1、1掌握：麻醉药选择的三个原则和麻醉管理要点掌握：麻醉药选择的三个原则和麻醉管理要点熟悉：肾移植病人的病理生理特点、麻醉前评熟悉：肾移植病人的病理生理特点、麻醉前评估和准备，掌握肾移植病人麻醉处理原则估和准备，掌握肾移植病人麻醉处理原则了解：原位肝移植手术麻醉前准备和麻醉处理了解：原位肝移植手术麻醉前准备和麻醉处理要点要点教学大纲教学大纲2肾移植手术的麻醉肾移植手术的麻醉前言前言 1954年年Murry开展了第一例肾移植开展了第一例肾移植(Kidney transplantation)手术成功。手术成功。现在全球每年施行现在全球每年施行肾移植超过肾移植超过3万例次，最长有功能存活已超过万例次，最
2、长有功能存活已超过32年，年，是目前存活率最高和存活时间最长的一是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植种器官移植 适应症（适应症（Indication）：）：慢性肾功能衰竭、长慢性肾功能衰竭、长期依赖透析治疗的患者期依赖透析治疗的患者 345一、肾移植术病人的特点一、肾移植术病人的特点 1.1.多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可逆的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤逆的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤 2.2.病人多体弱，靠间断透析维持生存病人多体弱，靠间断透析维持生存 3.3.常合并有高血压、低蛋白血症、凝血障碍及常合并有高血压、低蛋白血症、凝血
3、障碍及贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等6二二、病理生理特点、病理生理特点 1、循环系统、循环系统 由于肾缺血、水钠潴留及肾素由于肾缺血、水钠潴留及肾素-血管血管紧张素系统活性增强，患者多有高血压紧张素系统活性增强，患者多有高血压(Hypertension)，可能并发尿毒症性心脏，可能并发尿毒症性心脏病（病（Uremic cardiac disease），包括心肌），包括心肌病、左室肥大、冠状动脉供血不足、血病、左室肥大、冠状动脉供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并发潜在性管硬化、心律失常等，可能并发潜在性充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（Pote
4、ntial congestive heart failure）及肺水肿（）及肺水肿（pulmonary edema）72 2、血液系统、血液系统由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有贫血（贫血（Anemia）,程度与肾功能恶化相一致程度与肾功能恶化相一致 由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延长多有凝血障碍，出血时间延长 83 3、电解质
5、及酸碱平衡的改变：、电解质及酸碱平衡的改变：常合并高常合并高K K+（HyperkalemiaHyperkalemia）、低）、低CaCa+（HypocalcemiaHypocalcemia）、高）、高MgMg+（HypermagnesemiaHypermagnesemia）及代酸（）及代酸（metabolic acidemiametabolic acidemia）4 4、其它：、其它：胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变化，易并发感染（变化，易并发感染（InfectionInfection）；甲状旁腺）；甲状旁腺分泌亢进，分泌亢进，VitD VitD 代谢异常及
6、代酸可使肾骨病代谢异常及代酸可使肾骨病形成，后者以儿童多见形成，后者以儿童多见9三、麻醉前评估和准备三、麻醉前评估和准备（一）、麻醉前评估（一）、麻醉前评估 一般情况一般情况 针对肾功能衰竭病人的合并症及其严重程度针对肾功能衰竭病人的合并症及其严重程度，采取相应的治疗措施，采取相应的治疗措施 年龄年龄 年龄以年龄以15154545岁手术效果好，老、幼的肾移植存岁手术效果好，老、幼的肾移植存活率较低活率较低 其他并存疾病其他并存疾病 如合并有心血管、肺、脑、肝等疾病病如合并有心血管、肺、脑、肝等疾病病人，肾移植的危险性倍增人，肾移植的危险性倍增 免疫抑制状态与感染免疫抑制状态与感染 为防止排斥反
7、应，术前即应开始为防止排斥反应，术前即应开始免疫抑制治疗，但由此易并发感染，且可直接影响肾移免疫抑制治疗，但由此易并发感染，且可直接影响肾移植术的实施植术的实施10（二）（二）、麻醉前准备麻醉前准备1.1.详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制情况并尽可能予以纠正制情况并尽可能予以纠正2.2.术前应使血钾降到正常范围，纠正水、电解质、酸碱平术前应使血钾降到正常范围，纠正水、电解质、酸碱平衡失调衡失调3.3.术前血红蛋白不应低于术前血红蛋白不应低于80g/L80g/L，严重贫血者应输去白细，严重贫血者应输去白细胞血，而不宜输全血，因为输
8、全血后易使移植的肾发生胞血，而不宜输全血，因为输全血后易使移植的肾发生超急排斥反应超急排斥反应4.4.高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能5.5.术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应6.6.麻醉前用药可口服地西泮麻醉前用药可口服地西泮10mg10mg，但不用阿托品，但不用阿托品11三、麻醉处理原则三、麻醉处理原则 可选择全麻或连续硬膜外阻滞，以保证无可选择全麻或连续硬膜外阻滞，以保证无痛、肌肉松弛、血流动力学稳定为原则。肾脏痛、肌肉松弛、血流动力学稳定为原则。肾脏移植手术的麻醉选择，国内大多数医院采用连移植手术的麻醉选择，
9、国内大多数医院采用连续硬膜外阻滞，国外则采用全麻续硬膜外阻滞，国外则采用全麻 12 1、麻醉药选择原则、麻醉药选择原则:药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；无肾毒性；药物作用时间短无肾毒性；药物作用时间短1.1.静脉麻醉药静脉麻醉药 首选异丙酚（首选异丙酚（2mg/kg2mg/kg）及芬太尼）及芬太尼（3g/kg3g/kg），还可选依托咪酯、舒芬太尼、咪），还可选依托咪酯、舒芬太尼、咪达唑仑等达唑仑等2.2.吸入麻醉药吸入麻醉药 可用异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮可用异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷1
10、33.3.肌松药肌松药 非去极化肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵作用非去极化肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵作用时间短暂，药物作用消失快，对心血管的副作时间短暂，药物作用消失快，对心血管的副作用小用小 阿曲库铵的优点阿曲库铵的优点 如果血清钾浓度正常，应用去极化肌松药琥珀如果血清钾浓度正常，应用去极化肌松药琥珀胆碱（胆碱（1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg），有助于气管插管的），有助于气管插管的顺利进行顺利进行14 4.4.局麻药局麻药 可用利多卡因、布比卡因或罗哌卡可用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因，均不加用肾上腺素，以防导致恶性高血因，均不加用肾上腺素，以防导致恶性高血压的发生压的发生 5
11、.5.术后镇痛药术后镇痛药（AnalgesicsAnalgesics）：可肌注杜冷丁）：可肌注杜冷丁（DolantinDolantin）、曲马多（）、曲马多（TramalTramal）、强痛定）、强痛定（FortanorynFortanoryn），可以考虑使用），可以考虑使用PCEAPCEA，效果，效果好，维持时间长，但要注意术后感染问题好，维持时间长，但要注意术后感染问题152、麻醉选择、麻醉选择原则：保证无痛，肌肉松弛、充分镇静、生命原则：保证无痛，肌肉松弛、充分镇静、生命体征平稳，无并发症体征平稳，无并发症1.1.连续硬膜外麻醉连续硬膜外麻醉（continuous epidural an
12、esthesia)硬膜外对全身影响较小，肌松良硬膜外对全身影响较小，肌松良好，避免了肌松药的副作用，还可以避免因插好，避免了肌松药的副作用，还可以避免因插管而引起的肺部感染。若阻滞平面较低，则对管而引起的肺部感染。若阻滞平面较低，则对呼吸和心血管的抑制也较轻呼吸和心血管的抑制也较轻16连续硬膜外麻醉注意：连续硬膜外麻醉注意：严格遵循无菌技术严格遵循无菌技术穿刺置管应轻巧穿刺置管应轻巧最后一次透析应距手术时间至少最后一次透析应距手术时间至少24h24h严格控制麻醉平面上界不宜超过严格控制麻醉平面上界不宜超过T8T8硬膜外麻醉下的补液较难掌握硬膜外麻醉下的补液较难掌握一般宜置双管，以求阻滞完善一般
13、宜置双管，以求阻滞完善17 2.2.全身麻醉全身麻醉(General Anesthesia)多采用静吸多采用静吸复合麻醉复合麻醉 可提供满意无痛的手术条件、稳定可提供满意无痛的手术条件、稳定良好的肌松效果和充分的供氧良好的肌松效果和充分的供氧 3.3.全身麻醉复合小剂量连续硬膜外麻醉全身麻醉复合小剂量连续硬膜外麻醉（Combined General and small doses of continuous epidural anesthesia)4.4.腰麻联合硬膜外麻醉腰麻联合硬膜外麻醉（Combined Spinal and Epidural anesthesia）18（一）麻醉管理（一
14、）麻醉管理1.1.术中要求镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功能术中要求镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功能稳定稳定2.2.恰当输液：若恰当输液：若24h24h尿量超过尿量超过1000ml1000ml者术中输液可者术中输液可适当放松，对少尿或无尿患者应严格控制入量适当放松，对少尿或无尿患者应严格控制入量3.3.在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白细胞血在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白细胞血四、麻醉管理及监测四、麻醉管理及监测194.4.血浆白蛋白能增加胶体渗透压，对肾衰和水肿的血浆白蛋白能增加胶体渗透压，对肾衰和水肿的病人有较好的疗效，可少量（病人有较好的疗效，可少量（200ml200ml）应用）应用5.5
15、.术中尽可能不用血管活性药，必要时可用多巴胺术中尽可能不用血管活性药，必要时可用多巴胺等有舒张肾血管作用的升压药等有舒张肾血管作用的升压药6.6.术中应监测心电图，以便及时发现心律失常和心术中应监测心电图，以便及时发现心律失常和心肌缺血等异常肌缺血等异常207.7.术中特殊药物的应用：术中特殊药物的应用：预防排斥反应：肾动脉吻合后快速静脉滴预防排斥反应：肾动脉吻合后快速静脉滴注甲基强的松龙注甲基强的松龙100010001500mg1500mg血管吻合完毕、开放循环时，快速静脉滴血管吻合完毕、开放循环时，快速静脉滴注甘露醇注甘露醇100100200ml200ml；若移植肾排尿少时；若移植肾排尿少
16、时再给速尿再给速尿404080mg80mg静脉滴注静脉滴注8.8.作好处理紧急意外的准备，如加压输血、作好处理紧急意外的准备，如加压输血、急救复苏的措施和术后即刻透析的准备急救复苏的措施和术后即刻透析的准备21（二）术中监测（二）术中监测 应包括应包括ECGECG、血压、血压、SpO2SpO2、CVPCVP及体温等，定时作血气分析和电解质测及体温等，定时作血气分析和电解质测定，发现异常及时予以纠正定，发现异常及时予以纠正（三）术后监测（三）术后监测1.1.保持周围环境消毒及空气灭菌保持周围环境消毒及空气灭菌2.2.加强抗感染及免疫抑制治疗，严格执行消加强抗感染及免疫抑制治疗，严格执行消毒隔离措
17、施毒隔离措施3.3.加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应4.4.积极进行术后镇痛，防治呼吸系统并发症积极进行术后镇痛，防治呼吸系统并发症，促进早日康复，促进早日康复225.5.尽快恢复移植肾的功能，缩短初期无功能时间尽快恢复移植肾的功能，缩短初期无功能时间，术后早期应继续辅助呼吸，避免任何短暂的，术后早期应继续辅助呼吸，避免任何短暂的缺氧，移植肾早期如仍无功能，应及时施行透缺氧，移植肾早期如仍无功能，应及时施行透析治疗析治疗6.6.免疫抑制药的应用免疫抑制药的应用 由于急性超排斥反应可发由于急性超排斥反应可发生于器官移植的任何过程，为防止这类反应，生于器官移
18、植的任何过程，为防止这类反应，术前、术中及术后全程需采用免疫抑制治疗术前、术中及术后全程需采用免疫抑制治疗23原位肝移植术的麻醉 肝移植术自肝移植术自19831983年起正式作为治疗终末年起正式作为治疗终末期肝脏疾病的新方法，其病例数仅次于肾移期肝脏疾病的新方法，其病例数仅次于肾移植术植术 迄今我国已施行迄今我国已施行10001000例以上，其中良性例以上，其中良性肝病移植后肝病移植后1 1年和年和3 3年的存活率已分别达年的存活率已分别达85%85%和和83%83%，达国际先进水平，达国际先进水平24供体、受体肝脏解剖示意图25一、肝移植术的适应证和禁忌证一、肝移植术的适应证和禁忌证 1.1
19、.适应证适应证 肝硬变终末期肝功能衰竭；肝硬变终末期肝功能衰竭；先天性淤胆疾病；硬化性胆道疾病等先天性淤胆疾病；硬化性胆道疾病等 2.2.绝对禁忌证绝对禁忌证 并存严重糖尿病感染；并存严重糖尿病感染；并存肺结核或肺感染；肾功能不全；严并存肺结核或肺感染；肾功能不全；严重呼吸系统疾病；心脏疾病等重呼吸系统疾病；心脏疾病等2627二、肝移植病人的特点 1.1.多为晚期肝病，肝功能很差多为晚期肝病，肝功能很差 2.2.肝脏对缺血耐受很差，常温下缺血超过肝脏对缺血耐受很差，常温下缺血超过15min15min肝细胞的酶活性即耗竭肝细胞的酶活性即耗竭 3.3.病人常伴有肝功能不全、腹水、氧饱和度低病人常伴
20、有肝功能不全、腹水、氧饱和度低、紫绀、低蛋白血症、电解质紊乱和凝血机制、紫绀、低蛋白血症、电解质紊乱和凝血机制障碍等障碍等 4.4.肝移植手术难度大、时间长、出血多肝移植手术难度大、时间长、出血多 5.5.对麻醉耐受差对麻醉耐受差28三、麻醉前准备和麻醉方法 1.1.麻醉前准备麻醉前准备 尽可能纠正凝血功能障碍、贫尽可能纠正凝血功能障碍、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等血、低蛋白血症及电解质紊乱等 2.2.麻醉方法麻醉方法 正确选择麻醉用药，尽量选择对正确选择麻醉用药，尽量选择对肝无毒性反应及不在肝内降解的药物，麻醉方肝无毒性反应及不在肝内降解的药物，麻醉方法以气管内插管静吸复合麻醉为佳法以气管
21、内插管静吸复合麻醉为佳 3.3.术中监测（见下图）术中监测（见下图）2930四、手术方式与麻醉管理要点四、手术方式与麻醉管理要点 1.1.手术方式及目前常用的移植术式：手术方式及目前常用的移植术式：（1 1）经典原位肝脏移植）经典原位肝脏移植(VVB)(VVB)逐渐被背逐渐被背驮式、经典非转或者改良式经典非转流驮式、经典非转或者改良式经典非转流术式所代替术式所代替(2)(2)随着麻醉医生穿刺技术和医学材料的随着麻醉医生穿刺技术和医学材料的提高，从而提高提高，从而提高VVBVVB技术，使得技术，使得VVBVVB缺点缺点得到改进，发挥得到改进，发挥VVBVVB的优势，使的优势，使VVBVVB变得变
22、得操作简单、安全、副作用少等操作简单、安全、副作用少等(3)(3)可以肯定不是所有的肝脏移植都需要可以肯定不是所有的肝脏移植都需要VVBVVB 2.2.背驼式的优点：背驼式的优点：背驼式肝移植背驼式肝移植是指保留受体下腔静脉的原是指保留受体下腔静脉的原位肝移植，利用供肝的肝中、肝左静脉位肝移植，利用供肝的肝中、肝左静脉共干和受体所保留的同名供干作端端吻共干和受体所保留的同名供干作端端吻合，而供肝的下腔静脉远端自行缝扎合，而供肝的下腔静脉远端自行缝扎这样受体在无肝期没有阻断下腔静脉，这样受体在无肝期没有阻断下腔静脉，无肝期可明显缩短，由此而给病人带来无肝期可明显缩短，由此而给病人带来的一系列病理
23、生理变化可大为减轻，可的一系列病理生理变化可大为减轻，可大大提高肝移植的疗效大大提高肝移植的疗效32 3.3.不同手术阶段的麻醉管理要点不同手术阶段的麻醉管理要点 肝移植手术期间的麻醉处理可分为切肝期（病肝移植手术期间的麻醉处理可分为切肝期（病肝分离期）、无肝期、移植肝部分循环恢复期肝分离期）、无肝期、移植肝部分循环恢复期和循环完全恢复期等四个阶段：和循环完全恢复期等四个阶段：33(1).(1).切肝期切肝期 切肝期从麻醉诱导开始，到钳夹门静脉、下腔切肝期从麻醉诱导开始，到钳夹门静脉、下腔静脉和肝动脉、阻断肝脏全部血流为止静脉和肝动脉、阻断肝脏全部血流为止由于切除病肝时有丰富的侧支循环及粘连，
24、分由于切除病肝时有丰富的侧支循环及粘连，分离病肝过程中容易发生出血和渗血，因此通常离病肝过程中容易发生出血和渗血，因此通常伴有连续不断的液体交换和失血伴有连续不断的液体交换和失血此时需要快速补足血容量，预防低血容量休克此时需要快速补足血容量，预防低血容量休克及代谢性酸中毒的发生及代谢性酸中毒的发生34(2).(2).无肝期无肝期 无肝期以阻断肝脏全部血流作为开始，而以开放这无肝期以阻断肝脏全部血流作为开始，而以开放这些大血管和再灌注供体肝为止些大血管和再灌注供体肝为止此阶段通常持续此阶段通常持续454560min60min，该期特征表现为血流，该期特征表现为血流动力学和酸碱平衡的显著变化动力学
25、和酸碱平衡的显著变化可能出现血压下降、低血糖；低血钙、酸血症、凝可能出现血压下降、低血糖；低血钙、酸血症、凝血功能障碍及低温、少尿等血功能障碍及低温、少尿等当下腔静脉阻断后，应快速从上肢输入新鲜血，以当下腔静脉阻断后，应快速从上肢输入新鲜血，以维持血压正常维持血压正常35(3).(3).移植肝部分循环恢复期移植肝部分循环恢复期 即肝上下腔静及门静脉吻合完毕，移植肝即肝上下腔静及门静脉吻合完毕，移植肝的大部分血液与受体相通的大部分血液与受体相通此期由于瘀血所致的胃肠道内大量酸性产此期由于瘀血所致的胃肠道内大量酸性产物及肠道内毒性物质进入体循环，可能出物及肠道内毒性物质进入体循环，可能出现代谢性酸
26、中毒、凝血障碍、体温下降、现代谢性酸中毒、凝血障碍、体温下降、心律失常、高血钾及低血压等心律失常、高血钾及低血压等应严密观察生命体征的变化，以便及时处应严密观察生命体征的变化，以便及时处理理36(4).(4).循环完全恢复期循环完全恢复期 指全部血管吻合完毕，肝上下腔静脉开放指全部血管吻合完毕，肝上下腔静脉开放，移植肝血循环完全建立，移植肝血循环完全建立此期由于下肢瘀血大量回心，可引起血压此期由于下肢瘀血大量回心，可引起血压升高，甚至出现急性心衰、肺水肿等升高，甚至出现急性心衰、肺水肿等可出现代谢性酸中毒加重、体温下降、低可出现代谢性酸中毒加重、体温下降、低血钾和低血糖等，应及时作血气分析和血
27、血钾和低血糖等，应及时作血气分析和血电解质检测电解质检测374.4.术中特殊用药时机术中特殊用药时机(1)(1)硫唑嘌呤硫唑嘌呤1.5mg/kg1.5mg/kg，肝脏再灌注前静脉滴注，肝脏再灌注前静脉滴注(2)(2)甲基强的松龙甲基强的松龙500-1000mg500-1000mg，肝脏再灌注前静，肝脏再灌注前静脉滴注脉滴注五、麻醉后的监测五、麻醉后的监测 应在麻醉后继续监测循环、呼吸功能、电解质应在麻醉后继续监测循环、呼吸功能、电解质和血气分析的变化，并根据不同情况予以适当处理和血气分析的变化，并根据不同情况予以适当处理38思考题思考题:肾移植手术全身麻醉时，静脉麻醉肾移植手术全身麻醉时，静脉麻醉药、肌松药和镇痛药应首选什么药、肌松药和镇痛药应首选什么
