1、流行病学流行病学(Traumatic brain(Traumatic brain injury,TBI)injury,TBI)的发病率呈逐渐增高的趋势。数据统计显示，的发病率呈逐渐增高的趋势。数据统计显示，发病率约为发病率约为58.6/1058.6/10人左右，死亡率高达人左右，死亡率高达30-30-50%50%，残废率达，残废率达34%34%。是继心脑血管疾病、。是继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三位死亡原因；而在青壮年，则肿瘤之后的第三位死亡原因；而在青壮年，则是第一位死亡原因，位居创伤首位，占全身各是第一位死亡原因，位居创伤首位，占全身各部位创伤的部位创伤的 9%-21%9%-21%，临床神
2、经医学研究，临床神经医学研究 “”！第一节第一节 概概 述述1.1.直接损伤：直接损伤：加速性损伤：损伤主要发生在着力部位，即着力伤加速性损伤：损伤主要发生在着力部位，即着力伤(coup injury)(coup injury)。减速性损伤：损伤不仅发生在着力部位，也常常发减速性损伤：损伤不仅发生在着力部位，也常常发生在着力部位的对侧，即对冲伤生在着力部位的对侧，即对冲伤(contrecoup(contrecoup injury)injury)。挤压性损伤：如车轮压轧伤和新生儿产伤等。挤压性损伤：如车轮压轧伤和新生儿产伤等。2.2.间接损伤：间接损伤：双足或臀部着地，引起颅底骨折和脑损伤。双足
3、或臀部着地，引起颅底骨折和脑损伤。外力作用于躯干，引起颅颈交界处延髓与脊髓外力作用于躯干，引起颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，即挥鞭伤连接部的损伤，即挥鞭伤 (whiplash injury)(whiplash injury)。胸部突然遭受挤压时，胸腔压力增高，经上腔胸部突然遭受挤压时，胸腔压力增高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面部皮肤和粘膜及脑组织发生弥散点状出血头面部皮肤和粘膜及脑组织发生弥散点状出血，称为创伤性窒息，称为创伤性窒息 (traumatic apnea)(traumatic apnea)。二、二、分类分类方法方法：
4、国际通用的方法是根据格拉斯哥昏迷计分国际通用的方法是根据格拉斯哥昏迷计分(Glasgow(Glasgow coma scale,GCS)coma scale,GCS)所做的伤情分类法。该所做的伤情分类法。该方法是方法是19741974年由英国年由英国格拉斯哥颅脑损伤研究所的格拉斯哥颅脑损伤研究所的TeasdaleTeasdale和和JennetJennet首先提出，分别将伤员的运动、言语、睁眼反首先提出，分别将伤员的运动、言语、睁眼反应进行评分，再累计后得分，作为判断伤情的依据。应进行评分，再累计后得分，作为判断伤情的依据。13151315分分-轻型轻型(一级一级)，伤后昏迷时间，伤后昏迷时间
5、2066小时，小时，或伤或伤后后2424小时内意识恶化并昏迷小时内意识恶化并昏迷66小时。小时。；格拉斯哥昏迷计分格拉斯哥昏迷计分(GCS)(GCS)睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼4正确正确5按吩咐动作按吩咐动作6呼唤睁眼呼唤睁眼3不当不当4定位反应定位反应5刺痛睁眼刺痛睁眼2错乱错乱3屈曲反应屈曲反应4不睁眼不睁眼1难辨难辨2屈曲反应屈曲反应(去皮层去皮层)3不语不语1伸展伸展反应反应(去脑去脑)2无无反应反应1备注：定向是指对人物、时间和地点的辩别。备注：定向是指对人物、时间和地点的辩别。第二节第二节 头皮损伤头皮损伤(scalp injury)(scal
6、p injury)1)1)头皮血肿头皮血肿 (scalp hematoma)(scalp hematoma)2)2)头皮裂伤头皮裂伤 (scalp laceration)(scalp laceration)3)3)头皮撕脱伤头皮撕脱伤 (scalp avulsion)(scalp avulsion)一、头皮血肿一、头皮血肿 (scalp hematoma)(scalp hematoma)：头皮分层头皮分层:1)1)皮肤皮肤2)2)皮下组织皮下组织3)3)帽状腱膜帽状腱膜4)4)帽状腱膜下层帽状腱膜下层5)5)骨膜骨膜 1.1.皮下血肿皮下血肿 (subcutaneous hematoma)(s
7、ubcutaneous hematoma)：位于皮下组织层之间，头皮的皮下组织层是血位于皮下组织层之间，头皮的皮下组织层是血管、神经和淋巴汇集的部位，伤后易于出血。管、神经和淋巴汇集的部位，伤后易于出血。皮下组织层致密血肿不易扩散，周围组织肿胀皮下组织层致密血肿不易扩散，周围组织肿胀增厚，触摸中心有凹陷感，周边隆起，极易误增厚，触摸中心有凹陷感，周边隆起，极易误认为颅骨凹陷性骨折，需要认为颅骨凹陷性骨折，需要CTCT或头颅或头颅X X光片鉴光片鉴别血肿。别血肿。血肿体积小，张力高，疼痛明显，易吸收。血肿体积小，张力高，疼痛明显，易吸收。2.2.帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 (subgaleal
8、(subgaleal hematoma)hematoma)：位于帽状腱膜与骨膜之间，可蔓延及全位于帽状腱膜与骨膜之间，可蔓延及全头，不受颅缝的限制，触之较软，有明头，不受颅缝的限制，触之较软，有明显波动。较大的血肿常需穿刺抽除，同显波动。较大的血肿常需穿刺抽除，同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。愈。凡已经感染的血肿均需切开引流。凡已经感染的血肿均需切开引流。3.3.骨膜下血肿骨膜下血肿 (subperiosteal hematoma)(subperiosteal hematoma)：位于骨膜与颅骨之间，血肿边缘不跨越位于骨膜与颅骨之间，血肿边缘不跨越颅缝
9、。颅缝。要注意要注意对合并颅骨骨折的骨膜下对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，不宜强力加压包扎，以防血液经血肿，不宜强力加压包扎，以防血液经骨缝流入颅内，引起硬膜外血肿。骨缝流入颅内，引起硬膜外血肿。头皮血肿的比较头皮血肿的比较血肿类型血肿类型 血肿位置血肿位置 软硬度软硬度 血肿范围血肿范围 皮下血肿皮下血肿 位于皮下组织位于皮下组织周边硬中央软周边硬中央软有波动感有波动感 局限在头皮挫伤局限在头皮挫伤的中心的中心 帽状腱膜下帽状腱膜下血肿血肿 位于帽状腱膜位于帽状腱膜与骨膜之间与骨膜之间 软、有明显波软、有明显波动感动感 可蔓延及全头、可蔓延及全头、不受颅缝的限制不受颅缝的限制 骨膜下血肿骨膜下血
10、肿 位于骨膜与颅位于骨膜与颅骨之间骨之间张力大张力大,可有波可有波动动 血肿边缘不跨越血肿边缘不跨越颅缝颅缝 二、头皮裂伤二、头皮裂伤 (scalp laceration)(scalp laceration)：头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。由于头皮外三层结合紧密，故帽状腱膜层未由于头皮外三层结合紧密，故帽状腱膜层未破时伤口不易裂开，只有上三层都破裂后伤破时伤口不易裂开，只有上三层都破裂后伤口才裂开。口才裂开。由于皮下血管被纵向纤维所牵拉致使头皮裂由于皮下血管被纵向纤维所牵拉致使头皮裂伤时血管不易收缩止血，故头皮裂伤时出血伤时血管不易收缩止血，故头皮裂伤时出血较多，即使
11、伤口小出血也较严重，甚至因此较多，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。发生休克。头皮裂伤处理原则：头皮裂伤处理原则：急救时可加压包扎止血。急救时可加压包扎止血。尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。皮瓣等方法修复。对伤后对伤后2 23 3日以上的伤口，也宜清创，部日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流分缝合，并加引流 。三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 (scalp(scalp avulsion)avul
12、sion)：多因头皮受到强烈的牵扯所致，如多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辫卷入转动的机器中，使头皮部发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。撕脱。损伤重，出血多，易发生损伤重，出血多，易发生休克休克。头皮撕脱伤治疗：头皮撕脱伤治疗：无菌敷料包扎止血，无菌敷料包扎止血，保留撕脱头皮保留撕脱头皮，止痛，止痛，抢救休克抢救休克。争取争取1212小时小时内清创，部分撕脱清创后皮瓣内清创，部分撕脱清创后皮瓣复位缝合，对全撕脱者血管吻合后缝合头复位缝合，对全撕脱者血管吻合后缝合头皮或皮片再植。皮或皮片再植。伤口污染或植皮失败导致头皮缺损以及颅伤口污
13、染或植皮失败导致头皮缺损以及颅骨裸露，每隔骨裸露，每隔 1 1厘米厘米钻孔或凿除颅骨外板，钻孔或凿除颅骨外板，待肉芽生长后植皮。待肉芽生长后植皮。第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折(skull fracture)(skull fracture)颅骨骨折分类颅骨骨折分类按形态分：线形骨折、凹陷性骨折。按形态分：线形骨折、凹陷性骨折。按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折。按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折。按与外界是否沟通：开放性、闭合性。按与外界是否沟通：开放性、闭合性。一、颅盖骨折一、颅盖骨折1.1.线型骨折线型骨折(Linear fracture)(Linear fracture)：靠靠CTCT骨窗位
14、和骨窗位和X X线摄片确诊。线摄片确诊。注意：注意：脑膜外血肿、颅内积气的脑膜外血肿、颅内积气的 发生。发生。2.2.凹陷性骨折凹陷性骨折(Depressed fracture)(Depressed fracture)：颅骨颅骨全层全层或仅为或仅为内板内板向颅腔凹陷，称为凹陷骨折。向颅腔凹陷，称为凹陷骨折。确诊常有赖于确诊常有赖于X X线摄片检查和线摄片检查和CTCT检查。检查。1)1)粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。2)2)乒乓球样骨折乒乓球样骨折(depresse
15、d“ping-(depressed“ping-pong”fracture)pong”fracture)：一般发生在小儿，凹陷之：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。颅骨一般不刺破硬膜。陷入性骨折手术指征陷入性骨折手术指征1)1)陷入深度超过陷入深度超过1cm1cm；2 2)位于重要功能区；位于重要功能区；3 3)骨折片刺入脑内；骨折片刺入脑内；4 4)骨折引起瘫痪、失语骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫等功能障碍或局限性癫痫者，应手术治疗。痫者，应手术治疗。5 5)位于大静脉窦处的凹位于大静脉窦处的凹陷骨折：酌情处理。陷骨折：酌情处理。颅颅底底内内面面示示意意图图1.1.颅前窝骨折颅
16、前窝骨折(fracture of anterior(fracture of anterior fossa)fossa)：可合并脑脊液鼻漏可合并脑脊液鼻漏(CSF(CSF rhinorrhea)rhinorrhea)。2.2.颅中窝骨折颅中窝骨折(fracture of middle(fracture of middle fossa)fossa)：可合并脑脊液鼻漏可合并脑脊液鼻漏(CSF(CSF rhinorrhea)rhinorrhea)及及 脑脊液耳漏脑脊液耳漏(CSF otorrhea)(CSF otorrhea)。3.3.颅后窝骨折颅后窝骨折(fracture of posterior(
17、fracture of posterior fossa)fossa):颅底骨折临床表现颅底骨折临床表现骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏瘀斑部位瘀斑部位累及的颅神经累及的颅神经颅颅 前前 窝窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜淤血，眶周、球结膜淤血，熊猫眼熊猫眼或或眼镜征眼镜征/神经等。神经等。颅颅 中中 窝窝 鼻漏鼻漏 或耳漏或耳漏 较少出现较少出现/神神经受损经受损。颅颅 后后 窝窝 无无 乳突部乳突部(“Battle”征征)、枕下、咽、枕下、咽 后壁淤血后壁淤血 后组颅神经损伤后组颅神经损伤,但较但较少见少见,搏动性突搏动性突(CCF)。BattleBattle征征 颅底骨折的诊断颅底骨折的诊断特
18、点特点：1)1)靠临床表现确诊；靠临床表现确诊；2)2)合并脑脊液漏合并脑脊液漏(CSF leak)(CSF leak)时须防时须防止颅止颅 内感染；内感染；3)3)超过超过1 1个月个月漏未止者，须手修补；漏未止者，须手修补；压压 迫视神经者，迫视神经者，1212小时内小时内要实施视要实施视神神 经减压术；经减压术；颅底骨折治疗颅底骨折治疗1)1)颅底骨折本身无需特殊处理，注意观察有无合并颅底骨折本身无需特殊处理，注意观察有无合并 颅内血肿、脑损伤、颅神经损伤以及脑脊液漏，颅内血肿、脑损伤、颅神经损伤以及脑脊液漏，应用抗生素预防和控制颅内感染。应用抗生素预防和控制颅内感染。2)2)脑脊液漏者
19、，局部消毒，脑脊液漏者，局部消毒，不可填塞或冲洗，不可填塞或冲洗，禁止禁止 用力咳嗽，擤鼻。用力咳嗽，擤鼻。3)3)脑脊液漏持续脑脊液漏持续1 1个月个月以上，宜手术修补以上，宜手术修补 。4)4)骨折片压迫视神经，应骨折片压迫视神经，应1212小时内小时内行视神经减压术。行视神经减压术。5)5)严重鼻出血可导致休克或窒息而致死，立即气管严重鼻出血可导致休克或窒息而致死，立即气管 插管保证呼吸道通畅，鼻腔填塞止血，插管保证呼吸道通畅，鼻腔填塞止血，纠正休纠正休克克。第四节第四节 脑损伤脑损伤 (brain(brain injury)injury)开放性脑损伤开放性脑损伤 （open brain
20、 open brain injuryinjury）闭合性脑损伤闭合性脑损伤 （closed brain closed brain injuryinjury）大大脑脑底底面面示示意意图图脑损伤脑损伤 (brain injury)(brain injury)一、闭合性脑损伤一、闭合性脑损伤 (Closed craniocerebral(Closed craniocerebral injury)injury)由头部接触较钝的物体或由头部接触较钝的物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但但脑膜完整，无脑脊液漏。脑膜完整
21、，无脑脊液漏。闭合性颅脑损伤机制闭合性颅脑损伤机制 两种作用力：两种作用力：1 1）接触力：接触力：物体与头部直接碰撞，由于物体与头部直接碰撞，由于冲冲 击，颅骨急速内凹和弹回而致的脑损伤。击，颅骨急速内凹和弹回而致的脑损伤。2 2）惯性力：惯性力：来源于受伤瞬间头部减速或来源于受伤瞬间头部减速或加加 速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞撞 或与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯或与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯而而 致的脑损伤。致的脑损伤。两个概念两个概念冲击伤冲击伤 (impact lesion)(impact lesion)：受力侧的脑损伤。受力侧的
22、脑损伤。对冲伤对冲伤 (contre-coup lesion)(contre-coup lesion)：冲击伤对侧的脑损伤。冲击伤对侧的脑损伤。二、二、脑损伤脑损伤(brain (brain injury)injury)（1 1）原发性脑损伤）原发性脑损伤(primary brain injury)(primary brain injury)：(cerebral concussion)(cerebral concussion)(cerebral contusion)(cerebral contusion)3 3）弥散性轴索损伤）弥散性轴索损伤(diffused axonal(diffused
23、axonal injury)injury)4 4）脑干脑损伤）脑干脑损伤(brain stem injury)(brain stem injury)5 5）下丘脑损伤）下丘脑损伤(hypothalamus injury)(hypothalamus injury)（2 2）继发性脑损伤）继发性脑损伤(secondary brain injury)(secondary brain injury)：(intracranial hematoma)(intracranial hematoma)脑水肿脑水肿(brain edema)(brain edema)鉴别要点鉴别要点原发性脑损伤原发性脑损伤(pri
24、mary brain injury)(primary brain injury)：指暴力作指暴力作用于头部时用于头部时立即发生立即发生的脑损伤。如有症状和体征，的脑损伤。如有症状和体征，伤时立即出现，并且伤时立即出现，并且不再继续加重不再继续加重。继发性脑损伤继发性脑损伤(secondary brain injury)(secondary brain injury)：指受伤指受伤一定时间后一定时间后出现的脑受损病变。特点：同样的症出现的脑受损病变。特点：同样的症状和体征，不在受伤当时出现，而是在伤后一段时状和体征，不在受伤当时出现，而是在伤后一段时间出现且进行性加重；间出现且进行性加重；或受伤
25、当时出现的症状或受伤当时出现的症状和体征，在伤后呈和体征，在伤后呈进行性加重进行性加重趋势。趋势。脑震荡脑震荡 (cerebral(cerebral concussion)concussion)1 1）意识障碍）意识障碍303030分钟。分钟。2 2）头痛、头昏、恶心、）头痛、头昏、恶心、呕吐。呕吐。3 3）可有颅神经废损体）可有颅神经废损体征。征。4 4）脑膜刺激征（）脑膜刺激征（+），），腰穿脑脊液呈血性。腰穿脑脊液呈血性。5 5）CTCT和和/或或MRIMRI检查示检查示脑水肿、脑出血。脑水肿、脑出血。弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤 (diffuse axonal injury,DAI)(
26、diffuse axonal injury,DAI)1)1)伤后持续昏迷，若累及脑干，瞳孔多变。伤后持续昏迷，若累及脑干，瞳孔多变。2)2)四肢肌张力高，痛刺激呈伸直反应。四肢肌张力高，痛刺激呈伸直反应。3)CT3)CT和和/或或MRIMRI检查示：大脑皮质与髓质检查示：大脑皮质与髓质 交界处、胼胝体、脑干、内囊或三脑交界处、胼胝体、脑干、内囊或三脑室室 周围多个点状或小片状出血灶，可有周围多个点状或小片状出血灶，可有脑脑 室出血和脑肿胀。室出血和脑肿胀。脑干脑损伤脑干脑损伤(brain stem(brain stem injury)injury)1)1)伤后立即深度持续昏伤后立即深度持续昏
27、迷，时间较长。迷，时间较长。2)2)瞳孔大小多变，对光瞳孔大小多变，对光 反射弱或消失。反射弱或消失。3)3)四肢肌张力高，病理四肢肌张力高，病理 反射阳性，去脑强反射阳性，去脑强直。直。4)MRI4)MRI检查示：脑干点检查示：脑干点 片状水肿和出血灶。片状水肿和出血灶。下丘脑损伤下丘脑损伤(hypothalamus injury)(hypothalamus injury)1)1)嗜睡，循环呼吸紊乱。嗜睡，循环呼吸紊乱。2)2)高热，尿崩症高热，尿崩症(diabetes(diabetes insipidus)insipidus)。3)3)高血糖，应急性溃疡，消化道出高血糖，应急性溃疡，消化道
28、出血血 或穿孔、急性肺水肿、顽固性呃或穿孔、急性肺水肿、顽固性呃逆、逆、腹胀和呕吐。腹胀和呕吐。4)MRI4)MRI检查示：三脑室附近，丘脑下检查示：三脑室附近，丘脑下 部斑点状出血、水肿。部斑点状出血、水肿。继发性脑损伤继发性脑损伤 (secondary brain injury)(secondary brain injury)本节讨论外伤性颅内血肿，其产生机理是颅伤骨本节讨论外伤性颅内血肿，其产生机理是颅伤骨折时硬脑膜动脉折时硬脑膜动脉(常见脑膜中动脉及其分支常见脑膜中动脉及其分支)或静或静脉窦撕破出血或板障出血所致硬脑膜外血肿；脑脉窦撕破出血或板障出血所致硬脑膜外血肿；脑伤时皮层动静脉破
29、裂或桥静脉损伤可致硬脑膜下伤时皮层动静脉破裂或桥静脉损伤可致硬脑膜下血肿，皮层或脑内动静脉破裂，或者室管膜下静血肿，皮层或脑内动静脉破裂，或者室管膜下静脉破裂均可致脑内、脑室内血肿。按引起症状所脉破裂均可致脑内、脑室内血肿。按引起症状所需时间，可分三型：急性、亚急性、慢性。需时间，可分三型：急性、亚急性、慢性。第五节第五节 颅内血肿颅内血肿 (intracranial(intracranial hematoma)hematoma)（1 1）硬膜外血肿）硬膜外血肿(epidural hematoma)(epidural hematoma)（2 2）硬膜下血肿）硬膜下血肿(subdural hem
30、atoma)(subdural hematoma)1)1)急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿(acute ):(acute ):72h3W3W（3 3）脑内血肿）脑内血肿(intracerebral hematoma)(intracerebral hematoma)硬膜外血肿硬膜外血肿(epidural hematoma)(epidural hematoma)l形成机理：形成机理：多发生在头部直接损伤部位多发生在头部直接损伤部位颅骨骨折或颅颅骨骨折或颅骨变形骨变形血管破裂血管破裂(血液来源：硬脑膜血管、血液来源：硬脑膜血管、颅骨板障静脉、导静脉。以颅骨板障静脉、导静脉。以脑膜中动脉破裂脑膜中动脉破裂
31、最常见最常见)，出血形成血肿，血肿位于颅骨与硬，出血形成血肿，血肿位于颅骨与硬膜之间膜之间 。l绝大多数是急性型。绝大多数是急性型。硬脑膜外血肿的治疗硬脑膜外血肿的治疗l硬脑膜外血肿量多，紧急手术清除血肿硬脑膜外血肿量多，紧急手术清除血肿(占大多数占大多数)。l硬脑膜外血肿量少，可保守治疗，但要硬脑膜外血肿量少，可保守治疗，但要密切观察病情变化。密切观察病情变化。硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿(Subdural hematomas)(Subdural hematomas)出血积聚于硬膜与蛛网膜之间，血液来出血积聚于硬膜与蛛网膜之间，血液来源于脑挫裂伤引起皮层动脉或静脉、桥源于脑挫裂伤引起皮层动脉或静
32、脉、桥静脉破裂，脑内血肿破入。静脉破裂，脑内血肿破入。l急性硬脑膜下血肿。急性硬脑膜下血肿。l亚急性硬脑膜下血肿。亚急性硬脑膜下血肿。l慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿 。急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma)(acute subdural hematoma)1)1)意识障碍：多表现为进行意识障碍：多表现为进行性性 加重。加重。2)2)颅内压增高表现，可致脑颅内压增高表现，可致脑疝。疝。3)3)神经受损体征，脑膜刺激神经受损体征，脑膜刺激征征()。4)CT4)CT检查示：着力点附近或检查示：着力点附近或对冲侧对冲侧“新月形新月形”高密度影，高密度影，常伴
33、蛛网膜下腔出血常伴蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)(subarachnoid hemorrhage)。5)MRI5)MRI检查示部位同检查示部位同CTCT所示，所示，但但T1T1呈低信号，呈低信号，T2T2呈高信号。呈高信号。治疗：治疗：(1)(1)紧急手术清除血肿，做到减压彻紧急手术清除血肿，做到减压彻底、底、止血彻底、清创彻底。止血彻底、清创彻底。脑挫裂伤脑挫裂伤重重 者应去除骨瓣作减压者应去除骨瓣作减压。(2)(2)其他治疗参见脑挫裂伤的治疗。其他治疗参见脑挫裂伤的治疗。亚急性硬脑膜下血肿亚急性硬脑膜下血肿(Subacute subdural(Subacu
34、te subdural hematoma)hematoma)1 1、临床表现：脑挫裂伤的症状基础上，因、临床表现：脑挫裂伤的症状基础上，因 发生硬脑膜下血肿而继发加重。与急性硬脑发生硬脑膜下血肿而继发加重。与急性硬脑 膜下血肿不同之处在于损伤较轻或出血较慢，膜下血肿不同之处在于损伤较轻或出血较慢，因此症状相对较轻，出现也较晚。因此症状相对较轻，出现也较晚。2 2、治疗：、治疗：参见脑挫裂伤的治疗，血肿较大者手术治疗。参见脑挫裂伤的治疗，血肿较大者手术治疗。慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿 (chronic subdural hematoma)(chronic subdural hematoma)仅
35、有轻微头部外伤或没有外仅有轻微头部外伤或没有外伤史，有的病人本身尚患有伤史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。血管性或出血性疾病。1)1)小儿、老人多见，且多小儿、老人多见，且多 无明确外伤史。无明确外伤史。2)2)小儿表现为嗜睡、抽搐、小儿表现为嗜睡、抽搐、前囟突出；老人则以痴呆、前囟突出；老人则以痴呆、精神异常和神经受损征多见。精神异常和神经受损征多见。3)CT3)CT示：示：“新月性新月性”低或低或等密度影等密度影。4)MRI4)MRI示：示：“新月型新月型”T1T1、T2T2均呈高信号影，脑室受压，均呈高信号影，脑室受压，中线移位。中线移位。治疗：治疗：钻孔冲洗引流钻孔冲洗引流术。
36、术。脑内、脑室内血肿脑内、脑室内血肿(intracerebral /intraventricular(intracerebral /intraventricular hematoma)hematoma)头伤后临床表现同急性硬头伤后临床表现同急性硬膜下血肿，但脑室内血肿膜下血肿，但脑室内血肿可并脑积水而引起急性颅可并脑积水而引起急性颅内压增高，意识障碍加重，内压增高，意识障碍加重，并有高热。并有高热。1)1)伤后意识障碍进行性加伤后意识障碍进行性加重。重。2)2)颅内压增高表现，神经颅内压增高表现，神经受损体征，可致脑疝。受损体征，可致脑疝。3)CT3)CT示：着力点附近或对示：着力点附近或对冲
37、侧脑内高密度影。冲侧脑内高密度影。第六节第六节 开放性脑损伤开放性脑损伤(Open brain injury)(Open brain injury)1)1)非火器所致开放性脑损伤。非火器所致开放性脑损伤。2)2)火器所致开放性脑损伤。火器所致开放性脑损伤。一、非火器性开放性脑损伤一、非火器性开放性脑损伤 2.2.临床表现临床表现1)1)意识障碍：钝器伤多表现为意识障碍：钝器伤多表现为进行性加重。进行性加重。2)2)生命体征改变。生命体征改变。3)3)脑局灶症状。脑局灶症状。4)4)脑脊液、脑组织外溢。脑脊液、脑组织外溢。5)5)脑部脑部X-RayX-Ray正侧位片。正侧位片。6)CT6)CT检
38、查精确定位。检查精确定位。开放性脑损伤的处理原则开放性脑损伤的处理原则原则上须尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。原则上须尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。应争取在伤后应争取在伤后6-8h6-8h以内进行清创术。以内进行清创术。在应用抗生素的前提下，在应用抗生素的前提下，72h72h内尚可进行清创缝合。内尚可进行清创缝合。彻底清除碎骨片、头发等异物，碎骨片最易引起颅彻底清除碎骨片、头发等异物，碎骨片最易引起颅 内感染而形成外伤性脑脓肿，故必须彻底清除。内感染而形成外伤性脑脓肿，故必须彻底清除。位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。硬脑膜外可放置引
39、流。硬脑膜外可放置引流。二、火器性颅脑损伤二、火器性颅脑损伤(missile craniocerebral(missile craniocerebral injury)injury)分类：分类：1.1.头皮软组织伤。头皮软组织伤。2.2.非穿透伤。非穿透伤。3.3.穿透伤：穿透伤：1)1)盲管伤；盲管伤；2)2)贯通贯通伤；伤；3)3)切线切线伤。伤。脑损伤的处理脑损伤的处理1 1）意识状态：清醒、模糊、浅昏迷、意识状态：清醒、模糊、浅昏迷、中昏迷中昏迷 和深昏迷五个阶段。和深昏迷五个阶段。2 2）瞳孔变化：大小、形状及对光反射。）瞳孔变化：大小、形状及对光反射。3 3）神经受损体征：偏瘫等局
40、灶体征。）神经受损体征：偏瘫等局灶体征。4 4）生命体征变化：）生命体征变化：BPBP、P P、R R的改变呈的改变呈“二慢二慢 一高一高”的的CushingCushing氏改变氏改变。5 5）动态）动态CTCT检查：视上述情况随时检查：视上述情况随时CTCT检查。检查。6 6）颅内压监测。）颅内压监测。7 7）脑诱发电位。）脑诱发电位。二、二、p轻型轻型(级级)：单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷：单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷2020分钟，轻度头痛、头晕，分钟，轻度头痛、头晕，NS(-)NS(-)。观察意识、瞳孔、生观察意识、瞳孔、生命征及体征变化命征及体征变化2424小时。对症处理，必要
41、时小时。对症处理，必要时CTCT检查。检查。p中型中型(级级)：指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，：指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无有或无颅骨骨折及颅骨骨折及SAHSAH，昏迷，昏迷 6H6H，NS(NS()。住院重症监护，住院重症监护，保持呼吸道通畅，有脑疝时立即手术减压。保持呼吸道通畅，有脑疝时立即手术减压。三、昏迷病人的护理与治疗三、昏迷病人的护理与治疗1 1）保证呼吸道通畅：吸痰，气管插管或气管切开。）保证呼吸道通畅：吸痰，气管插管或气管切开。2 2）头位与体位：头部升高）头位与体位：头部升高1515。3 3）营养：加强支持疗法。）营养：加强支持疗法。4 4）尿潴留：留置尿管接尿袋，膀胱造
42、瘘术。）尿潴留：留置尿管接尿袋，膀胱造瘘术。5 5）促苏醒：胞二磷胆碱、纳洛酮及能量合剂等。）促苏醒：胞二磷胆碱、纳洛酮及能量合剂等。1.1.脑水肿的治疗：脑水肿的治疗：1)1)脱水疗法：脱水疗法：20%20%甘露醇、速尿甘露醇、速尿(呋塞米呋塞米)、白蛋白等。白蛋白等。2)2)激素疗法：地塞米松、甲基强的松等。激素疗法：地塞米松、甲基强的松等。3)3)过度换气：须气管插管，用呼吸机控制。过度换气：须气管插管，用呼吸机控制。4)4)亚低温、巴比妥疗法。亚低温、巴比妥疗法。2.2.对症处理：对症处理：1)1)高热：物理降温。高热：物理降温。2)2)躁动：查清原因，适当镇静。躁动：查清原因，适当镇
43、静。3)3)蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血：注意腰穿放液的适应症。注意腰穿放液的适应症。4)4)外伤性癫痫外伤性癫痫 (traumatic epilepsy)(traumatic epilepsy)：苯妥英钠、丙戊酸：苯妥英钠、丙戊酸钠、安定、钠、安定、硫喷妥钠等。建议服药硫喷妥钠等。建议服药1-21-2年，逐渐减量至停年，逐渐减量至停药。药。5)5)消化道出血：洛赛克、雷尼替丁、甲氰咪胍等消化道出血：洛赛克、雷尼替丁、甲氰咪胍等6)6)尿崩：垂体后叶素、尿崩停等。尿崩：垂体后叶素、尿崩停等。7)7)急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿(acute neurogenic pulmonary(a
44、cute neurogenic pulmonary edema)edema)：气管切开、呼吸机辅助呼吸：气管切开、呼吸机辅助呼吸(呼气终末正压换气呼气终末正压换气)、速尿、地米、西地兰及速尿、地米、西地兰及50%GS50%GS等。等。1.1.开放性脑损伤：开放性脑损伤：原则上尽早清创缝合转原则上尽早清创缝合转为闭为闭合性合性,争取在争取在6H6H之内完成，时限不之内完成，时限不超过超过7272小时。小时。2.2.闭合性脑损伤：闭合性脑损伤：颅内血肿的手术指征：颅内血肿的手术指征：1 1）意识障碍逐渐加深；）意识障碍逐渐加深；2 2）颅内压）颅内压273mmH273mmH2 2O O并进行性升高
45、；并进行性升高；3 3）局灶性脑损害体征；）局灶性脑损害体征；4 4）血肿量：）血肿量：幕上幕上40ml40ml，颞区血肿量，颞区血肿量20ml20ml，幕下幕下10ml10ml；中线结构移位；中线结构移位1cm1cm，脑室或脑池受压明显。，脑室或脑池受压明显。5 5）非手术治疗过程中病情恶化者；）非手术治疗过程中病情恶化者；1 1）意识障碍进行性加重或已有一侧）意识障碍进行性加重或已有一侧 瞳孔散大的脑疝表现；瞳孔散大的脑疝表现；2 2）中线结构明显移位，脑室或脑池）中线结构明显移位，脑室或脑池 受压；受压；3 3）在脱水等治疗过程中病情恶化者；）在脱水等治疗过程中病情恶化者；手手 术术 方
46、方 式式l 开颅血肿清除术开颅血肿清除术l 去骨瓣减压术去骨瓣减压术l 钻孔探查术钻孔探查术l 脑室引流术脑室引流术l 钻孔引流术钻孔引流术思考题思考题 1.1.试述脑震荡与脑挫裂伤有何异同？试述脑震荡与脑挫裂伤有何异同？2.2.何谓中间清醒期？有何临床意义？何谓中间清醒期？有何临床意义？3.3.凹陷性骨折的手术指征是什么？凹陷性骨折的手术指征是什么？4.4.颅内血肿的手术指征是什么？颅内血肿的手术指征是什么？p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
