1、病例分析n患者女 34岁，心悸、气短3年，病人于5年前劳累后自觉心悸、气短，休息后可缓解，近一年反复发作，近2天由于感冒，再次出现气短、呼吸困难，不能平卧、水肿，来院求治。n护理体检：T：36.5 P：120次/分 R：24次/分 BP：100/70mmHg，呼吸略促，口唇发绀，叩诊心界向左扩大，心尖区触及舒张期震颤，心律规整，心尖部听到舒张中晚期隆隆样杂音，第一心音亢进，双下肢水肿。n辅助检查：血离子K+Na+Cl-均在正常范围，心电图：窦性心律，电轴右偏，P波双峰型。n问：(1)请提出完整诊断？n (2)主要护理诊断？n (3)健康指导重点是什么？第三章第三章 循环系统疾病病人的护理循环系
2、统疾病病人的护理第四节第四节 心脏瓣膜病病人的护理心脏瓣膜病病人的护理 学习重点：心脏瓣膜病病人的身体状况；常见并发症；药物治疗的方法；预防和健康指导。学习难点：风湿性心瓣膜病变的血液动力学改变。重点结合实际病例加强对护理措施及健康指导的理解。学习重点与难点一、疾病概述一、疾病概述二、护理评估二、护理评估 三、护理诊断及合作性问题三、护理诊断及合作性问题 四、护理措施四、护理措施 五、健康指导五、健康指导教学内容 心脏瓣膜病指由于炎症、黏液样变、退行性变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄或关闭不全，产生血流动
3、力学显著改变的一组疾病。定义疾 病 概 述一 风湿性心脏瓣膜病，是由风湿性 炎症过程所致的瓣膜损害主要累及40岁以下人群最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣 有无风湿热及反复链球菌所致有无风湿热及反复链球菌所致的咽扁桃体炎或咽峡炎等病史。的咽扁桃体炎或咽峡炎等病史。近期有无呼吸道感染、风湿活近期有无呼吸道感染、风湿活动、心律失常、妊娠及使病情加重动、心律失常、妊娠及使病情加重的其他诱发因素。的其他诱发因素。护 理 评 估二q 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄多瓣膜病变 q 心脏听诊区心脏听诊区心脏血液循环模式图心脏血液循环模式图二尖瓣狭窄代偿期：无症状或仅有轻微症状失
4、代偿期：呼吸困难 咳嗽 咯血 声嘶症 状望诊：二尖瓣面容触诊：心尖部舒张期震颤听诊：心尖部第一心音亢进 心尖部舒张期隆隆样杂音心房颤动、右心衰竭的体征体 征充血性心力衰竭 心律失常 栓塞 急性肺水肿肺部感染感染性心内膜炎 并 发 症二尖瓣关闭不全早期无症状严重反流时心排血量减少首发症状为疲乏无力，呼吸困难等肺瘀血症状出现较晚症 状心尖搏动呈抬举型，向左下移位。心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙高调的吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下传导。体 征 并并 发发 症症与二尖瓣狭窄相似感染性心内膜炎的发生率比二尖瓣狭窄高体循环栓塞比二尖瓣狭窄少见 主动脉瓣关闭不全 早期无症状，或仅有心悸、心前区不适、
5、头部动脉搏动感等。病变严重时出现劳力性呼吸困难等左心衰竭的表现。症 状心尖搏动向左下移位。心尖搏动向左下移位。胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间可闻及舒张期肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向心尖部传导。叹气样杂音，向心尖部传导。严重时可出现周围血管征。严重时可出现周围血管征。体 征并 发 症左心衰竭左心衰竭亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎室性心律失常室性心律失常其他：与二尖瓣狭窄相似其他：与二尖瓣狭窄相似主动脉瓣狭窄 中、重度狭窄病人有劳力性呼吸困难、心绞痛和晕厥典型三联征。症 状心尖搏动相对局限、呈抬举性。心尖搏动相对局限、呈抬举性。主动脉瓣第一听诊区可触及收缩期主动脉瓣第一听诊区可
6、触及收缩期震颤闻及粗糙而响亮的收缩期吹风样震颤闻及粗糙而响亮的收缩期吹风样杂音。杂音。脉搏平而弱、收缩压和脉压均下降。脉搏平而弱、收缩压和脉压均下降。体 征 并并 发发 症症心律失常心律失常心源性猝死心源性猝死感染性心内膜炎感染性心内膜炎体循环栓塞体循环栓塞多瓣膜病变 简 介同时累及二个或二个以上瓣膜同时累及二个或二个以上瓣膜损害时，又称联合瓣膜病。损害时，又称联合瓣膜病。临床主要以二尖瓣狭窄合并主临床主要以二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全最为常见。动脉关闭不全最为常见。病人出现各种并发症，影响活动、病人出现各种并发症，影响活动、休息及睡眠，产生烦躁、焦虑心理。休息及睡眠，产生烦躁、焦虑心理。病人
7、会产生悲观、厌世等情绪。病人会产生悲观、厌世等情绪。护 理 评 估二q 超声心动图超声心动图 X X线检查线检查 心电图心电图 q 二尖瓣狭窄引起的左心二尖瓣狭窄引起的左心房肥大房肥大 P时间时间0.11秒秒P双峰、峰距双峰、峰距0.04秒秒常后峰前峰常后峰前峰PV1终末电势超过终末电势超过-0.04毫米毫米秒秒 该类型该类型P波常见于二尖波常见于二尖瓣狭窄，又称瓣狭窄，又称“二尖瓣二尖瓣P波波”治疗原则为预防风湿热和感染性心治疗原则为预防风湿热和感染性心内膜炎内膜炎,改善心功能、减轻症状及预改善心功能、减轻症状及预防并发症，控制病情进展。防并发症，控制病情进展。q 手术及介入治疗为有效的治手
8、术及介入治疗为有效的治疗方法如：疗方法如：人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 经皮球囊瓣膜成形术经皮球囊瓣膜成形术 三护理诊断及合作性问题 休息与活动休息与活动 风湿活动时应卧床休息，风湿活动时应卧床休息，左左房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息休息 饮食护理饮食护理 给予高热量、高蛋白、低胆给予高热量、高蛋白、低胆固醇、富含维生素及易消化饮食。固醇、富含维生素及易消化饮食。四护 理 措 施q v观察病人生命体征及意识变化观察病人生命体征及意识变化v观察病人有无风湿活动的表现观察病人有无风湿活动的表现v观察病人有心力衰竭的表现观察病人有心力衰竭的表现v观察病人有无栓塞征象
9、观察病人有无栓塞征象 肾栓塞肾栓塞 脾栓塞脾栓塞 肺栓塞肺栓塞 脑栓塞脑栓塞 四肢动脉栓塞四肢动脉栓塞 v疾病知识指导疾病知识指导 告知病人本病的病因，诱因及病程告知病人本病的病因，诱因及病程进展等情况，树立治疗信心进展等情况，树立治疗信心 有手术适应证者尽早择期手术有手术适应证者尽早择期手术 坚持遵医嘱用药，定期门诊复查坚持遵医嘱用药，定期门诊复查 v自我护理指导自我护理指导 预防感染预防感染 学会自我护理和观察病情的方法学会自我护理和观察病情的方法健 康 指 导五练习题n1.二尖瓣狭窄大咳血的原因是 nA支气管黏膜微血管破裂 B肺水肿 C支气管静脉破裂 D合并肺炎 E肺栓塞 n2.二尖瓣狭
10、窄时血液动力学改变首先引起 nA左心房肥大 B左心室肥大 C右心室肥大 nD肺动脉扩张 E肺瘀血 n3.二尖瓣狭窄最有价值的体征是 nA二尖瓣面容 B心尖区收缩期吹风样杂音 nC肺动脉瓣区第二心音亢进 D右心室肥大 nE心尖区舒张期隆隆样杂音 n4.二尖瓣狭窄患者出现右心衰竭时，下列哪项表现反而减轻 nA发绀 B颈静脉充盈 C.水肿 D咯血丝痰 E呼吸困难 n5.风湿性心瓣膜病最常见的并发症是 nA心律失常 B充血性心力衰竭 C.栓塞 nD亚急性感染性心内膜炎 E肺部感染n6.下列哪种风心病易发生心绞痛、晕厥 nA二尖瓣狭窄 B二尖瓣关闭不全 C.主动脉瓣狭窄 D肺动脉瓣狭窄 E三尖瓣关闭不全
11、 n7.诊断主动脉瓣关闭不全最重要的体征是 nA心界扩大呈靴形 B主动脉瓣区第二音减弱 nC.心前区抬举性搏动 D周围血管征 nE第二主动脉瓣区闻及舒张期杂音 n8.二尖瓣狭窄的特征性表现是 nA肺动脉瓣区舒张期杂音 B心尖区收缩期杂音 nC.心尖区舒张期杂音 D主动脉瓣区舒张期杂音 E主动脉瓣区收缩期杂音 n9.二尖瓣狭窄时常发生 nA肺缺血 B左房附壁血栓 C.左室肥大 D右室肥大 E心包炎 n10.主动脉瓣关闭不全可致 nA左室肥大 B.左房肥大 C.右室肥大 D右房肥大 E心肌炎 n11.二尖瓣狭窄患者并发哪种心律失常最易有血栓形成 nA阵发性心动过速 B频发房性早搏 C.频发室性早搏
12、 D心房颤动 E房室传导阻滞 n12.二尖瓣狭窄患者突然出现偏瘫，应考虑 nA脑血栓形成 B脑栓塞 C.脑血管痉挛 D脑出血 E蛛网膜下腔出血 n13.二尖瓣狭窄患者，提示其瓣膜尚有一定弹性的听诊标志是 nA心尖区第一心音减弱 B舒张期杂音局限不传导 C.肺动脉瓣区第二心音分裂 D二尖瓣开放拍击音 nE吸气时杂音减轻或消失 n14.慢性风心病最常见的瓣膜病变范围 nA单纯二尖瓣 B二尖瓣合并主动脉瓣 C.单纯主动脉瓣 nD主动脉瓣合并肺动脉瓣 E肺动脉瓣合并三尖瓣 n15.确诊二尖瓣狭窄的最可靠的辅助检查是 nA心电图 Bx线摄片 C.超声心动图 D心音图 ECTn16.主动脉瓣关闭不全可出现
13、 nA肝肿大 B舒张压升高 C.收缩压降低 D毛细血管搏动征 E颈静脉怒张 n17.以下哪一项属于外周血管征 nA低血压 B心跳强烈 C.颈静脉充盈 D高血压 E大动脉枪击音 n18.脉压加大可出现 nA腹水 B水冲脉 C.下肢水肿 D肺瘀血 E肝肿大 n19.主动脉瓣关闭不全可出现 nA心绞痛 B心包炎 C.心内膜炎 D心肌炎 E高血压 n20.主动脉瓣关闭不全病人发生心绞痛是由于 nA冠状动脉供血不足 B收缩期血压过高 C.舒张期血压过低 D冠状动脉堵塞 E心包疾病 n21.主动脉瓣关闭不全可出现 nA心房纤颤 B左房肥大 C.右房肥厚 D左心衰竭 E右心衰竭 n22.主动脉瓣关闭不全可出现 nA主动脉瓣区听到收缩期杂音 B心尖搏动移向左下 nC.缓脉 D奇脉 E交替脉 n23.主动脉瓣关闭不全可致 nA下肢水肿 B心包炎 C.脉压增大 D腹膜炎 E右心衰病例分析答案n答：(1)风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、左心功能不全n (2)主要护理诊断：活动无耐力 有感染的危险 知识缺乏 气体交换受损n (3)健康指导：注意休息与活动 合理饮食 坚持治疗 加强自我护理
