1、ICU：危重病的识别(精)主要内容主要内容概概 述述 1危重病的识别危重病的识别2危重病处理危重病处理3危重病监测危重病监测4一、概述一、概述危危重重病病 通常指病人的脏器功能衰竭，包通常指病人的脏器功能衰竭，包括括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越多，；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停过于心跳骤停。什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？v 危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人存在威胁生命的高风险疾病的病人v 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚
2、期病人病情严重程度病情严重程度病情评估病情评估目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情粗略的分为四级。紊乱的程度，可将病情粗略的分为四级。病情判断病情判断病情判断病情判断-病情分级病情分级 级级 级级 级级 级级生理功能指生理功能指标正常且稳标正常且稳定，无需经定，无需经常观察病情，常观察病情，也不需作任也不需作任何有创性监何有创性监测者。测者。指病人的生指病人的生理功能虽然理功能虽然基本稳定，基本稳定，为了防止意为了防止意外发生，需外发生，需要严密监测要严密监测者。者。指目前病人指目前病人的生理功能的生理功能尚未稳定，尚未稳定，
3、随时有可能随时有可能发生突发性发生突发性危险，必须危险，必须进行监测加进行监测加强护理者。强护理者。病情严重程病情严重程度已达到必度已达到必须进行有针须进行有针对性的或较对性的或较复杂的监测复杂的监测和特殊治疗和特殊治疗v 这种方法没有客观量化指标，医生只能根这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广。判断，直接影响分级的准确性，无法推广。病情判断病情判断-病情分级病情分级判断标准判断标准v1 目前尚无可适合所有病人的标准v2 对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。v
4、3 对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。判断标准判断标准v1 目前尚无可适合所有病人的标准v2 对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。v3 对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。国内一种简易病情评估法国内一种简易病情评估法A类类 D类类 B类类 C类类极危重极危重生命体征三生命体征三项异常项异常如颅内高压如颅内高压危重危重生命体征二生命体征二项异常项异常如高血压急如高血压急症症潜危潜危生命体征一生命体征一项异常项异常如房颤如房颤普通普通生命体征正生命体
5、征正常的病人常的病人如颈椎病如颈椎病意识意识 血压血压 呼吸呼吸 脉搏脉搏 常见危重症分类常见危重症分类呼吸呼吸衰竭衰竭脑功能脑功能衰竭衰竭 各种休克各种休克肾功能肾功能衰竭衰竭心力衰竭心力衰竭脑功能衰竭脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等伤、脑死亡等各种休克：各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。代谢紊乱和功能受损的一组综合征。呼吸衰竭：呼吸衰竭：包括急性与慢
6、性呼吸衰竭，根据血气分析结果包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。内科内科1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝肾功能不全伴凝血障碍4.脑卒中5.严重高血压、糖尿病 外科外科 1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆
7、管炎、肠梗阻伴中毒性休克。5.重大手术后 通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，来快速的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP、C、A、U、S二、急危重症的快速识别要点二、急危重症的快速识别要点 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1 1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane尿尿 量量 U urine 生命八征（生命八征（2）瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 神神 志志 Cc
8、onsciousness 5 6 7 8体温体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热，多见于感染。称为发热，多见于感染。低于低于 3535称为低体温，可见于全身衰竭。称为低体温，可见于全身衰竭。脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6010060100次次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。、清晰有力，未闻及杂音。HRHR100100次次/分，分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。状态、低氧血症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤脉搏短绌：单位时
9、间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。颤的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全呼吸呼吸（R）：）：正常正常 12 12 2020次次/分、节律规则；同时听诊双分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗罗音。音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。常、深度异常、声音异常、呼吸困难。呼吸异常呼吸异常1 1）频率异常）频率异常v 呼吸过快：呼吸过快：2020次次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，分，见于发热、疼痛、甲亢等，T T升高升高1 10
10、 0C C，呼吸频率增加，呼吸频率增加3-43-4次次/分，心率增加分，心率增加1010次次/分。分。v 呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。毒等。2）深度异常深度异常v 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。v 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。濒死的病人。呼吸异常呼吸异常3）节律异常节律异常v 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。巴比妥类药物
11、中毒等。v 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常）声音异常v 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。v 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸异常呼吸异常5）呼吸困难）呼吸困难v 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。等。v 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性
12、肺气肿。v 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。张、大量胸腔积液。v 呼吸做功降低呼吸做功降低:呼吸肌无力呼吸肌无力,胸廓异常胸廓异常,疼痛疼痛 呼吸异常呼吸异常在四大生命指征在四大生命指征中，呼吸常不被中，呼吸常不被重视，其原因可重视，其原因可能是量化概念不能是量化概念不如血压、心率明如血压、心率明显。显。呼吸异常是最敏感呼吸异常是最敏感的生命指征的生命指征 这是这是由于肺毛细血管内由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最皮细胞占居全身最大数量，在炎症反大数量，在炎症反应过程中，与炎症应过程中，与炎症介质及细胞因子的介
13、质及细胞因子的反应最强。反应最强。呼吸异常呼吸异常血压血压（BPBP）：）：正常收缩压正常收缩压 90 mmHg90 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 65 mmHg65 mmHg （MVPMVP舒张压舒张压 1/31/3脉压）脉压）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性C-循环循环v低血压是休克晚期的表现低血压是休克晚期的表现 早期代偿性血压正常早期代偿性血压正常v循环的快速评估应关注组织灌注循环的快速评估应关注组织灌注 而不仅仅是血压！而不仅仅是血压！关注低血压关注低血压v 可接受的最低血压取决于患者平时的血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压
14、v 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察其他表现，但仍应密切观察关注尿量关注尿量-准确测量尿量是非常重要的准确测量尿量是非常重要的D-意识状态意识状态v 要点要点 神经系统疾病导致意识状态神经系统疾病导致意识状态 需需经常检查瞳孔经常检查瞳孔 非神经系统疾病出现意识状态非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病严重系统性疾病 神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。；而神志模糊或嗜睡，说明
15、即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。病情危重病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重 尿毒症，中风，严重感染，药物尿毒症，中风，严重感染，药物 老年人居多，应排除老年人居多，应排除DM昏迷，感染昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷昏迷意识变化意识变化发生精神症状的原发病发生精神症状的原发病脑血管病脑血管病非脑血管病非脑血管病昏
16、迷或意识障碍昏迷或意识障碍瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径2.5-4毫米，双侧等大等圆，对光反应毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提示瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视必重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。使用安定。尿量尿量（U U）：）：v少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400
17、ml，或尿量少于，或尿量少于17ml17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。v无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml或或1212小时无尿者。小时无尿者。v多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml,2500ml,常见于尿崩症、糖常见于尿崩症、糖尿病等尿病等皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：v 紫绀表示严重缺氧紫绀表示严重缺氧v 苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血v 大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症重症v 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤
18、苍白、四肢湿冷提示休克v 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DICDIC。国际上公认通用的评分法国际上公认通用的评分法v急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation v这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。v此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。APACHE的结构和使用方法的结构和使用方法v APACHE由由A项、项、B项及项及C项三部分组成。项三部分组成。A
19、项：急性生理学评分项：急性生理学评分共共12项。项。B项：年龄评分项：年龄评分从从44岁以下到岁以下到75岁以上共分为岁以上共分为5个阶段，分别评为个阶段，分别评为0-6分。分。C项：慢性健康评分。项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病病行急诊手术或未手术治疗者加行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗分，择期手术治疗者加者加2分。分。生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（
20、mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5)7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-11911
21、08、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的
22、和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-64365-745 756APACHE的临床应用的临床应用v 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果v 医疗质量和医疗费用控制评价v 评估病情，有利于制定治疗方案。v 用评分选择手术时机v 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性v 预测预后 Ln(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分v 多脏器功能障碍评分多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysf
23、unction(Multiple Organ Dysfunction Score)Score)Marshall 1995Marshall 1995年提出，年提出，Richard 2001Richard 2001年改良年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足：不足：只反映只反映6 6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑对其他影响预后的因素没有考虑MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg301226-300151-22
24、576-15076血液系统血小板,109/L15015010050240PAHR压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-15 15.1-20 20.1-30 30中枢神经系统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肌酐,mol/L5002、判断危重症、判断危重症尿量尿量神志神志检查结果检查结果脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压监测数据监测数据危重症的指标危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示呼吸急促通常是最重要的预示指标指标2代谢性酸中毒是最重要的实验代谢性酸中毒是最重要的实验室指标室指标TTemperaturePPulseRRespirationBPBlood
25、 pressureWBCWhite blood cellsUrine399016120/8011109/L1500ml401102590/6016109/L500ml40.51303080/5018109/L300ml3515035测不出测不出20109/L50ml pneumonia？严重吗严重吗 危险吗？危险吗？这四种病情严重程度一样吗？这四种病情严重程度一样吗？有生命危险的急危重症表现有生命危险的急危重症表现Asphyxia窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难Bleeding大出血与休克大出血与休克Coma 昏迷昏迷Dying正在发生的死亡正在发生的死亡早期识别的重要性v预防原则在危重病人的管理
26、中十分重要预防原则在危重病人的管理中十分重要v早期发现危重病情，可用简单的方法解决：早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛v为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。始治疗提供了可能。院内呼吸心跳骤停v 生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时v 早期干预能减少心肺复苏、减少入住早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事以及其它相关事件的发生件的发生 急性大面积心梗急性大面积心梗 术中：麻醉意外术中：麻醉意外 术后：低容量术
27、后：低容量识别高危患者 v 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。是突然的。突然发生与突然发现突然发生与突然发现 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。v 需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。A 评估严重性v 是临床医生应该回答
28、的最重要的问题之一是临床医生应该回答的最重要的问题之一 v 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量 脉搏脉搏 血压血压 呼吸频率呼吸频率 氧合氧合 体温体温 尿量尿量 v 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆 v 症状缺乏特异性：细菌感染（症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）v 生理异常可以是多种因素作用的结果生理异常可以是多种因素作用的结果（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用虑加剧，也可能会
29、因为患者存在的传导异常或因服用受体阻滞剂而被抑制。受体阻滞剂而被抑制。v 量化疾病发展的严重程度量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测：动态地监测B 诊断 v 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 v 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查v 修正治疗修正治疗v 对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。的态度来完成上述任务。“急则治标，缓则治本”v 对对“因因”治疗明显优于对治疗明显优于对“症症”治疗，但并非所有疾病都治疗，但并非所有
30、疾病都能迅速明确并控制病因。能迅速明确并控制病因。v 当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症对症”迅迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因因”治疗赢得时机、创造条件。治疗赢得时机、创造条件。危重病患者的初期评估 v 阶段阶段1v 初级调查初级调查 v 初时的接触最初的数分初时的接触最初的数分钟内钟内v 主要的生理问题是什么？主要的生理问题是什么？主要的病史特点 更多的详细信息v 目击者、医疗人员、亲目击者、医疗人员、亲属属 v 主要临床症状：主要临床症状：v 疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难
31、 v 神志改变，虚弱神志改变，虚弱v 外伤或没有外伤外伤或没有外伤v 手术或没有手术手术或没有手术v 药物治疗和药物治疗和/或毒物或毒物v 目前的主诉目前的主诉v 过去史、慢性病、手术过去史、慢性病、手术史史v 住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）v 精神和身体的自主性精神和身体的自主性v 药物和过敏原药物和过敏原v 家族史家族史v 伦理或法定条款，法规伦理或法定条款，法规情况情况v 系统回顾系统回顾体格检查v 视，听，触视，听，触 气道气道 呼吸和氧合呼吸和氧合 循环循环 意识水平意识水平v 各系统逐个检查各系统逐个检查 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 腹部和泌尿生殖系腹部和
32、泌尿生殖系 中枢神经和肌肉骨骼系统中枢神经和肌肉骨骼系统 内分泌和血液系统内分泌和血液系统检查 视，听，触 v 患者应该接受完全的体格检查。患者应该接受完全的体格检查。v 初时的体检应该简短、直接、关注基本体征：气道；初时的体检应该简短、直接、关注基本体征：气道；呼吸；循环和意识水平。呼吸；循环和意识水平。v 随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来修正先随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。前的诊断，并评估初始治疗的反应。v 一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现的指导一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出现
33、成为下一步下进行的。进行性恶化或者新的体征出现成为下一步检查的依据。检查的依据。危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促气气 道道气道阻塞的原因气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛感染，炎症，喉痉挛 看看:发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸，发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变气道牵曳，意识水平的改变 听听:喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，
34、气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失完全气道阻塞使得呼吸音消失 感觉感觉:气流减低或消失气流减低或消失呼吸：通气不足或氧合降低的原因v 呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制v 呼吸做功降低呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛廓异常，疼痛v 肺部疾病肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸水肿，肋骨骨折，连枷胸v 看看:发绀，意识水平改变，气
35、道牵曳，发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参与呼辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变v 听听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音诊呼吸音v 感觉感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆腹部膨隆循环：障碍的原因v 原发性原发性心脏源性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞心肌病，心包填塞v 继发性继发性非心脏源性非心脏源性:药物，缺氧，电解质
36、紊乱，脱水，药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血脓毒症，急性失血，贫血 v 看看:外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或隐性），外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或隐性），意识程度的改变，颈静脉充盈意识程度的改变，颈静脉充盈v 听听:额外心音，心音额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音改变，颈动脉血管杂音v 感觉感觉:心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：频率，心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：频率，节律，对称性）节律，对称性）迅速对患者进行详细的体格检查v 看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥
37、，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。应该进行描述。v 对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。染。结膜苍白意味着贫血。v 病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。腹部触诊也是必不可少的一部分v 触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。v 腹部有触痛时，应确定触痛的范围；腹部有触痛时，应确定触痛的范围；v 评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重评价腹肌的紧张度
38、、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。要的。v 听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。中枢神经系统评估v 首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录下下Glasgow昏迷评分。昏迷评分。v 应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能及外周神经的感觉和运动功能 监测的记录与回顾v 监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。重要的信息并且可以用于
39、指导治疗。v 监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。监护的人员来解读。v 通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的。通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的。辅助检查v 标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。v 危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。将信息转变为有效的治疗 v 首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。治疗。v 如果病人情况恶化或诊断不明
40、及不能确定明确的治疗如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。v 虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受到资虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受到资源及当地配置的限制，但是应考虑将病人转至可以得源及当地配置的限制，但是应考虑将病人转至可以得到高度监护的地方或到高度监护的地方或ICU进行监护治疗。进行监护治疗。系统回顾、文档记录v 重要的生理、生命体征重要的生理、生命体征 心率、心律心率、心律 血压血压 呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏 意识水平意识水平v 病例记录和做笔记病例记录和做笔记 查阅医疗记录
41、（可能查阅医疗记录（可能的话）的话）提出具体诊断或鉴别提出具体诊断或鉴别诊断诊断 对目前病情进行文档对目前病情进行文档记录记录辅助检查v 血气分析（如果获取动脉血困难血气分析（如果获取动脉血困难 血样检查血样检查 可用静脉血）可用静脉血）v 血糖血糖v 血样检查血样检查v 放射检查放射检查v 心电图心电图v 微生物学检查微生物学检查治疗v 与上述措施同时进行与上述措施同时进行 确保气道通畅和足够的给确保气道通畅和足够的给氧氧 提供静脉通道提供静脉通道液体液体 评估即刻复苏的反应评估即刻复苏的反应 寻求更有经验的建议和帮寻求更有经验的建议和帮助助v 修正诊断，评估反应，回顾趋势修正诊断，评估反应
42、，回顾趋势 提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持 选择最合适的医疗地点选择最合适的医疗地点 取得专家的建议和帮助取得专家的建议和帮助病史对诊断贡献最大 v 急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）v 高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）v 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）治疗观念）v 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）v 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。v 严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。
43、v 恶化或没有改善恶化或没有改善v 免疫不全免疫不全v 上述问题的结合上述问题的结合4 4、危重判定遵循原则、危重判定遵循原则判断判断ABC，支持，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理任何一项不稳定，需优先处理金科玉律金科玉律ABCDABC三个步骤三个步骤循环循环衰竭衰竭原因原因 呼吸呼吸是否是否急促急促 气道气道是否是否通畅通畅 1.1.喉头水肿喉头水肿2.2.气道异物气道异物3.3.舌根后坠舌根后坠1.1.原发性原发性心脏源性心脏源性:心肌缺血，心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病心律失常，瓣膜疾病2.2.继发性继发性
44、非心脏源性非心脏源性:药物，缺药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.1.呼吸做功降低呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛常，疼痛2.2.心肺部疾病心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，肺疾病，肺水肿，三、急危重症的处理技巧三、急危重症的处理技巧1 1、最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策2、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措施3、广义的、广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程4、狭义的、狭义的ABCD急救流程急救流程5、各种支持疗法与高级手段、各种支持疗法与高级手段1 1、最重要的专业思路与
45、对策、最重要的专业思路与对策判判 断断 但暂不诊断但暂不诊断对对 症症救救 命命但暂不对因但暂不对因 但暂不治病但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先“开枪开枪”、再、再“瞄瞄准准”“先救人再治病先救人再治病”原则原则病因治疗病因治疗确定诊断确定诊断抢抢 救救黄金时间黄金时间 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治治病病”，而不遵循，而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！2 2、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措施体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通
46、畅可靠纠正水电酸碱纠正水电酸碱失衡失衡酌情静酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要急救首要措施措施有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩3 3、广义的、广义的ABCDABCD“万用万用”急救流程急救流程 A B B C D判断判断+气道：气道：快速判断快速判断，确定病人昏确定病人昏迷后开放气迷后开放气道道 呼吸：呼吸：给氧给氧+人工人工呼吸呼吸循环：循环：心脏心脏+血管血管+血液血液评估：评估：抢救过程中抢救过程中不断检查和不断检查和床旁持续监床旁持续监测生命八征测生命八征5 5、各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺
47、人工呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克强心、抗休克脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物支持疗法支持疗法四、危重病的监测四、危重病的监测循环功能检测循环功能检测呼吸功能检测呼吸功能检测肾功能检测肾功能检测中枢神经系统监测中枢神经系统监测循环系统监测循环系统监测无创监测无创监测 有创监测有创监测 尿量和体温监测尿量和体温监测1、循环系统监测、循环系统监测无创性监测无创性监测无创血压无创血压心电监护心电监护脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功
48、能监测无创心功能监测心排出量心排出量无创监测无创监测有创性监测有创性监测免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期肺动脉插管肺动脉插管 有创动脉压监测有创动脉压监测 中心静脉压中心静脉压 1.临床症状临床症状体征体征2.影像学表现影像学表现3.血气分析血气分析4.呼吸基本参数呼吸基本参数5.肺功能检测肺功能检测2、呼吸功能监测呼吸功能监测肾功能肾功能监测监测1.尿量尿量2.尿比重尿比重3.尿常规和生化尿常规和生化尿量与尿液尿量与尿液血肾功血肾功3、肾功能监测肾功能监测1.血尿素血尿素 2.血肌酐血肌酐 3.BUN/SCr4 4、神经系统功能监测、神经系统功能监测脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性
49、发脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。神经系统简单评估方法神经系统简单评估方法神经系统病史、症状神经系统病史、症状神经系统体征及特殊辅助检查神经系统体征及特殊辅助检查Galsgow Coma Scale（GCS）格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）睁眼Eye Opening评分自动spontaneously4语言刺激to verbal stimuli3疼痛to pain2无反应never1GCS=睁眼睁眼+最佳语言反应最佳语言反应+活动反应活动反应最佳语言反应评分准确定向5回答错误
50、4语无伦次3单音语言2无反应1最佳活动反应评分服从指令6疼痛定位5刺痛回缩4屈曲（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）2无反应15、其他器官系统其他器官系统其他器官其他器官系统系统病情观察病情观察一般护理一般护理加强临床护理加强临床护理 保持呼吸保持呼吸 道通畅道通畅确保患者确保患者 安全安全补充营养及补充营养及水分水分排便排尿排便排尿的护理的护理 心理护理心理护理常见急危重病常见急危重病-心肺脑复苏心肺脑复苏 心心脏脏骤骤 停停 心脏骤停心脏骤停(SCA)(SCA)是指各种原因所致心脏射是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心
