1、颅内动脉瘤与蛛网膜下腔出血 概概 念念v蛛网膜下腔出血：颅内动脉或静脉破裂，蛛网膜下腔出血：颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成血流进入蛛网膜下腔即形成SAHSAHv颅内动脉瘤颅内动脉瘤 颅内动脉壁上的异常膨出颅内动脉壁上的异常膨出蛛网膜下腔出血的原因蛛网膜下腔出血的原因1 1、自发性（、自发性（Spontaneous SAHSpontaneous SAH）v 动脉瘤动脉瘤 51%51%v 脑脑AVM AVM v 高血压动脉硬化高血压动脉硬化v 其他其他2 2、外伤性、外伤性颅内动脉瘤颅内动脉瘤分类分类v先天性（发育异常）先天性（发育异常）v感染性动脉瘤感染性动脉瘤v外伤性动脉瘤外伤性
2、动脉瘤v动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤v剥离性动脉瘤（夹层动脉瘤）剥离性动脉瘤（夹层动脉瘤）颅内动脉瘤发病因素颅内动脉瘤发病因素 v年龄年龄45-59好发好发v遗传性因素遗传性因素v 动脉壁的中层缺陷动脉壁的中层缺陷v动脉瘤与其他先天性异常并存动脉瘤与其他先天性异常并存v高血压高血压颅内动脉瘤的破裂原因颅内动脉瘤的破裂原因v瘤内动脉压力大小瘤内动脉压力大小v动脉壁的牵张强度动脉壁的牵张强度v动脉瘤的大小、瘤壁厚薄动脉瘤的大小、瘤壁厚薄动脉瘤破裂的病理生理改变动脉瘤破裂的病理生理改变v动脉瘤破裂动脉瘤破裂颅内压升高颅内压升高瘤壁内外瘤壁内外压力梯度下降压力梯度下降出血停止出血停止v动脉瘤破裂动
3、脉瘤破裂急性血管痉挛急性血管痉挛血块形血块形成成出血停止出血停止v2 2周内正常纤溶系统使血块溶解周内正常纤溶系统使血块溶解再出血再出血v3 3周后血块机化吸收周后血块机化吸收再出血下降再出血下降颅内动脉瘤破裂的病理改变颅内动脉瘤破裂的病理改变v原发性原发性 SAHSAH 颅内血肿颅内血肿 （33.5%-60%33.5%-60%）v继发性继发性 脑血管痉挛脑血管痉挛 脑梗死脑梗死 脑水肿脑水肿 脑积水脑积水 脑疝脑疝脑血管痉挛脑血管痉挛(Vasospasm)(Vasospasm)的防治的防治v早期手术夹闭动脉瘤，清除积血早期手术夹闭动脉瘤，清除积血v药物治疗药物治疗 钙拮抗剂钙拮抗剂尼莫地平尼
4、莫地平v3H3H治疗治疗 排除脑梗死和颅内高压并在排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭已夹闭了动脉瘤了动脉瘤之后进行之后进行 高血压高血压 (hypertension)SBP160mmHg(hypertension)SBP160mmHg左右左右 高血容量高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h(hypervolemia)100ml-150ml/h 血液稀释血液稀释 (hemodilution)HCT30%(hemodilution)HCT30%左右左右临床表现临床表现 1.1.一般表现：一般表现：常在情绪激动、用力时突常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身然剧烈
5、头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。最严重的程度。2.2.神经系统表现神经系统表现：脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。脑膜刺激征脑膜刺激征 Kernig Kernig征征屈髋伸膝试验屈髋伸膝试验(克匿格征）克匿格征）BrudzinskiBrudzinski征征（布鲁金斯基征（布鲁金斯基征）颈强直颈强直 3.3.常见并发症常见并发症 （1 1）再出血：）再出血：是致命并发症。表现为病是致命并发症。表现为病 情稳定情况下，突然再次出现急性发作情稳定情况下，突然再次出现急性发作 （2 2）脑血管痉挛：）
6、脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因。是死亡和伤残的重要原因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后迟发性脑血管痉挛发生于出血后4 41515天，常天，常有有意识意识障碍、偏瘫等障碍、偏瘫等 （3 3）颅内压增高）颅内压增高 （4 4）脑积水：）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡 检查及诊断检查及诊断 （一）检查（一）检查1.CT1.CT：有高密度出血征象，是确诊有高密度出血征象，是确诊SAH SAH 的首选方法的首选方法2.2.脑脊液检查：脑脊液检查：呈均匀血性，是最具有诊呈均匀血性，是最具有诊断价值和特征性检查断价值和特征性检查3.DSA3.DSA（脑血管造影）：（脑血管造影
7、）：是诊断是诊断SAHSAH病因最病因最有意义的辅助检查有意义的辅助检查 （二）诊断要点（二）诊断要点发病急骤，突然剧烈头痛、恶心、呕吐发病急骤，突然剧烈头痛、恶心、呕吐脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性头颅头颅CTCT或或MRI MRI、DSADSA确诊确诊治疗要点治疗要点 颅内动脉瘤的治疗原则颅内动脉瘤的治疗原则v一经诊断即应积极准备外科处理，包括介一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗入神经放射治疗v具备手术条件者及早手术，防止再出血和具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管痉挛脑血管痉挛v个别需延期手术者，动脉瘤处
8、于无保护状个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要态，内科处理更为重要v所有病人最好住在重症监护病房，直至手所有病人最好住在重症监护病房，直至手术或术后病情平稳为止术或术后病情平稳为止1.1.防止再出血防止再出血 （1 1）休息：）休息：绝对卧床休息绝对卧床休息4 46 6周周（2 2）镇静：）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂选用镇痛剂、镇静剂（3 3）用抗纤溶剂：）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、常用氨甲苯酸、6-6-氨基已氨基已酸、酚磺乙胺等酸、酚磺乙胺等 2.2.防止迟发性脑血管痉挛：尼莫地平防止迟发性脑血管痉挛：尼莫地平v尼莫地
9、平进入脑组织后，保护神经元，提尼莫地平进入脑组织后，保护神经元，提高对缺血的耐受性高对缺血的耐受性v防止脑血管收缩防止脑血管收缩v扩张脑血管和改善脑供血，增加脑灌注，扩张脑血管和改善脑供血，增加脑灌注，并能明显降低蛛网膜下腔出血病人的缺血并能明显降低蛛网膜下腔出血病人的缺血性神经损伤和死亡率性神经损伤和死亡率 最常见的副作用是低血压，必要时泵最常见的副作用是低血压，必要时泵入多巴胺维持血压入多巴胺维持血压3 3降低颅内压降低颅内压:颅内压较高时，要立即使用颅内压较高时，要立即使用甘露醇等降颅压药。甘露醇等降颅压药。4 4外科治疗：外科治疗：一般在病后一般在病后242472h72h内进行。内进行
10、。颅内动脉瘤的非手术治疗颅内动脉瘤的非手术治疗v住院治疗至少三周住院治疗至少三周v病房内光线柔和、安静病房内光线柔和、安静v床头抬高不超过床头抬高不超过3030C Cv病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自己吃饭己吃饭v保持排便通畅保持排便通畅v1 1周后可扶病人起床，在床边排便周后可扶病人起床，在床边排便v保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧v服抗惊厥药物以防止抽搐服抗惊厥药物以防止抽搐v用镇静剂抑制躁动用镇静剂抑制躁动v用镇痛剂止痛用镇痛剂止痛v加强护理，严密观察病情加强护理，严密观察病情护理措施与健康教育护理措施与健康教育 1 1防止再出
11、血防止再出血 （1 1）休息）休息 绝对卧床绝对卧床4 46 6周，头部稍抬高周，头部稍抬高（2 2）避免诱因）避免诱因 避免用力排便、咳嗽、喷嚏、避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等诱因，避免头部过度摆动等诱因，避免头部过度摆动（3 3）环境）环境 保持病房安静、安全、舒适保持病房安静、安全、舒适九、在能力与理想匹配之前，一切舒适都是绊脚石。能用汗水解决的，就别用眼泪。36.选择自己所爱的，爱自己所选取的。31.没有过不去的坎，只要你还活着。74.一个人若想学会滑冰，那么他一定要做好在冰上摔跤的准备。20.沙漠之所以美丽，是因为
12、在不远处有一片绿洲。29.比我优秀的人都还在努力，我有什么资格说放弃。5、生命对某些人来说是美丽的，这些人的一生都为某个奋斗。65.活在当下，做在当下。13.成功就是一把梯子，双手插在口袋的人是爬不上去的。50.泉水，奋斗之路越曲折，心灵越纯洁。65.当你知道你不在是你的时候，你才是真正的你！2.人生有两条路，一条需要用心走，叫做梦想；一条需要用脚走，叫做现实。很多时候我们总是低估了自己，对自己不够狠，从而错过了遇到一个更加优秀的自己。逼自己一把，很多事并不需要多高的智商，仅仅需要你的一份坚持，一个认真的态度，一颗迎难而上的决心。96.人生就像一场戏，演好自己的角色才是戏成功的关键。78.你吃过的苦会照亮未来的路。4、时间乃是万物中最宝贵的东西，但如果浪费了，那就是最大的浪费。34.星星使天空绚烂夺目；知识使人增长才干。4.谨慎的勤奋带来好运。25.天上下雪地上滑，自己跌倒自己爬！85.要先打败任何事情得先学会打败自己。十、看清了生活的真相之后，继续热爱它，愿我们都能如此。68.别让情绪左右着你的每一天。62.我命由我，不由天！
