1、儿童体液平衡特点及液体疗法儿童体液平衡特点及液体疗法目 录123儿童体液平衡特点儿童体液平衡特点水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱液体疗法液体疗法学习目标掌握小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现；小儿腹泻的液体疗法，制定液体疗法的具体方案及护理要点熟悉小儿水、电解质和酸碱平衡的病理生理了解小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布 一、儿童体液平衡特点一、儿童体液平衡特点体体 液液细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液血浆血浆间质液间质液年龄越小，体年龄越小，体液总量占体重液总量占体重的比例越多，的比例越多，增加的主要是增加的主要是间质液间质液不同年龄儿童的体液分布（占体重）年年 龄龄
2、细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液体液总量体液总量血浆血浆间质液间质液 足月新生儿足月新生儿35637781岁岁4052570214岁岁4052065成人成人40455101555602.2.早期新生儿的血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙、早期新生儿的血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低碳酸氢盐偏低（二）体液的电解质组成（二）体液的电解质组成1.1.儿童体液的电解质组成与成人相似儿童体液的电解质组成与成人相似Na+Na+、ClCl-、HCOHCO3 3-K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+、HPO4HPO42-2-、蛋白质、蛋白质3.3.细胞内液和细胞外液的电解质组成差别显著细胞
3、内液和细胞外液的电解质组成差别显著细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液易脱水易脱水（三）水代谢的特点（三）水代谢的特点水需要量大水需要量大交换率高交换率高不显性失水多不显性失水多肾脏调节功能差肾脏调节功能差电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱年龄（岁）年龄（岁）需水量（需水量（mg/kg）1 120160 13 10014049 701101014 5090小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量失水途径失水途径 失水量失水量 不显性失水不显性失水 42（肺）（肺）（14）（皮肤）（皮肤）（28）皮肤显性出汗皮肤显性出汗 20大便大便 8小便小便 5080 合计合计120150 正常小儿每天失水量（正常小儿每
4、天失水量（ml/100Kcal）1.脱水程度：指患病后累积的体液损失量，以丢失液体量占体重的百分比表示二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 （一）脱水（一）脱水（dehydrationdehydration）指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量总量尤其是细胞外液量的减少尤其是细胞外液量的减少，除失水外，尚，除失水外，尚有钠、钾等电解质的丢失有钠、钾等电解质的丢失一般根据病史和临床表现综合估计，将脱一般根据病史和临床表现综合估计，将脱水分为水分为轻、中、重三度轻、中、重三度脱水程度轻轻 度度中中 度度重重 度度失水占体重失水占体重比例比
5、例（ml/kg）5%（3050）5%10%（50100）10%（100120）精神状态精神状态稍差或略烦躁稍差或略烦躁萎靡或烦躁不安萎靡或烦躁不安淡漠或昏迷淡漠或昏迷皮肤皮肤 稍干、弹性稍稍干、弹性稍差差干、苍白、弹性干、苍白、弹性差差干燥、花纹、弹性干燥、花纹、弹性极差极差黏膜黏膜稍干燥稍干燥干燥干燥极干燥或干裂极干燥或干裂前囟和眼窝前囟和眼窝稍凹陷稍凹陷凹陷凹陷明显凹陷明显凹陷眼泪眼泪有有少少无无口渴口渴轻轻明显明显烦渴烦渴尿量尿量稍少稍少明显减少明显减少极少或无尿极少或无尿四肢四肢温温稍凉稍凉厥冷厥冷周围循环衰竭周围循环衰竭无无不明显不明显明显明显脱水的临床表现脱水的临床表现2.2.脱水
6、性质脱水性质：指体液渗透压的改变，反映水：指体液渗透压的改变，反映水和电解质的相对丢失量和电解质的相对丢失量钠是决定细胞外液的主要成分，钠是决定细胞外液的主要成分，根据血清钠的根据血清钠的水平水平将脱水分为将脱水分为低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水（1）等渗性脱水此类型脱水临床此类型脱水临床最多见最多见水与电解质等比例损失水与电解质等比例损失血钠：血钠：130130150mmol/L150mmol/L主要是细胞外液丢失主要是细胞外液丢失临床表现：一般脱水症状临床表现：一般脱水症状常见疾病：呕吐、腹泻常见疾病：呕吐、腹泻（2 2）低渗性脱水）低渗性脱水特点：失钠失水，
7、特点：失钠失水，血钠血钠130mmol/L130mmol/L常见疾病：营养不良儿伴腹泻、常见疾病：营养不良儿伴腹泻、腹泻时补充非电解质溶液过多时腹泻时补充非电解质溶液过多时渗透压渗透压细胞外细胞外低低细胞内细胞内细胞内水肿细胞内水肿脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、惊厥、嗜睡、惊厥、昏迷等昏迷等临床表现：脱水症状严重临床表现：脱水症状严重（3 3）高渗性脱水）高渗性脱水特点：失水失钠，特点：失水失钠，血清钠血清钠150mmol/L150mmol/L渗透压渗透压细胞外细胞外高高细胞内细胞内脑细胞脱水脑细胞脱水临床表现：剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌临床表现：剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高张力增高细胞
8、内缺水细胞内缺水常见疾病：腹泻伴高热、不显性失水增多而常见疾病：腹泻伴高热、不显性失水增多而补水不足，口服或静脉输入含盐过高液体时补水不足，口服或静脉输入含盐过高液体时不同性质脱水鉴别要点 等渗性等渗性 低渗性低渗性 高渗性高渗性 主要原因主要原因 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 营养不良伴营养不良伴慢性腹泻慢性腹泻 腹泻时补含腹泻时补含钠液过多钠液过多 水、电丢失比例水、电丢失比例 成比例丢失成比例丢失 电解质水电解质水 水电解质水电解质 血钠（血钠（mmol/L）130150 130 150 渗透压渗透压(mmol/L）280320 280 320 主要丧失液区主要丧失液区 细胞外液细胞外液 细胞外
9、液细胞外液 细胞内脱水细胞内脱水临床表现临床表现 一般脱水征一般脱水征 脱水征脱水征+循环衰竭循环衰竭 口渴、烦躁、口渴、烦躁、高热、惊厥高热、惊厥 （1）常见原因呕吐、腹泻丢失大量碱性物质呕吐、腹泻丢失大量碱性物质摄入不足引起脂肪分解增加，产生大量酮体摄入不足引起脂肪分解增加，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积致乳酸堆积肾血流量不足，尿量减少，排酸减少，引起酸肾血流量不足，尿量减少，排酸减少，引起酸性代谢产物堆积体内性代谢产物堆积体内氯化钙、氯化镁等酸性物质摄入过多氯化钙、氯化镁等酸性物质摄入过多（二）酸碱平衡紊乱（二）酸碱
10、平衡紊乱 1.1.代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：临床最为常见临床最为常见 （3 3）临床表现）临床表现 萎靡，嗜睡，恶心呕萎靡，嗜睡，恶心呕吐，呼吸深快，吐，呼吸深快，口唇呈樱口唇呈樱桃红色桃红色，呼气有丙酮味。，呼气有丙酮味。新生儿面色苍白，拒奶，新生儿面色苍白，拒奶，精神萎靡精神萎靡（2 2）分度）分度 根据血根据血HCOHCO3 3-或二氧或二氧化碳结合力（化碳结合力（COCO2 2CPCP）的）的测定结果，分为三型：测定结果，分为三型：轻度：轻度：181813mmol/L13mmol/L中度：中度：13139mmol/L9mmol/L重度：重度：9mmol/L9mmol/L （4 4）治
11、疗）治疗去除病因去除病因补充碱性液体，补充碱性液体，首选首选5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠。临床应临床应用时一般应加用时一般应加5%5%或或10%GS10%GS稀释稀释3.53.5倍成等张倍成等张液体（液体（1.4%1.4%碳酸氢钠）碳酸氢钠）5%5%碳酸氢钠每次碳酸氢钠每次5ml/Kg5ml/Kg，可提高，可提高HCOHCO3 3-4.5mmol/L4.5mmol/L （1 1）常见原因）常见原因摄入不足摄入不足：长期禁食或进食少：长期禁食或进食少丢失增加丢失增加：呕吐、腹泻、长期应用排：呕吐、腹泻、长期应用排钾利尿剂钾利尿剂钾分布异常钾分布异常：钾向细胞内转移：钾向细胞内转移（二）低钾血症：（二
12、）低钾血症：血钾血钾3.5mmol/L3.5mmol/L （2 2）临床表现）临床表现 神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低：如精神萎靡，反应低下、全：如精神萎靡，反应低下、全身乏力，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱或身乏力，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱或消失消失心脏损害心脏损害：如心率增快、心肌收缩无力、心音低钝、：如心率增快、心肌收缩无力、心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等，心电图显示血压降低、心脏扩大、心律失常等，心电图显示STST段下降，段下降，T T波低平、双向或倒置，出现波低平、双向或倒置，出现U U波等波等肾脏损害肾脏损害：多尿、夜尿、口渴、多饮等：多尿、夜尿、口渴
13、、多饮等 （3 3）治疗要点）治疗要点主要治疗原发病和补充钾盐主要治疗原发病和补充钾盐氯化钾一般每日氯化钾一般每日3 34mmol/kg4mmol/kg（220220300mg/Kg300mg/Kg），），重者每日重者每日4 46mmol/kg6mmol/kg（300300450mg/Kg450mg/Kg）补钾常以静脉输入，但如患儿情况许可，补钾常以静脉输入，但如患儿情况许可，口服缓口服缓慢补钾更安全慢补钾更安全；静脉点滴时液体中钾的浓度；静脉点滴时液体中钾的浓度不能不能超过超过0.3%0.3%，静滴时间不应短于静滴时间不应短于8 8小时小时，切忌静脉推切忌静脉推注，注，以免发生心肌抑制而导致
14、死亡以免发生心肌抑制而导致死亡1不宜过早，见尿补钾2不宜过浓，浓度不超过0.33不宜过快，成人每分钟3040滴（小儿酌减）4不宜过多，成人每日不超过5g，小儿每日0.10.3g/kg，浓度稀释为0.10.3；持续46天，每日静脉补钾量时间不短于8h补钾原则补钾原则（三）低钙、低镁血症多见于活动性佝偻病和营养不良患儿主要表现为手足搐搦和惊厥治疗：静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁（一）常用溶液 1.1.非电解质溶液：非电解质溶液：5%5%和和10%10%葡萄糖液葡萄糖液 2.2.电解质溶液电解质溶液生理盐水（生理盐水（0.9%0.9%氯化钠）：等渗氯化钠）：等渗碱性溶液：碱性溶液
15、：1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3等渗；等渗；5%NaHCO5%NaHCO3 3高渗高渗10%KCl10%KCl溶液：静滴时稀释成溶液：静滴时稀释成0.2%0.2%0.3%0.3%3.3.混合溶液混合溶液 三、液体疗法三、液体疗法（1 1）成份：成份：NaCl 2.6g NaHCO3 2.9g 加水加水 KCl 1.5g 1000ml GS 13.5g（2 2）总）总渗透压：渗透压：245mmol/L4.4.口服补液盐口服补液盐(ORS )(ORS )一、适应证1.腹泻时脱水预防 2.用于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿 ORS注意事项 二、有明显腹胀、二、有明显腹胀、休克、心肾
16、功能不全或休克、心肾功能不全或其他并发症者不用，或应用其他并发症者不用，或应用 过程呕吐频繁、过程呕吐频繁、腹泻增腹泻增 多，脱水加重应改多，脱水加重应改 为静脉补液为静脉补液三、新生儿不宜用三、新生儿不宜用补液原则补液原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾、抽搐补钙补液补液“三定三定”：定量、定性、定时定量、定性、定时（二）液体疗法的实施（二）液体疗法的实施轻度脱水轻度脱水中度脱水中度脱水*重重度度脱水脱水3050ml/kg50100ml/kg100150ml/kg1040ml/kg（30ml/kg）6080ml/kg低渗低渗性性脱水脱水等渗性脱水等渗性脱
17、水高渗性脱水高渗性脱水2/3张张1/2张张1/31/5张张1/31/2张张1/41/5张张*812小时内输小时内输入入（每小时（每小时810ml/kg）在在补补完累完累积损积损失量失量后的后的1216小时小时内输入内输入（每小时（每小时5ml/kg）第一天补液总量应包括累积损失量、继续损失量及生理需要量三个部分第2天以后的补液，一般只补继续损失量和生理需要量，于1224小时内均匀输入，能口服者应尽量口服综合以上三部分，第一天补夜应供给的液体总量为：轻度脱水90120ml/Kg，中度脱水120150ml/Kg，重度脱水150180ml/Kg（二）（二）液体疗法的实施液体疗法的实施（三）补液护理（
18、三）补液护理 1.1.按医嘱要求全面安排按医嘱要求全面安排2424小时的液体总量，并遵循小时的液体总量，并遵循“补液原则补液原则”分期分批输入分期分批输入2.2.严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输液滴数，防止输液速度过快或过缓。有出每分钟输液滴数，防止输液速度过快或过缓。有条件最好使用输液泵，以更精确地控制输液速度条件最好使用输液泵，以更精确地控制输液速度 3.3.密切观察病情密切观察病情观察生命体征及一般情况观察生命体征及一般情况注意有否输液反应注意有否输液反应观察静脉点滴是否通畅，有无堵、肿、漏观察静脉点滴是否通畅，有无堵、肿、漏
19、注意脱水是否改善及尿量情况，观察输液效果注意脱水是否改善及尿量情况，观察输液效果观察酸中毒表现，注意酸中毒纠正后，有无出现低钙惊观察酸中毒表现，注意酸中毒纠正后，有无出现低钙惊厥。补充碱性液体时勿漏出血管外，以免引起局部组织厥。补充碱性液体时勿漏出血管外，以免引起局部组织坏死坏死观察低血钾表现，并按照观察低血钾表现，并按照“见尿补钾见尿补钾”的原则，严格掌的原则，严格掌握补钾的浓度和速度，绝不可直接静脉推注握补钾的浓度和速度，绝不可直接静脉推注4.4.记录记录2424小时出入量小时出入量液体入量包括口服液体量、静脉输液量和液体入量包括口服液体量、静脉输液量和食物中含水量食物中含水量液体出量包括尿量、呕吐和大便丢失的水液体出量包括尿量、呕吐和大便丢失的水量、不显性失水量。婴幼儿大小便不易收量、不显性失水量。婴幼儿大小便不易收集，可用集，可用“秤尿布法秤尿布法”计算液体排出量计算液体排出量
