区与EB病毒有关，散发病毒有关，散发区与区与EB病毒无关。病毒无关。n
10、流行区常累及下颌骨。流行区常累及下颌骨。n散发区常广泛浸润腹内及骨髓。散发区常广泛浸润腹内及骨髓。n腹部是散发区伯基特淋巴瘤最常见的侵犯部位腹部是散发区伯基特淋巴瘤最常见的侵犯部位（占（占90%）。）。伯基特淋巴瘤组织学特点伯基特淋巴瘤组织学特点 n高侵袭型成熟高侵袭型成熟B细胞型。细胞型。n免疫表型：免疫表型：B细胞发育后期肿瘤；细胞发育后期肿瘤；CD19+、CD20+、CD22+、CD10+、SmIg+、TdT-、ki67(+)99%n细胞遗传学：细胞遗传学：染色体异常染色体异常t（8；14）易位；）易位；C-myc基因重组；基因重组；伯基特淋巴瘤临床表现伯基特淋巴瘤临床表现 n多见于多见
11、于5-10岁男孩；岁男孩；n常表现为常表现为右下腹包块右下腹包块或急性阑尾炎、小肠梗阻；或急性阑尾炎、小肠梗阻；肿瘤侵犯肠道、肠系膜、腹膜后、肾脏、卵巢和肿瘤侵犯肠道、肠系膜、腹膜后、肾脏、卵巢和腹膜表面；腹膜表面；n头颈区头颈区为第二常见侵犯部位，表现为扁桃体、颈为第二常见侵犯部位，表现为扁桃体、颈部淋巴结肿大，可侵犯下颌骨或软组织；部淋巴结肿大，可侵犯下颌骨或软组织；n常有常有中枢中枢及及骨髓骨髓侵犯，恶性程度高，进展快，死侵犯，恶性程度高，进展快，死亡率高；亡率高；n广泛期有高危广泛期有高危肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征和高尿酸性肾病；和高尿酸性肾病；儿童弥漫大儿童弥漫大B细胞淋巴瘤临床特
12、点细胞淋巴瘤临床特点 nDLBCL占儿童占儿童NHL10-20%；n更常见于更常见于10岁以上儿童；岁以上儿童；n临床表现与伯基特淋巴瘤相似，但较少侵犯骨髓及临床表现与伯基特淋巴瘤相似，但较少侵犯骨髓及中枢；中枢；n国外报道大部分国外报道大部分DLBCL起源于起源于B细胞细胞生发中心生发中心；n大约大约20%起源于纵隔，预后较其他部位差；起源于纵隔，预后较其他部位差；适应症：适应症：（1）未治成熟）未治成熟B细胞型细胞型NHL（Burkitts型淋巴瘤、型淋巴瘤、弥漫大弥漫大B细胞型、纵隔细胞型、纵隔/胸腺原发大胸腺原发大B细胞型）；细胞型）；（2）各脏器功能正常；）各脏器功能正常；（3）无先
13、天性免疫缺陷病、无器官移植史、非第二）无先天性免疫缺陷病、无器官移植史、非第二肿瘤肿瘤。Woessmann W,Seidemann K,Mann G,et al.:The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms:a report of the BFM Group Study NHL-BFM95.Blood 105(3):948-58,2019.B淋巴细胞型淋巴细胞型NHL推荐治疗方案
14、推荐治疗方案-BFM90/95危险分组：危险分组：R1R1组组:手术已完全切除肿块的手术已完全切除肿块的I、期；期；R2R2组组:手术未完全切除手术未完全切除I、期；期；LDH500 U/L的的期；期；R3R3组组:LDH在在500-1000U/L的的期；期；期和期和B细胞性白细胞性白 血病并血病并LDH36个月个月)24个月以下不推荐头颅放疗；个月以下不推荐头颅放疗；n睾丸放疗：再诱导后睾丸活检仍有肿瘤浸润者睾丸放疗：再诱导后睾丸活检仍有肿瘤浸润者或双侧睾丸复发者，总剂量或双侧睾丸复发者，总剂量20Gy；n如治疗期间因特殊临床情况休疗期延长者，维如治疗期间因特殊临床情况休疗期延长者，维持治疗
15、时间按应实际用药时间延期；持治疗时间按应实际用药时间延期；NHL-BFM-90/95方案方案n低危组：低危组：诱导诱导巩固巩固维持（共维持（共2年治疗期）年治疗期）VDLPCAMHD-MTX4 维持治疗（维持治疗（6-MP+MTX）n中危组：中危组：诱导诱导巩固巩固再诱导再诱导维持（共维持（共2年治疗期）年治疗期）VDLPCAMHD-MTX4 VDLPCAM维持治疗维持治疗n高危组：高危组：按高危急淋治疗，异基因造血干细胞移植按高危急淋治疗，异基因造血干细胞移植NHL-BFM-90/95方案方案NHL-BFM-90/95方案方案n期及期及期淋巴母细胞淋巴瘤疗效无区别；期淋巴母细胞淋巴瘤疗效无区
16、别；n采用相同的方案，采用相同的方案，B-LBL和和T-LBL疗效相似；疗效相似；nNHL-BFM-90方案研究证实：方案研究证实：淋巴母纵隔巨大肿块无需放疗；淋巴母纵隔巨大肿块无需放疗；nNHL-BFM-95方案随机研究证实：方案随机研究证实：无中枢侵犯的无中枢侵犯的期及期及期期T-LBL，无需行头颅，无需行头颅预防性放疗；预防性放疗；方案及剂量方案及剂量-诱导方案诱导方案I-VDLP 药物药物 剂量剂量 用药时间（第用药时间（第X X天）天）泼尼松泼尼松 60mg/m2/d 1-28d,60mg/m2/d 1-28d,减停减停9d9d长春新碱长春新碱 1.5mg/m2/d 8,15,22,
17、291.5mg/m2/d 8,15,22,29柔红霉素柔红霉素 30mg/m2/d/2h 30mg/m2/d/2h 8,15,22,(29)8,15,22,(29)左旋门冬酰胺酶左旋门冬酰胺酶 6000U/m2/d 6000U/m2/d 9 9，1212，1515，1818，2121，2424，2727，3030鞘注鞘注 1 1，1515，2929方案及剂量方案及剂量-巩固方案巩固方案M：CAM2疗程疗程 药物药物 剂量剂量 用药时间（第用药时间（第X X天）天）环磷酰胺环磷酰胺 1g/m2/d/2h 11g/m2/d/2h 1阿糖胞苷阿糖胞苷 75mg/m2/d 3-675mg/m2/d 3
18、-6，10-1310-136-6-巯基嘌呤巯基嘌呤 50mg/m2/d 50mg/m2/d 1-14 1-14鞘注鞘注 1010方案及剂量方案及剂量-HD-MTX4次次 药物药物 剂量剂量 用药时间（第用药时间（第X X天）天）甲氨蝶呤甲氨蝶呤 3-5g/m2/d/23-5g/m2/d/2周周 每每2 2周周1 1次次四氢叶酸钙四氢叶酸钙 15mg/m2/q6h MTX15mg/m2/q6h MTX开始第开始第3636小小时时 开始解救，开始解救，3-83-8次次6-6-巯基嘌呤巯基嘌呤 25mg/m2/d 25mg/m2/d 1-56 1-56鞘注鞘注 每每2 2周周1 1次次方案及剂量方案
19、及剂量-再诱导方案再诱导方案VDLP 药物药物 剂量剂量 用药时间（第用药时间（第X X天）天）地塞米松地塞米松 10mg/m2/d 1-7,15-2110mg/m2/d 1-7,15-21长春新碱长春新碱 1.5mg/m2/d 1,8,151.5mg/m2/d 1,8,15，2222阿霉素阿霉素 30mg/m2/d/2h 30mg/m2/d/2h 1 1，8,15,(29)8,15,(29)左旋门冬酰胺酶左旋门冬酰胺酶 10000U/m2/d 10000U/m2/d 1 1，3 3，5 5，7 7，9 9，1111方案及剂量方案及剂量-再诱导再诱导CAM 药物药物 剂量剂量 用药时间（第用药
20、时间（第X X天）天）环磷酰胺环磷酰胺 1g/m2/d/2h 11g/m2/d/2h 1阿糖胞苷阿糖胞苷 75mg/m2/d 3-675mg/m2/d 3-6，10-1310-136-6-巯基嘌呤巯基嘌呤 50mg/m2/d 50mg/m2/d 1-14 1-14鞘注鞘注 3 3，1010方案及剂量方案及剂量-维持治疗维持治疗 药物药物 剂量剂量 用药时间用药时间甲氨蝶呤甲氨蝶呤 20mg/m2/week 20mg/m2/week 连续应用连续应用6-6-巯基嘌呤巯基嘌呤 50mg/m2/d 50mg/m2/d 连续应用连续应用长春新碱长春新碱 1.5mg/m2/1.5mg/m2/每每8 8周
21、周1 1次次地塞米松地塞米松 6mg/m2/d/6mg/m2/d/每每8 8周周5 5天天鞘注：每鞘注：每8 8周周1 1次，次，I、期总期总11次，次，、期至少期至少 17次，次，CNS+至少至少20次次方案与剂量方案与剂量-鞘内化疗鞘内化疗年龄年龄MTXAra-cDXM12个月个月12-36个月个月36个月个月6912.51525352.52.55.0鞘内化疗剂量（鞘内化疗剂量（mg）Figure 7.EFS for all patients随访时需注意的问题随访时需注意的问题n化疗后化疗后胸腺胸腺反应性增生反应性增生n化疗后化疗后骨髓骨髓造血细胞反应性增生造血细胞反应性增生骨髓和胸腺为中
22、枢免疫性器官，可能为化疗后免骨髓和胸腺为中枢免疫性器官，可能为化疗后免疫功能重建所致；疫功能重建所致；常误认为复发，接受再次化疗，导致过度治疗；常误认为复发，接受再次化疗，导致过度治疗；建议密切随访观察；建议密切随访观察；儿童儿童NHL治疗方案特点比较治疗方案特点比较淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤伯基特、伯基特、DLBCL、ALCL急淋方案急淋方案短程多药方案短程多药方案药物：药物：VCR、ADR、PDN、Ara-C、L-asp、6-MP、HD-MTX、CTX药物：药物：VCR、ADR、PDN、Ara-C、L-asp、IFO、HD-MTX、VP-16/诱导缓解诱导缓解-巩固巩固-中枢预中枢预
23、防防-再诱导再诱导-维持；维持；/期无期无需再诱导需再诱导按危险因素分为低、中、高按危险因素分为低、中、高危组，采用不同强度化疗。危组，采用不同强度化疗。治疗总时间：治疗总时间：2-3年年治疗总时间：治疗总时间：12-18周周1.儿童儿童NHL是一种全身性疾病，对所有分期及组织学类型，局是一种全身性疾病，对所有分期及组织学类型，局部放疗不是其主要的治疗手段；部放疗不是其主要的治疗手段；2.临床研究已表明对于临床研究已表明对于局限性病变局限性病变化疗效果优于放疗，化疗同化疗效果优于放疗，化疗同时加用放疗在时加用放疗在NHL中并不改善预后；中并不改善预后；3.头颅预防性放疗也可由鞘注化疗来替代；头
24、颅预防性放疗也可由鞘注化疗来替代；4.无无CNS浸润的浸润的/淋巴母细胞型，预防性头颅放疗并不改淋巴母细胞型，预防性头颅放疗并不改 善预后；善预后；Link MP,Shuster JJ,Donaldson SS,et al.:Treatment of children and young adults with early-stage non-Hodgkins lymphoma.N Engl J Med 337(18):1259-66,2019.Burkhardt B,Woessmann W,Zimmermann M,et al.:Impact of cranial radiotherapy
25、on central nervous system prophylaxis in children and adolescents with central nervous system-negative stage III or IV lymphoblastic lymphoma.J Clin Oncol 24(3):491-9,2019.放疗的合理利用放疗的合理利用5.在在ALCL及及B系淋巴瘤中，尽管有明确系淋巴瘤中，尽管有明确CNS浸润，仍不推荐行浸润，仍不推荐行 CNS放疗；放疗；6.放疗有肯定的近期及远期毒副作用，因此对儿童放疗有肯定的近期及远期毒副作用，因此对儿童NHL除脊髓除脊
26、髓肿瘤压迫症、化疗后局部残留病灶、姑息性治疗等特殊情况肿瘤压迫症、化疗后局部残留病灶、姑息性治疗等特殊情况外，不推荐放疗。外，不推荐放疗。Cairo MS,Gerrard M,Sposto R,et al.:Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents.Blood 109(7):2736-43,2019.Bluh
27、m EC,Ronckers C,Hayashi RJ,et al.:Cause-specific mortality and second cancer incidence after non-Hodgkin lymphoma:a report from the Childhood Cancer Survivor Study.Blood 111(8):4014-21,2019.放疗的合理利用放疗的合理利用1、急腹症：如肠套叠、肠梗阻、阑尾炎可疑、肠穿孔、急腹症：如肠套叠、肠梗阻、阑尾炎可疑、肠穿孔、严重的胃肠道出血等外科急腹症时。严重的胃肠道出血等外科急腹症时。2、二次活检：化疗、二次活检：化
28、疗3-6个疗程后有稳定残留病灶时，个疗程后有稳定残留病灶时，可考虑再次活检（手术），虽然手术本身不能改善预可考虑再次活检（手术），虽然手术本身不能改善预后，但为进一步治疗提供依据。后，但为进一步治疗提供依据。手术的合理应用手术的合理应用3、如无条件化疗，即使无急腹症，对于局限性疾、如无条件化疗，即使无急腹症，对于局限性疾病可采用手术治疗，但复发率很高。病可采用手术治疗，但复发率很高。4、估计肿块不能完全切除时应仅做活检，不主张、估计肿块不能完全切除时应仅做活检，不主张大手术切口作肿瘤部分或大部分切除术。大手术切口作肿瘤部分或大部分切除术。手术的合理应用手术的合理应用 靶向治疗靶向治疗1.美罗华
29、主要应用于表达美罗华主要应用于表达CD20抗原的低度恶性或难治性抗原的低度恶性或难治性NHL，与化疗联合应用可增加疗效，在成人恶性，与化疗联合应用可增加疗效，在成人恶性NHL中已得到证实。中已得到证实。2.由于初发儿童由于初发儿童NHL多数为高度恶性，肿瘤负荷较大，但多数为高度恶性，肿瘤负荷较大，但对化疗十分敏感，因此美罗华不作为一线治疗药物，在对化疗十分敏感，因此美罗华不作为一线治疗药物，在有有CD20抗原表达的低度恶性和复发病人中可考虑应用。抗原表达的低度恶性和复发病人中可考虑应用。Kumar R,Galardy PJ,Dogan A,et al.:Rituximab in combina
30、tion with multiagent chemotherapy for pediatric follicular lymphoma.Pediatr Blood Cancer 57(2):317-20,2019.复发及难治淋巴瘤的治疗复发及难治淋巴瘤的治疗1.淋巴母细胞性淋巴瘤：淋巴母细胞性淋巴瘤：nDECAL（DXM+VP-16+DDP+Ara-c+L-asp）；）；nICE（IFO+CBP+VP-16）；）；n异体造血干细胞移植；异体造血干细胞移植；n新药：克拉曲滨、硼替佐米；新药：克拉曲滨、硼替佐米；（六）复发及难治淋巴瘤的治疗（六）复发及难治淋巴瘤的治疗2.B细胞性淋巴瘤：细胞性淋巴
31、瘤：nDECAL（DXM+VP-16+DDP+Ara-c+L-asp）；）；nICE（IFO+CBP+VP-16）+美罗华；美罗华；n自体自体/异体造血干细胞移植；异体造血干细胞移植；Griffin TC,Weitzman S,Weinstein H,et al.:A study of rituximab and ifosfamide,carboplatin,and etoposide chemotherapy in children with recurrent/refractory B-cell(CD20+)non-Hodgkin lymphoma and mature B-cell acute lymphoblastic leukemia:a report from the Childrens Oncology Group.Pediatr Blood Cancer 52(2):177-81,2009.（六）复发及难治淋巴瘤的治疗（六）复发及难治淋巴瘤的治疗3.大细胞性淋巴瘤（大细胞性淋巴瘤（ALCL）：）：nDECAL（DXM+VP-16+DDP+Ara-c+L-asp）；）；nICE（IFO+CBP+VP-16）；）；nVinblastine(for ALCL)；n自体自体/异体造血干细胞移植；异体造血干细胞移植；
