1、2022年10月4日星期二主动脉夹层的分型及其主动脉夹层的分型及其治疗策略治疗策略n18191819年年Laennec Laennec 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 n19341934年年Shennan Shennan 系统描述形态学特点系统描述形态学特点n19651965年年DeBakey DeBakey 提出分型提出分型 n19701970年年Daily Daily 提出提出StanfordStanford分型分型 n发病率 3/100,000 per yearn凶险的疾病n早期死亡率 1-2%per hourn合理的治疗-改善生存率n早期确诊-性命攸关n误诊 死亡 n临床症状：不典型
2、n病人可能无高危因素n症状不特异发病率发病率 5 53030例例/百万人百万人 台湾台湾 42 42例例/百万人百万人死亡率死亡率 Stanford A Stanford A型夹层型夹层Stanford BStanford B型主动脉夹层型主动脉夹层生存率生存率Pathophysiology of Aortic Dissection:Intimal Tear+Disease of the Aortic MediaMediaIntimaAdventitiaClassification of Aortic Dissection:Based on Involvement of the Ascendi
3、ng AortaDeBakeyIIIIIIStanford AB62%38%Aortic Dissection:30-Day Mortality by Type and ManagementDays of Follow-up612182460Cumulative Mortality(%)402030A medicalB-medicalA-surgicalB-surgicalOverall503010Hagen PG,et al.JAMA 2000;283:897International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)我国主动脉夹层的特点我国
4、主动脉夹层的特点n发病率高发病率高 青壮年多青壮年多n高血压病发病率高高血压病发病率高 知晓率、控制率低知晓率、控制率低n经济水平有限经济水平有限 卫生资源的分布不合理卫生资源的分布不合理n慢性主动脉夹层慢性主动脉夹层n合并巨大和广泛的主动脉瘤合并巨大和广泛的主动脉瘤n得到治疗后预期寿命长于西方国家得到治疗后预期寿命长于西方国家第一部分第一部分Stanford A型主动脉夹层型主动脉夹层的细化分型和治疗策略的细化分型和治疗策略 n主动脉疾病中常见的主动脉疾病中常见的灾难性灾难性病变病变n手术效果较前明显改善手术效果较前明显改善n预凝人工血管预凝人工血管n脑保护方法脑保护方法n深低温停循环深低温
5、停循环n手术死亡率高（手术死亡率高（IRAD 统计）统计）n总围手术期总围手术期 25.1%n非稳定病例非稳定病例 31.4%n稳定病例稳定病例 16.7%Stanford A型夹层的细化分型型夹层的细化分型n保留窦部的手术保留窦部的手术n主动脉窦部、主动脉瓣成形术主动脉窦部、主动脉瓣成形术n保留主动脉瓣的根部替换术保留主动脉瓣的根部替换术(David术等）术等）n主动脉根部替换术（主动脉根部替换术（Bentall术等）术等）Stanford A型夹层的细化分型型夹层的细化分型A型夹层主动脉根部手术的术式型夹层主动脉根部手术的术式n保留窦部保留窦部 升主动脉及其远端手术升主动脉及其远端手术n主
6、动脉窦部、主动脉瓣成形术主动脉窦部、主动脉瓣成形术n操作简单操作简单 手术时间短手术时间短 并发症少并发症少n术后无需服用抗凝药物术后无需服用抗凝药物n有二次手术的可能性有二次手术的可能性25-45%n再发夹层再发夹层n根部瘤样扩张根部瘤样扩张n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层的细化分型型夹层的细化分型主动脉根部手术术式主动脉根部手术术式(一一)n保留主动脉瓣的根部替换术保留主动脉瓣的根部替换术(David术）术）n彻底切除主动脉根部彻底切除主动脉根部n保留自体瓣膜保留自体瓣膜 无抗凝相关并发症无抗凝相关并发症n手术时间长手术时间长 操作复杂操作复杂Stanford
7、A型夹层细化分型型夹层细化分型主动脉根部手术术式主动脉根部手术术式(二二)n主动脉根部替换术（主动脉根部替换术（Bentall术）术）n彻底切除主动脉根部和瓣膜彻底切除主动脉根部和瓣膜n手术技术难度相对较小手术技术难度相对较小 术中风险不高术中风险不高 n长期抗凝长期抗凝 生存质量相对较差生存质量相对较差 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型主动脉根部手术术式主动脉根部手术术式(三三)A1型型：升主动脉及其远端的替换：升主动脉及其远端的替换 近端吻近端吻合口位于窦管交界上方合口位于窦管交界上方Stanford A型夹层的细化分型型夹层的细化分型Stanford A型夹层的细化分型型
8、夹层的细化分型n手术时机手术时机 出现并发症需急诊手术出现并发症需急诊手术n心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞低心排低心排n冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍n严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭n手术方式手术方式 主动脉窦或瓣成形主动脉窦或瓣成形 David David手术手术n预后预后手术难度大手术难度大 技术操作复杂技术操作复杂 手术风险较大手术风险较大不用抗凝不用抗凝 生存质量较高生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险Stanford A型夹层的细化分型型夹层的细化分型A2型型 根部成形根部成形
9、Stanford A型夹层的细化分型型夹层的细化分型Stanford A型夹层的细化分型型夹层的细化分型DavidDavid手术手术（A2A2型）型）n病理改变病理改变n窦部直径大于窦部直径大于5厘米厘米n或或3.5-5厘米但窦管交界结构破坏厘米但窦管交界结构破坏n有严重主动脉瓣关闭不全有严重主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层的细化分型型夹层的细化分型n手术时机手术时机 大多需急诊手术大多需急诊手术n心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞低心排低心排n冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍n严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭n手术方式手术方式
10、 Bentall Bentall手术手术n预后预后手术风险相对较小手术风险相对较小需长期抗凝需长期抗凝 生存质量相对较差生存质量相对较差Stanford A型夹层的细化分型型夹层的细化分型A3型型主动脉根部替换术主动脉根部替换术Stanford A型夹层的细化分型型夹层的细化分型支架象鼻手术支架象鼻手术Stanford A型夹层的细化分型型夹层的细化分型Stanford A型夹层的细化分型型夹层的细化分型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术术术 前前术术 后后Stanford A型夹层的细化分型型夹层的细化分型S 型型部分弓部替换部分弓部替换支架象鼻技术支架象鼻技术CABD第二部分第二部分Sta
11、nford B型主动脉夹层型主动脉夹层的细化分型和治疗策略的细化分型和治疗策略 n传统治疗策略传统治疗策略n内科保守治疗内科保守治疗n出现并发症出现并发症 外科手术外科手术n存在问题存在问题n外科手术外科手术 死亡率高死亡率高 32.1%32.1%n内科保守内科保守 长期随访结果不理想长期随访结果不理想n1010年生存率年生存率 3055%3055%n新技术应用改变治疗策略新技术应用改变治疗策略n介入治疗介入治疗-杂交技术杂交技术Stanford B型夹层研究背景型夹层研究背景如何改善如何改善B型夹层预后型夹层预后n积极的干预治疗积极的干预治疗n急性期治疗策略急性期治疗策略n内科保守内科保守n
12、介入治疗介入治疗n外科手术外科手术n介入治疗指征介入治疗指征n外科手术指征外科手术指征 方法方法Stanford B型夹层研究背景型夹层研究背景n降主动脉的扩张程度降主动脉的扩张程度n主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累Stanford B型夹层的细化分型型夹层的细化分型分型依据分型依据细化分型的意义（细化分型的意义（1 1）确定治疗手段确定治疗手段nB1S型 介入治疗n其余 手术治疗Stanford B型夹层的细化分型型夹层的细化分型术前术后临床意义（临床意义（2 2）选择手术方法选择手术方法nB1型 n部分胸降主动脉替换术n部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 nB2型 n部分胸降主动脉替换
13、远端血管成形术n血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术nB3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术Stanford B型夹层的细化分型型夹层的细化分型部分胸降主动脉替换术Stanford B型夹层的细化分型型夹层的细化分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型 Stanford B型夹层的细化分型型夹层的细化分型B2型全胸降主动脉替换术B3型胸腹主动脉替换术Stanford B型夹层的细化分型型夹层的细化分型杂交技术-Hybrid未来心血管外科的发展方向杂交手术间Courtesy of Mike Dake,MD.Stanford Univ.支架释放前 支架释放后A 型夹层杂交手术颈部搭桥杂交手术nCarotid Artery bypass grafting nRetrograde deploymentnOff-Pump,No Sternotomy
