1、2022-10-4二三级医院评审标准细二三级医院评审标准细则解读则解读2Definition 定义 “Accreditation is a process of self-assessment and external peer assessment used by health care organizations to accurately assess their level of performance in relation to established standards and then to implement way to continuously improve.”“评审是
2、自我评估和外部同行评估的过程，医疗机构采用该手段根据既定标准对自身性能水平进行评估，并在之后采取措施不断改进。”-JCI什么是医院评审 医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理方式，其意义在于全面推进医院建设和促进医疗服务质量提高 医院评审是一个动态和循证过程，包括 (1)建立评审制度；确定评审周期；制订评审标准（2）政府主导；社会参与。（3）方式：同行评议评价 （4）内容：（1）结构质量 （2）过程质量 （3）结果质量 开展医院等级评审开展医院等级评审 1994年国务院发布的医疗机构管理条例第41条 明确规定：“国家实行医疗机构评审制度国家实行医疗机构评审制度”1994年卫生部发布的医疗机构管
3、理条例实施细则 2009年中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。鼓励行业协会等社会组织对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。医院评审的目的 对医院（1）判断医院对评审标准的实践程度（2）考核医院的整体服务能力与绩效 对政府 （1）奠定分级管理基础 （2）合理调配医疗资源 （3）贯彻各项政策规范 医院评审的作用 确保质量与安全 患者受益 获得优质服务 得到尊重和保护 增加培训机会 员工受益 完善诊疗规范 改善诊疗环境 促进医院建设 医院受益 提高管理水平 提升服务
4、品质 三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）三级儿童医院评审标准（2011年版）三级眼科医院评审标准（2011年版）三级肿瘤医院评审标准（2011年版）三级妇产医院评审标准（2011年版）三级心血管病医院评审标准（2011年版）三级精神病医院评审标准（2011年版）三级传染病医院评审标准（2011年版）三级口腔医院评审标准（2011年版）二级综合医院评审标准（2012年版）卫生部医管司已出台10类医院评审标准新标准的特点与思路三级综合医院评审标准（2011年版）试图探索新指标新体系新方法新理念 探索更为科学的指标和标准体系 探索改进现场的检查与评价方法 探索建
5、立动态的质量与信息监测 探索持续改进的管理方法与理念三级综合医院评审标准（2011年版）涵盖的内容与产生的背景符合医改政策与医改的总体目标；涵盖了近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了国际公认的医院评价标准；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改进。在使用标准与评价方法上 采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。设计思路与方法细则标准类别一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院二、核心标
6、准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。卫生部医管司促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果评审标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理 由于标准条款的性质不同，结果表达如下：卫生部医管司ABCD优秀良好合格不合格有改进有成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度PDCAPDCPD有P或无P结果表
7、达-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司细则条款设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标 第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“”表达；第7章共6节36条监测指标，共29条。卫生部医管司章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334 4第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分
8、布名称节条款核心条款第一章 医院功能任务627293第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章 护理管理与质量持续改进531551第六章 医院管理11601057合计6332158533二级医院第一章至第六章各章节的条款分布学习把握医院评审暂行暂行办法中的原则要点第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只内容只增不减，标准只升不降升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。第十五条第十五条 医院评审周期为医院评审周期
9、为4 4年。年。第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提
10、交评审申请材料前，应当开展不少于医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 6个个月的自评工作。月的自评工作。医院评审暂行办法医院评审暂行办法（一）评审申请材料；（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的（五）省级
11、卫生行政部门规定的其他内容和项目其他内容和项目（一）医院基本标准符合情况；（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工（四）与公立医院改革相关工作开展情况；作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。的其他内容。（一）地方政府开展的医疗机（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展委托第三方社会调查机构开展的患者满意
12、度调查结果；的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。的其他内容和项目。（一）各年度出院患者病案首页（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。其他内容和项目。医院书面评价现场评价社会评价医疗信息统计评价第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、
13、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。第五章评审结论第三十四条各级医院评审结论分为甲等结论分为甲等、乙等、不合格。、乙等、不合格。第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。全国第二轮评审第一块卫生部认可的标牌第三十六条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。第三十七条 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。第三十八条 医院整改期满
14、后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。中止评审 第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。终止评审 第四十八条医院在评审过程中有下列情
15、形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。违规处理 第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒
16、绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。卫生部医管司关 注政策规范的落实第一章第一章 坚持医院公益坚持医院公益u一、医院设置、功能和任一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和疗机构设置规划的定位和要求要求u二、科学规范的医院内部二、科学规范的医院内部管理机制管理机制u三、承担公立医院与基层三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府医疗机构对口协作等政府指令性任务指令性任务-核心标准核心标准1 1u四、应急管理四、应急管理-核心标准核心标准1 1u五、
17、临床医学教育五、临床医学教育u六、科研及其成果六、科研及其成果第一章第一章 医院功能任务医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）核心核心条款条款3 3条条按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。根据统计法及
18、卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理二、门诊流程管理三、急诊管理三、急诊管理-核心标准核心标准1 1四、住院、转诊、转科服务四、住院、转诊、转科服务流程管理流程管理五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益六、患者的合法权益-核心标核心标准准1 1七、投诉管理七、投诉管理八、就诊环境管理八、就诊环境管理第二章第二章 医院服务医院服务o 一、预约诊疗服务（可选一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选），县医院为必选）o 二、门诊流程管理二、门诊流程管理o
19、三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理-1o 四、住院、转诊、转科服四、住院、转诊、转科服务流程管理务流程管理o 五、基本医疗保障服务管五、基本医疗保障服务管理理o 六、六、保障保障患者合法权益患者合法权益-1o 七、投诉管理七、投诉管理-1o 八、就诊环境管理八、就诊环境管理核心核心条款条款3 3条条第二章第二章 医院服务医院服务（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉
20、人。（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份-1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误者、手术部位及术式发生错误-1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求的基本要求-1五、加强特殊药物的管理，提高用药安全五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度
21、-1七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生件发生八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件-2十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全核心核心条款条款6 6条条o一、确立查对制度，识别患者一、确立查对制度，识别患者的的身份身份-核心标准核心标准1 1o二、确立在特殊情况下医务人员二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤之间有效沟通的程序、步骤o三、确立手术安全核查制度，防三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发止手术患者、手术部位及术式发生错误生错误-核
22、心标准核心标准1 1o四、执行手卫生规范，落实医院四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求感染控制的基本要求o五、特殊药物的管理，提高用药五、特殊药物的管理，提高用药安全安全o六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度o七、防范与减少患者跌倒、坠床七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生等意外事件发生o九、妥善处理医疗安全（不良）九、妥善处理医疗安全（不良）事件事件-核心标准核心标准1 1o十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全第三章 患者安全医院管理评价指南2008版按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。一、
23、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进o一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织o二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进o三、医疗技术管理三、医疗技术管理-1o四、临床路径与单病种质量管理与持四、临床路径与
24、单病种质量管理与持续改进续改进o五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进-1o六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进-6o七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进-4o八、重症医学管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进-4o九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进o十、中医管理与持续改进十、中医管理与持续改进o十一、康复治疗管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进o十二、疼痛治疗管理与持续改进（可十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）选）o十三、精神科疾病的管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（可选）医疗技术管理符合医疗技术临床
25、应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。（四）设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三
26、个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。（一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。.。o十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进o十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进o十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进o十七、医学影像管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进o十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进o十九、医院感染管理与持续
27、改进十九、医院感染管理与持续改进o二十、血液净化管理与持续改进（可选二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选），县医院为必选）o二十一、医用氧舱管理与持续改进（可二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）选）o二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）（可选）o二十三、病历（案）管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进核心核心条款条款1313条条o 十四、药事和药物使用管理与持续改十四、药事和药物使用管理与持续改进进o 十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进o 十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进o 十七、医学影像管理与
28、持续改进十七、医学影像管理与持续改进o 十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进o 十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进o 二十、介入诊疗管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进o 二十一、血液净化管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进o 二十二、临床营养管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进o 二十三、医用氧舱管理与持续改进二十三、医用氧舱管理与持续改进o 二十四、放射治疗管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进o 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进进o 二十六、病历（案）管理与持续改进二十六、病历（案）管理与持续
29、改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进4.10.1.1中医科设置符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。【C】1.中医科为医院的一级临床科室。2.设立中医门诊。3.中医师具备中医类别任职资格。4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。【B】符合“C”，并1.门诊开设中医专业不少于3个。2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。【A】符合“B”，并1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专
30、业10年以上。2.中医科设置床位符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等的要求。医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
31、医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。评审标准中医疗机构药事管理规定卫医政发201111号第二条明确了定位：医疗机构药事管理，是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。41511医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【】1按照医疗机构药事管理规定的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2
32、根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。3药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。【】符合“”，并1药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4 次，有完整的相关资料。2医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。【】符合“”，并有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。病理科建设与管理指南（试行）第五条 医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。第八条 二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和
33、病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。41711病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。【】1病理科设置满足医院功能任务需要。2服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。3所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。4根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。【】符合“”，并独立开展尸体剖验。【】符合“”，并病理科集中设置，统一管理。医学影像管
34、理的相关政策规范放射诊疗管理规定;放射诊疗许可证大型医用设备配置许可证临床核医学卫生防护标准 41811医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。【】1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。2提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。3线摄影、超声检查提供24 小时7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【】符合“”，并1有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2、I提供247 天的急诊检查服务。3有完善的系统。【】符合“”，并
35、1各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3 年在线查询，3 年以上离线存储功能。医疗机构临床实验室管理办法卫医发200673号第二条 本办法所称医疗机构临床实验室是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，并为临床提供医学检验服务的实验室。第五条医疗机构应当加强临床实验室建设和管理，规范临床实验室执业行为，保证临床实验室按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作。第九条医疗机构临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享。416111临
36、床检验项目满足临床需要。【】1按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2开展检验项目满足临床需要。3检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。【】符合“”，并1每年都有为临床推出新项目。2微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。【】符合“”，并1以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性
37、意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。第十五条医疗机构临床实验室应当有分析前分析前质量保证措施质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。第二十二条医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。医疗机构临床实验室管理办法卫医发200673号41672有完整的标本采集运输指南交接规范，检验回报时间控制等相关制度。【】1实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2实验室有明确的标本接收、拒收标准与
38、流程，保留标本接收和拒收的记录。3对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（）明确可查。4标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小时监控。5对临床相关人员进行定期培训。【】符合“”，并1实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。2根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。【】符合“”，并1标本采集、运送规范，标本合格率95%。2标本交接记录完整，标本保存符合规范。第二十五条医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。第二十六条医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括质控品的选
39、择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。41673常规开展室内质控。【】1室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2保证每检测批次至少有1 次室内质控结果。3制定实验室室内质控规则。4室内质控报告有负责人签字。5室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。（7）对未知标本进行血清
40、学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。【】符合“”，并1定期评估室内质控各项参数及失控率。2有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。【】符合“”，并室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。医技科室评审中的其它规范血液净化标准操作规程（2010 版）医疗机构血液透析室基本标准医疗机构血液透析管理规范 血液透析器复用操作规范。血液净化管理相关规范医用氧舱使用证医用氧舱备案表医用氧舱安全管理规定医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱医用氧舱使用安全技术规定医用氧舱操作规程医用氧舱管理相关政策46输血管理的相关政策规范落实中华人民共和国
41、献血法医疗机构临床用血管理办法（试行）（卫医发1999第6号）临床输血技术规范（卫医发2000184号）等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测5.3.2（二）依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到位。5311根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，【】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理
42、制度。2护理人员掌握分级护理的内容。有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【】符合“”，并1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。第六章 医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十
43、一、医院社会评价6.1.16.1.1（一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6.4.5（五）贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。六、财务与价格管理（一）执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。第六条 医院应设立专门的财务机构，按国家有关规定配备专职人员，会计人员须持证上岗。三级医院须设置总会计师，其他医院可根
44、据实际情况参照设置。第七条 医院实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。医院的财务活动在医院负责人及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。6622医院实行总会计师制。【】1医院实行总会计师制，根据医院财务制度规定明确总会计师的职责和权利。2总会计师知晓本岗位的履职要求。【】符合“”，并1总会计师承担相应的财务活动领导和管理责任。2医院对总会计师履职有保障机制。【】符合“”，并财务管理与监督体系完善，财务管理规范有序，有持续改进。医院财务制度医院财务制度三级医院医技科室的服务涉及各个章节部门护理的服务也涉及到全院各个科室消防感染的条款也与全院各科有关关 注公共条款的知晓 科室之间的联系强 调
45、整体评价 过程管理 环节质量 持续改进追踪检查法；临床路径；单病种质量管理（略）聚焦核心指标达标基于数据注重结果聚焦核心条款的落实卫生部将印发三级综合医院评审实施细则“核心条款”用“”表达；C级指标100%达标卫生部医管司标准条款的通过要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款其中，其中，48项核心条目项核心条目C C级级或或5分分B B级级或或7分分A A级级或或10分分C C级级或或5分分B B级级或或7分分A A级级或或10分分甲等甲等90%60%20%1O0%1O0%70%20%乙等乙等80%50%10%1O0%1O0%60%l0%13
46、11将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。三级医院【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并通过三
47、年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。三级医院1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定
48、提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。二级医院1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置
49、，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。二级医院2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落
50、实到位。（）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并危重症
