1、慢性阻塞性肺疾病诊治慢性阻塞性肺疾病诊治张家口市第一医院张家口市第一医院 呼吸科呼吸科.1教学查房的目的检查同学在我科室实习期间对COPD的：1、病史采集2、体格检查3、对临床资料袋综合分析和运用的能力.2重点1、对病史的采集要全面2、体格检查.3注意问题1、询问病史要细致全面2、体格检查要有针对性，找出阳性体征3、学会将临床知识运用于临床.4支气管的大体解剖.5定义 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的损害。（内科学第7版，人民卫生出版社）.62006版版GOLDC
2、OPD是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常呈进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。2011/2014版版GOLDCOPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），同时破坏正常的修复和防御机制（导致肺气肿）。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。定义将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限
3、”“持续存在的气流受限”更准确反应COPD病理生理特征和疾病过程。也给临床医生一个清晰提示，即COPD应该长期规律地治疗。GOLD 2006.GOLD 2011.7COPD的危险因素一、个体因素 1 吸烟 2 职业性粉尘和化学物质 3 空气污染 4 感染 5 1-抗胰蛋白酶缺乏（多见北欧）6 氧化应激 7 炎症机制 8 其他.8COPDCOPD病理变化病理变化抗蛋白酶抗蛋白酶COPDCOPD发病机制发病机制机体修复机制抗氧化物抗氧化物聚集、炎症介质释放聚集、炎症介质释放有害气体、颗粒有害气体、颗粒肺、气道炎症细胞肺、气道炎症细胞有害气体、颗粒有害气体、颗粒氧化应激氧化应激蛋白酶蛋白酶.910吸
4、烟吸烟肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞CD8+T 细胞细胞?中性粒细胞趋化因子中性粒细胞趋化因子 细胞因子细胞因子(IL-8)介质介质(LTB4)中性肽内切酶中性肽内切酶组织蛋白酶组织蛋白酶 金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶a a1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs_粘液分泌过多粘液分泌过多（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）气道壁塌陷气道壁塌陷(肺气肿肺气肿)Adapted from Barnes TiPS 19,417,1998中性粒细胞中性粒细胞上皮细胞上皮细胞O2-.10COPD病理 中央气道（气管、内径中央气道（气管、内径2mm2mm的支气管）的支气管）n炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬
5、细胞、CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞n结构变化：结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 外周气道（内径外周气道（内径2mmCD CD 4+4+）纤维母细胞纤维母细胞n结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎性渗出、气道狭窄气道腔炎性渗出、气道狭窄.11COPD病理 肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）n炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。淋巴细胞。n结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成肺气肿形成
6、肺血管肺血管n炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞淋巴细胞n结构变化：内膜增厚、平滑肌增生结构变化：内膜增厚、平滑肌增生.12气道炎症气道炎症全身性炎症反应全身性炎症反应气道结构改变气道结构改变全身效应全身效应.13COPD 患者中患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空.14COPD COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭.15诊断 高危因素临床症状体征肺功能、影像学及其他检查.16高危因素.17临床症状症状：慢性起病、反复发
7、作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、气短或呼吸困难：早期仅于劳力时出现，后逐渐加重4、喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者 或急性加重时出现喘息5、全身性症状：如体重下降、食欲减退等.18 体征视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音.19肺功能检查气流受限气流受限：FEV1/FVC FEV1占预计值%不完全可逆不完全可逆：吸入舒张剂后FEV1/FVC70%支气管舒张试验阴性FEVFEVl lFVCFVC是一项敏感指标 轻度轻度气流受限
8、 FEVl占预计值%是中、重度中、重度气流受限的良好指标其它：RV、TLC、RV/TLC 和DLCO.20影像学检查.21影像学检查.22血气分析FEVl40预计值应做血气分析轻、中度低氧血症 低氧血症加重 高碳酸血症呼吸衰竭呼吸衰竭的标准：静息状态 海平面 吸空气 PaO260 mm Hg伴或不伴 PaCO250 mm Hg.23其他实验室检查：PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55诊断为红细胞增多症并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等.24暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外
9、污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难.25.26 COPD病程分期急性加重期急性加重期（AECOPD）呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性稳定期稳定期 症状稳定或轻微.27 鉴别诊断 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早年发病早年发病(通常在儿童期通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族症状明
10、显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；听诊肺基底部可闻细啰音；X X线胸片示心脏扩大、肺水肿；线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限而非气流受限)支气管扩张支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X X线胸片线胸片或或C TC T示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所有年龄均可发病；所有年龄均可发病；X X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴线胸片示肺浸润性病灶或
11、结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、接触史、C TC T在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X X线胸片和线胸片和高分辨率高分辨率CT CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 .28鉴别诊断:COPD 和支气管哮喘COPD支气管哮喘支气管哮喘 中年起病
12、症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆 发病年龄较轻年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大变化较大症状好发于夜间夜间和清晨常伴有过敏常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆可逆.29并发症自发性气胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病.30诊断要全面慢性阻塞性肺疾病（重度）慢性肺源性心脏病（失代偿期）II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 肺性脑病 低钾血症 继发性红细胞增多症.31慢性阻塞性肺疾病定义定义病理和病理生理病理和病理生理诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗新进展新进展.32 稳定期COPD的治疗原则脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境舒张支气管：2受体激动
13、剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生.33支气管舒张剂22激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？oror.34支气管舒张剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如
14、何选择？如何选择？.35 2受体激动剂药理作用机制：通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌.36 短效2受体激动剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、
15、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂.37 长效2受体激动剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时以上小时以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂.38作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能张正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩力，使气道轻微收缩在在COPDCOPD，气道狭窄，同样程，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道度的胆碱能张力会导致气道阻力
16、明显增加阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和和M M受体的结合而发挥效应受体的结合而发挥效应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药抗胆碱能药 气道阻力气道阻力 1/1/半径半径4 4抗胆碱能药物正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药抗胆碱能药 气道阻力气道阻力 1/1/半径半径4 4.39茶碱类药物药理作用机制药理作用机制减少细胞内环磷酸腺减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气苷的分解，降低支气管平滑肌张力管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞抑制炎性介质和细胞因子的释放因子的释放兴奋呼吸中枢兴奋呼
17、吸中枢增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张改善心搏血量，扩张全身和肺血管全身和肺血管.40糖皮质激素气道炎症气道炎症COPD哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物.41急性加重期COPD的治疗原则确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。治疗。支气管舒张药支气管舒张药：药物同稳定期。药物同稳定期。控制性吸氧控制性吸氧:吸入氧浓度（吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（氧流量（L/min）一般吸入氧浓度为一般吸入氧浓度为28%30%应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。应避
18、免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。.42急性加重期COPD的治疗原则抗感染：抗感染：根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。糖皮质激素糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用。：症状严重者可口服或静脉使用。机械通气机械通气:无创或有创机械通气。无创或有创机械通气。防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。其他对症支持治疗其他对症支持治疗外科手术外科手术 .43外科治疗肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术（LVRSLVRS）肺移植肺移植可缓解
19、局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：FEVFEV1 135%50mmHg;50mmHg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压.44 其它药物治疗疫苗疫苗 祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂抗氧化剂 免疫调节剂免疫调节剂 镇咳药镇咳药 中药中药 .45 疫苗流感疫苗可以减轻流感疫苗可以
20、减轻COPDCOPD的严重程度和降低死亡率的严重程度和降低死亡率。可每年给予。可每年给予1 1次（秋季）或次（秋季）或2 2次（秋、冬季）次（秋、冬季）推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年这对老年COPDCOPD患者更有效患者更有效.46 康复治疗的内容呼吸生理治疗呼吸生理治疗营养支持营养支持教教 育育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响体重指数下降是影响CO
21、PDCOPD死亡率的一个独立死亡率的一个独立 的危险因素的危险因素少食多餐少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 COCO2 2 肌肉训练肌肉训练全身性运动：步行、爬楼、踏车全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗精神治疗.47戒烟戒烟适当的锻炼适当的锻炼 縮唇和腹式呼吸縮唇和腹式呼吸补气固本的中药补气固本的中药 肺炎疫苗、流感疫苗等肺炎疫苗、流感疫苗等.48早年潇潇洒洒吐烟早年潇潇洒洒吐烟 中年咳咳嗽嗽吐痰中年咳咳嗽嗽吐痰老年气喘嘘嘘吐气老年气喘嘘嘘吐气晚年躺在床上吸氧晚年躺在床上吸氧.49.50
