1、l 产科出血疾病及护理产科出血疾病及护理l 10/7/2022110/7/2022210/7/20223l产科出血仍然是发展中国家产妇死亡的重要原因l可能发生在产前如前置胎盘或胎盘早剥，也可能发生在产后如宫缩乏力和产道损伤等l妊娠中晚期出血大大增加围产儿死亡率和早产率10/7/20224l从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂“见红”l种植在宫颈管附近的胎盘剥离出血前置胎盘l正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前从附着部位剥离胎盘早剥10/7/20225l定义：胎盘边缘接近、达到、部分或全部覆盖子宫颈内口。10/7/20226l典型表现：“孕中、晚期无痛性阴道出血”时间：第一次出血平均在273
2、2周。中央型前置胎盘出血更早，更严重。特征：l无诱因、无痛性阴道出血l常反复出现l也可以发生大量出血。原因：10/7/20227l高危因素：35岁，前次CS或流产史，感染，吸烟等l诊断：症状影像学检查：l腹部超声是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方法慎用指诊或器具宫颈检查！可能引起致命性出血！10/7/20228l处理：不同情况：l胎儿未成熟，无终止妊娠的绝对指征：l胎儿相对成熟、临产后、胎儿未成熟但孕妇出血严重，必须终止妊娠：不同方法：10/7/20229期待疗法：l在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，延长孕周，提高围产儿存活率。l绝对卧床、纠正贫血、抑制宫缩、促肺成熟、终止妊娠：l剖宫产是适
3、用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式l阴道分娩：10/7/202210l定义：正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离。l发生率：520/1000(平均1/200）l病因：血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等10/7/202211l临床表现：不尽相同出血：10/7/202212l根据出血特点可分为：显性出血：80，表现阴道出血，易于发现。隐性：l出血起自胎盘中央，积聚于胎盘后或宫腔，无阴道出血。一般剥离面积大，甚至完全剥离，并发症严重。混合性：10/7/202213l根据病情轻重：轻型：l显性出血为主，出血量较多，暗红l无腹痛或轻微l子宫大小
4、与孕周相符，无或轻微局部压痛l胎位清楚，胎心正常或轻度窘迫l剥离面积通常不超过1/310/7/202214l根据病情轻重：重型：l主要症状为持续性腹痛，严重时伴休克征象l阴道出血无或少l多见于重度PIH或长期慢性高血压病史l检查：子宫孕周；压痛明显（前壁胎盘）或不明显后壁胎盘；紧张或板状硬，宫缩间期子宫不松驰；胎位胎心不清。l剥离面积大10/7/202215l辅助检查：B超：l胎盘后血肿，胎盘边缘唇样上抬l确诊率25lB超阴性并不能排除潜在的致命性早剥！实验室检查：l了解贫血程度、凝血功能、肾脏功能等。10/7/202216l处理：纠正休克：l积极补充血容量是抢救成功的关键！积极补充血容量是抢
5、救成功的关键！l保证尿量，纠正凝血功能障碍，预防致命性肾功能衰竭。纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫处理合并症10/7/202217及时终止妊娠：l考虑：出血量、孕妇情况、孕产次、胎儿情况等l剖宫产：胎儿存活/其它产科并发症不能阴道分娩 对孕妇有很大风险：低血容量、纤维蛋白原消耗、凝血异常l阴道分娩：早剥重，胎儿死亡，严重的凝血功能障碍等 人工破膜的意义：10/7/202218l是产科出血死亡的主要原因（80）是降低孕产妇死亡率的关键l定义：胎儿娩出后24小时内出血500要充分考虑估计出血量与实际出血量的差异（误差可达50）l发生率：2510/7/2022194 T：lTone（张力）70：子
6、宫收缩乏力lTrauma（损伤）20：软产道损伤lTissue（组织）10：胎盘残留、粘连植入等lThrombin（凝血酶）1：各种凝血功能障碍10/7/202220l诱因：全身性：体虚乏力、镇静剂或麻醉剂、滞产等局部因素：l子宫过度膨胀（多胎，羊水过多，巨大儿）；肌纤维受损（多产妇）l子宫发育异常：双角子宫、双子宫、肌瘤、宫体部手术瘢痕等l胎盘因素：前置胎盘下段缩复不良、胎盘早剥l膀胱直肠过度充盈：10/7/202221l临床表现：出血特点：l胎盘娩出后，阴道出血阵发增多，l血色暗红，l子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多，停止按摩后再松软，l压迫子宫血流如注并有血凝块排出。阴道出血不多，而病人
7、心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显警惕宫腔大量积血！10/7/202222l处理：补充血容量止血：l（1）按摩子宫 双手按压10/7/202223l（2）正确使用宫缩剂：l麦角新碱 0.2mg im，（高血压心脏病慎用）l催产素1020u iv/iv dripl米索前列醇（3）宫腔填塞：（4）血管结扎或子宫切除：子宫动脉栓塞10/7/202224l处理：阴道检查或宫腔检查清除残留组织手取警惕粘连/植入10/7/202225l会阴和阴道损伤I度：/II度：/III度：初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力修复：l宫颈损伤胎位异常、手术助产、阴道上1/3损伤小裂伤位于宫颈前后唇常无出血严重
8、出血：3点9点处小动脉损伤10/7/202226l检测出血量估测量与实际出血量有很大差异称重法/容积法/面积法（10 x10cm10ml）l鉴别出血原因各种出血的特点l预防加强产前保健，普及新法接生，正确观察和处理各产程l处理；抗休克+针对性治疗10/7/202227（1）生命体征的监测（2）迅速建立静脉通路（3）合血、配血（4）氧气吸入、保暖（5）备皮、导尿（6）病情观察：腹痛、面色10/7/202228 一、紧急护理(1)嘱产妇卧床休息，密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况(2)迅速建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液输血，以维持足够的循环血量。(3)遵医嘱应用止血药或宫缩剂。10/7/202229(4)准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产后大出血时，准确收集测量出血量对积极纠正休克，减少产后出血的并发症，降低死亡率有重要意义。(5)密切配合医生积极查找出血原因，争分夺秒进行抢救工作。二、心理护理10/7/20223010/7/20223110/7/202232
