1、白求恩国际和平医院心内科张莉冠心病介入技术o CAG(coronary angiography)o 1958年 SONES 肱动脉o 1967年 JUDKINS o AMPLATZo 1973年 上海/北京o PTCA(percutaneous transluminal coronary angioplasty)20世纪80年代 o BMS(bare netal stent)o 20世纪90年代o DES (drug-eluting stent)BMS与DES存在的问题联合心源性死亡或非致命性心梗(%)DES的安全性引起广泛关注NEJM罕见的同期发表5篇关于DES安全性的文章Leon M.AC
2、C 2019Stettler C.Lancet 2019;370:9374838个临床研究,个临床研究,18023例患者例患者James S.ESC 2019p明确ST者CAG证实支架内和边缘节段内血栓48h内出现ACS的临床表现、EKG或心肌 标志物改变p可疑ST者术后30d内不明原因死亡术后任何时候发生支架植入血管所支配心肌区域的AMIp可能ST者术后30d后任何时间发生的不明原因死亡Cutlip DE.Circulation 2019;115:2344 51.o 急性支架内血栓:PCI术后24 h内 o 亚急性支架内血栓:PCI术后130天 o 晚期支架内血栓:PCI术后30天以后o 极
3、晚期支架内血栓:PCI术后1年以后 71%(10/14)亚急性血栓形成发生在PCI内1周内(中位时间为4天)53%(8/15)晚期血栓发生在PCI术后3个月内(中位时间57天)支架内血栓一旦发生,后果是灾难性的 9个月随访死亡率45%(13/29)Iakavou,Colombo.JAMA 2019;293:2126p 急性(24h)和亚急性ST(1-30d)发生率为0.92%(11/1191)-1.8%(34/1855)p 晚期ST(30d)0.6-0.76%(9/1191)p 半数ST发生在第一周和近65%发生在15天Wang F.Catheter Cardiovasc Interv 201
4、9;55:142Heller L.Catheter Cardiovasc Interv 2019;53:23支架内血栓形成多因素的问题Iakavou,Colombo.JAMA 2019;293:21265M ADP诱导的血小板聚集20M ADP诱导的血小板聚集CREST试验治疗后血小板活性高和不完全P2Y12受体抑制是ST的危险因素Gurbel PA.JACC 2019;46:1827SIRIUS研究:7/80(8.7%)例患者,无12个月MACE事件Ako J.JACC 2019;46:1002Cook S.Circulation.2019;115:2426-2434p40例DES、25例配
5、对BMSp23例DES植入30天以上,14例确诊LSTp与BMS相比,DES(包括CYPHER和TAXUS)内皮愈合延迟 持续纤维沉积和内皮化不良p发生LST的DES内皮愈合更延迟p5/14发生LST的患者停用抗血小板药物p其他的导致LST的危险因素包括p局部高敏反应p成角或分叉病变p支架位置不良或不完全扩张p再狭窄p支架小梁突入脂质核心Joner M.J A C C 2019各种支架重叠植入后28d的扫描电镜结果BxVelocity(A),Cypher(B-F),Express(G)和TAXUS(H-L)Finn AV.Circulation.2019;112:270Back of osti
6、um.OrmistonVirmani R.Circulation 2019;109:701充分抗血小板治疗o 阿司匹林+氯吡格雷o 三联抗血小板药?o 肝素与低分子肝素?o 血小板糖蛋白 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 强化、延长抗血小板nLST可发生在停药后数天至数百天n三联抗血小板明显减少30天内 LST(1 vs 9,0.1%vs 0.5%n3000.Lee SW,JACC.2019 46:1833-7)n抵克立得可能优于氯吡格雷(ST 6 sv 31,0.7%vs 2.8%.Wolak A,Int J Cardiol.2019;103:293-7)DAP therapy for Eve
7、ry SurvivorBavry and Bhatt1年DAP治疗Circulation 2019JAMA 2019理想的DAP疗程?1年?更长?更大剂量氯吡格雷 更大程度抑制血小板功能Montalescot et al.JACC 2019.Courtesy of Prof.Gilles Montalescoto 氯吡格雷150mg/d用于高危ST患者或氯吡格雷不敏感患者(血小板抑制率50)?p随机多中心前瞻性研究p正规DAP(n250)vs.DAP cilostazol(磷酸二酯酶III抑制剂)(n250)p长DES(32mm)Lee SW.Am J Cardiol 2019;100:11031108LST的预防减少或消除高危因素n 高危病人慎重选择、特别对待n 提高及改良技术水平支架贴壁、充分扩张、尽量简单有效、重视血栓性病变、避免不同种类支架重叠n 药物支架的改进无基质、可降解基质、改进药物、促内皮化等?总 结oST发生率不高,但临床后果很严重oST的主要原因与内皮愈合延缓等复杂因素有关o抗血小板治疗是关键,但目前对其使用的期限、最佳方法或组合,我们仍不清楚,值得重视的是:ST多发生在氯比格雷停药以后!如果病人不能坚持服用抗血小板药物或近期手术者需选用BMSo应理性对待DES的使用o我们期待有更好的DES