1、临床心肺脑复苏中的临床心肺脑复苏中的 若干问题若干问题泰山医学院附属医院泰山医学院附属医院ICUICU 韩承河韩承河 教授教授临床心肺复苏中的若干问题1迅速及时！迅速及时！分秒必争！分秒必争！临床心肺复苏中的若干问题2一、概念一、概念 使使心跳呼吸骤停的病人心跳呼吸骤停的病人迅速地迅速地恢复呼恢复呼吸、循环和脑功能吸、循环和脑功能的一系列的一系列及时、规范、及时、规范、有效有效的抢救措施，称之为心肺脑复苏的抢救措施，称之为心肺脑复苏 （cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）。）。对象对象心跳呼吸骤停的病人心跳呼吸骤停的病人 目的目的迅速地恢复呼
2、吸、循环和脑功能迅速地恢复呼吸、循环和脑功能 要求要求及时、规范、有效及时、规范、有效临床心肺复苏中的若干问题3一、概念一、概念心跳骤停心跳骤停（cardiac arrest）：）：是指心脏是指心脏的有效泵功能突然丧失，不能排出足够的血的有效泵功能突然丧失，不能排出足够的血液以维持脑细胞的存活。液以维持脑细胞的存活。心肺复苏和脑复苏的辩证关系：心肺复苏和脑复苏的辩证关系：心肺复苏（心肺复苏（CPR）是前提和基础，脑复）是前提和基础，脑复苏是最终目的。没有心肺复苏就谈不上脑复苏是最终目的。没有心肺复苏就谈不上脑复苏，没有脑复苏心肺复苏就没有意义。苏，没有脑复苏心肺复苏就没有意义。临床心肺复苏中的
3、若干问题4二、生存链二、生存链(chain of survival)所谓生存链所谓生存链(chain of survival)是指对是指对在医院外环境中突发危重病人在医院外环境中突发危重病人,采取的一系列的采取的一系列的救护措施救护措施,挽救生命的链。即挽救生命的链。即“4R”序列序列,是是CPR 的基本原则。所谓的基本原则。所谓4R,指的是指的是快速接近快速接近(rapid access)即急诊医疗服务即急诊医疗服务 体系体系(EMS)快速心肺复苏快速心肺复苏(rapid CPR)快速除颤快速除颤(rapid defrillation)快速高级生命支持快速高级生命支持(rapid advan
4、ced life support),又称又称4 个早期。个早期。临床心肺复苏中的若干问题5 分为分为心脏性心脏性和和非心脏性非心脏性两大类。两大类。A)心脏病：冠心病、心梗、心律失常、心脏病：冠心病、心梗、心律失常、心肌病等。心肌病等。B)意外事故：电击、溺水、车祸、中毒、意外事故：电击、溺水、车祸、中毒、缢死、窒息等。缢死、窒息等。C)麻醉和手术意外。麻醉和手术意外。D)心血管手术和心导管探查。心血管手术和心导管探查。E)重症休克或水电酸碱平衡紊乱。重症休克或水电酸碱平衡紊乱。以上病因均直接或间接地导致：冠脉灌注以上病因均直接或间接地导致：冠脉灌注 减少、心律失常、心肌收缩力减弱、心排减少、
5、心律失常、心肌收缩力减弱、心排 下降，最终导致下降，最终导致Cardiac arrest。三、病因三、病因临床心肺复苏中的若干问题6四、机制四、机制 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 心肌病变、机体内环境的异常变化或过度使用心肌病变、机体内环境的异常变化或过度使用抑制心肌收缩力的药物，是导致心肌收缩力减弱的抑制心肌收缩力的药物，是导致心肌收缩力减弱的主要原因。主要原因。冠脉血流减少冠脉血流减少 冠状动脉硬化、痉挛、栓塞及任何原因的低血压。冠状动脉硬化、痉挛、栓塞及任何原因的低血压。血流动力学剧烈改变血流动力学剧烈改变 失血、休克、椎管内麻醉、扩血管药过量、瓣失血、休克、椎管内麻醉、扩血管药过量、瓣
6、膜病变、肺栓塞等。膜病变、肺栓塞等。心律失常心律失常 心肌病变、心导管检查、药物、电解质紊乱、不心肌病变、心导管检查、药物、电解质紊乱、不良反射。良反射。临床心肺复苏中的若干问题7五、心跳骤停的类型五、心跳骤停的类型a)室颤室颤（ventriculer fibrillation，VF）：）：约占约占23；b)心博完全停止心博完全停止（asystole/ventricular standstill）c)心电机械分离心电机械分离（electric mechanical dissociation，EMD）临床心肺复苏中的若干问题8六、六、心脏骤停后心脏骤停后心肺脑病理生理改变心肺脑病理生理改变（一）
7、心脏（一）心脏 心脏重量占心脏重量占0.4，但耗氧量占全身代谢，但耗氧量占全身代谢7-20。全身各组织由动脉血中平均摄氧。全身各组织由动脉血中平均摄氧量只占动脉血氧含量的量只占动脉血氧含量的22，而心肌的摄氧，而心肌的摄氧量量71，所以心脏是高耗氧耗能器官。心肌，所以心脏是高耗氧耗能器官。心肌缺血缺氧时，心肌能量生成及利用下降，缺血缺氧时，心肌能量生成及利用下降，ATP不足，不足，“钠钠钾泵钾泵”失调，心肌细胞内钠、钙增失调，心肌细胞内钠、钙增多，钾减少，乳酸积聚，心肌收缩张力下降。多，钾减少，乳酸积聚，心肌收缩张力下降。临床心肺复苏中的若干问题9六、六、心脏骤停后心脏骤停后心肺脑病理生理改变
8、心肺脑病理生理改变 在常温下心肌缺血在常温下心肌缺血3-4分钟后，心肌内磷酸分钟后，心肌内磷酸肌酸减少到正常含量的肌酸减少到正常含量的1/3-1/4；缺氧缺血；缺氧缺血8-10分钟，几乎全部耗尽，心肌失去收缩能力。分钟，几乎全部耗尽，心肌失去收缩能力。若心跳停止若心跳停止3-4分钟内恢复，心肌供血改善，心分钟内恢复，心肌供血改善，心肌张力可以很快完全恢复；肌张力可以很快完全恢复；8-10分钟内恢复供分钟内恢复供血，仍可恢复功能；血，仍可恢复功能；10分钟以上方恢复心跳，分钟以上方恢复心跳，心肌损伤不能完全恢复。心肌损伤不能完全恢复。临床心肺复苏中的若干问题10六、六、心脏骤停后心脏骤停后心肺脑
9、病理生理改变心肺脑病理生理改变（二）肺脏（二）肺脏 肺脏毛细血管极为丰富，膨胀性很大，肺脏毛细血管极为丰富，膨胀性很大，血流阻力很小。肺循环血压仅为体循环血血流阻力很小。肺循环血压仅为体循环血压压16，肺脏为一低阻、高容量的器官，肺脏为一低阻、高容量的器官，可容纳大量血液，具有充裕的时间进行有可容纳大量血液，具有充裕的时间进行有效的气体交换。肺脏通气血流比值必须效的气体交换。肺脏通气血流比值必须保持保持0.8左右，这样才能维持正常气体交左右，这样才能维持正常气体交换。换。临床心肺复苏中的若干问题11六、六、心脏骤停后心脏骤停后心肺脑病理生理改变心肺脑病理生理改变 心脏骤停时必然导致呼吸停止，因
10、而引起缺心脏骤停时必然导致呼吸停止，因而引起缺氧及二氧化蓄积，从而导致氧及二氧化蓄积，从而导致pH降低，体内乳酸降低，体内乳酸积存。由于缺血缺氧，肺积存。由于缺血缺氧，肺型细胞分泌肺泡表面型细胞分泌肺泡表面活性物质减少，使肺泡张力增高，气体交换障碍。活性物质减少，使肺泡张力增高，气体交换障碍。短时间缺血时，肺循环障碍可以恢复。长时间缺短时间缺血时，肺循环障碍可以恢复。长时间缺氧易发生氧易发生ARDS，而且分泌物不易排出，抗感染，而且分泌物不易排出，抗感染能力下降，肺部感染最终可导致肺功能衰竭。能力下降，肺部感染最终可导致肺功能衰竭。临床心肺复苏中的若干问题12六、六、心脏骤停后心脏骤停后心肺脑
11、病理生理改变心肺脑病理生理改变（三）脑（三）脑 脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织18-20倍，所以脑也是高耗氧器官。正常脑血流为倍，所以脑也是高耗氧器官。正常脑血流为45-66m1min.100g脑组织，如低于脑组织，如低于20m1min100g脑组织即有功能损害。此值为神经脑组织即有功能损害。此值为神经功能衰竭的临界值。功能衰竭的临界值。临床心肺复苏中的若干问题13六、六、心脏骤停后心脏骤停后心肺脑病理生理改变心肺脑病理生理改变（三）脑（三）脑 低于低于8-10m1min100g脑组织，导致不可逆性损害，此值为脑衰竭的临脑组织，导致不可逆性损害，此值为脑衰
12、竭的临界值。大脑缺血缺氧时，界值。大脑缺血缺氧时，10-15秒钟内神经功能秒钟内神经功能丧失，在丧失，在30秒钟内内源性葡萄糖就降到正常的秒钟内内源性葡萄糖就降到正常的25，在，在1分钟内就会完全消失，分钟内就会完全消失，5分钟内所有分钟内所有的能量贮备全部耗竭。的能量贮备全部耗竭。临床心肺复苏中的若干问题14七、七、心肺脑复苏的步骤心肺脑复苏的步骤1、基本生命支持阶段基本生命支持阶段(Basic life support，BLS)，包括开通气道，人工呼吸及心脏按压包括开通气道，人工呼吸及心脏按压3个步骤。个步骤。2、进一步心脏生命支持阶段进一步心脏生命支持阶段(Advanced cardia
13、c life support，ACLS)。包括建立静脉通道、药物、包括建立静脉通道、药物、电除颤、气管插管、机械通气等一系列维持和监测电除颤、气管插管、机械通气等一系列维持和监测 心肺功能措施。心肺功能措施。3、后期生命维持阶段后期生命维持阶段(Prolonged life support，PLS),继第二个阶段之后以脑复苏为重点复苏继第二个阶段之后以脑复苏为重点复苏。临床心肺复苏中的若干问题15A（air way）开放气道开放气道B（breathing）恢复呼吸恢复呼吸C（circulation）恢复循环恢复循环D(drugs)药物药物E(ECG)心电图或心电监护心电图或心电监护F(fibr
14、ilation)除颤除颤G(gaughe)判断判断H(hyperthemia)低温低温I(ICU)重症监护重症监护基本顺序基本顺序临床心肺复苏中的若干问题16第一步:基础生命支持（basic life support，BLS），），包括包括ABC。A（airway）呼吸道通畅；呼吸道通畅；B（breathing）人工呼吸；人工呼吸；C（circulation）人工循环。人工循环。临床心肺复苏中的若干问题17 A（airway）呼吸道通畅。是）呼吸道通畅。是CPR的先的先 决条件。决条件。两项重要任务：两项重要任务：1、解除舌后坠，使呼吸道变直变通畅；、解除舌后坠，使呼吸道变直变通畅；2、清除口
15、腔内的异物和分泌物，以免、清除口腔内的异物和分泌物，以免误吸。误吸。A（airway）临床心肺复苏中的若干问题18A通畅呼吸道通畅呼吸道临床心肺复苏中的若干问题19 B（breathing）人工呼吸。包括：口对）人工呼吸。包括：口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。平静呼吸呼出口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。平静呼吸呼出气氧浓度为气氧浓度为16%，深吸气时达，深吸气时达18%。产生。产生7585mmHg的氧分压，而的氧分压，而PaCO2仅为仅为3040mmHg。口对鼻人工呼吸仅用于口腔严。口对鼻人工呼吸仅用于口腔严重外伤、畸形和牙关紧闭等情况下。重外伤、畸形和牙关紧闭等情况下。及早进行及早进行气管插管气
16、管插管，紧急情况下，紧急情况下面罩、喉罩面罩、喉罩通气明显优于通气明显优于口对口人工呼吸。口对口人工呼吸。B（breathing）临床心肺复苏中的若干问题20临床心肺复苏中的若干问题21B人工呼吸人工呼吸临床心肺复苏中的若干问题22 人工呼吸的方法人工呼吸的方法临床心肺复苏中的若干问题23C（circulation）人工循环。）人工循环。人工呼吸和人工循环同时进行才能达到有人工呼吸和人工循环同时进行才能达到有效复苏的目的。效复苏的目的。1)胸外心脏按压术（胸外心脏按压术（external chest compression，ECC）。）。2）开胸心脏按压（）开胸心脏按压（open chest
17、compression）C（circulation）临床心肺复苏中的若干问题24胸外心脏按压的方法临床心肺复苏中的若干问题25 按压姿势：按压姿势：抢救者双臂伸直抢救者双臂伸直，肘关节固定不，肘关节固定不能弯曲，双肩部能弯曲，双肩部位在病人正上方位在病人正上方，垂直下压胸骨，垂直下压胸骨4 45cm5cm。临床心肺复苏中的若干问题26胸外心脏按压胸外心脏按压临床心肺复苏中的若干问题27Life Stick CPR临床心肺复苏中的若干问题28八、八、ABC的顺序的顺序 目前的争议颇大，各执一词目前的争议颇大，各执一词 ABC的顺序仍然是常规的顺序仍然是常规 所有的正规教科书没变所有的正规教科书没
18、变 关键看原发病和临床表现：关键看原发病和临床表现：溺水先溺水先A意义很大、心梗、脑意义很大、心梗、脑血管病，点击所致先要脱离现场。血管病，点击所致先要脱离现场。临床心肺复苏中的若干问题29九、关于口对口人工呼吸九、关于口对口人工呼吸效果效果必要性必要性传染性传染性医护人员的抵触医护人员的抵触院外急救仍然必要院外急救仍然必要院内急救是落后的表现院内急救是落后的表现临床心肺复苏中的若干问题30 正确的胸外心脏按压部位正确的胸外心脏按压部位,是病人胸骨中、下是病人胸骨中、下1/3 交界处交界处,按压平稳、有节律的进行。按压平稳、有节律的进行。按压频率按压频率 100/min每胸外按压每胸外按压15
19、 次后次后,吹气吹气2 次次,即即15 2(无论单人还是双人复苏无论单人还是双人复苏)。成人按压胸骨下陷深度成人按压胸骨下陷深度4 cm5 cm;5 岁岁13 岁儿童下陷岁儿童下陷3 cm;婴幼儿下陷婴幼儿下陷2cm。病人的背部弹性或复苏板应用。病人的背部弹性或复苏板应用。2005 年国际心肺复苏与心血管急救指南将年国际心肺复苏与心血管急救指南将胸外按压与通气比由过去胸外按压与通气比由过去15 2改为改为15 1 或或30 2,而在婴儿为而在婴儿为15 2。十、关于胸外心脏按压十、关于胸外心脏按压临床心肺复苏中的若干问题31十一、不能轻易放弃心肺复苏十一、不能轻易放弃心肺复苏台湾周杰伦的伴舞心
20、跳骤停后台湾周杰伦的伴舞心跳骤停后282分钟分钟 抢救成功抢救成功适合于心源性心跳骤停，特别是心肌炎适合于心源性心跳骤停，特别是心肌炎 导致的导致的至少至少40分钟分钟临床心肺复苏中的若干问题32十二、良好的内环境稳定十二、良好的内环境稳定积极治疗原发病积极治疗原发病呼吸功能稳定呼吸功能稳定循环功能稳定循环功能稳定体温体温水电酸碱平衡水电酸碱平衡营养支持营养支持临床心肺复苏中的若干问题33 低温疗法能够改善院外猝死复苏后昏迷患者低温疗法能够改善院外猝死复苏后昏迷患者的预后。根据现有证据的预后。根据现有证据,初始节律为室颤或初始节律为室颤或PEA 猝死复苏后昏迷患者的体温应该控制在猝死复苏后昏迷
21、患者的体温应该控制在32 34 且持续且持续1224 h。对于其他患者。对于其他患者,采用采用低温疗法也可能获益。低温疗法也可能获益。温度过低会导致肌肉颤动温度过低会导致肌肉颤动甚至室颤甚至室颤轻度低温轻度低温原则：早、轻、头、防原则：早、轻、头、防 十三、低温的实施十三、低温的实施临床心肺复苏中的若干问题34ECG、HR、SpO2、NIBP、T、PR、RR 为标准监测。为标准监测。心肺复苏指南心肺复苏指南2005年版认为血气分析年版认为血气分析 并不能反映并不能反映CRP时组织酸碱状态时组织酸碱状态,不能用于不能用于 指导心肺复苏的救治。指导心肺复苏的救治。CVP、PCWP、CO、血乳酸的监
22、测重要。、血乳酸的监测重要。十四、复苏中的监测十四、复苏中的监测临床心肺复苏中的若干问题35目击者目击者盲目胸前区叩击盲目胸前区叩击或或电除颤电除颤。双相波除颤器的应用双相波除颤器的应用 单相波除颤器，电能输出单相波除颤器，电能输出 高，心肌损伤大，复苏后常存在心肌收缩无高，心肌损伤大，复苏后常存在心肌收缩无 力，或出现心功能不全，给复苏后的处理带力，或出现心功能不全，给复苏后的处理带 来了困难。双相波除颤器，因其输出功率低，来了困难。双相波除颤器，因其输出功率低，心肌损伤明显降低，给复苏后心肌的保护创心肌损伤明显降低，给复苏后心肌的保护创 造了条件，在一定程度上减少了心功能不全造了条件，在一
23、定程度上减少了心功能不全 和心源性休克的发生，有一定的应用前景。和心源性休克的发生，有一定的应用前景。细颤者先用药物，粗颤后再除颤。细颤者先用药物，粗颤后再除颤。低能量。低能量。200J 十四、十四、除颤除颤临床心肺复苏中的若干问题36十五、十五、复苏中的用药复苏中的用药肾上腺素仍为首选肾上腺素仍为首选禁用所谓的禁用所谓的“三联针三联针”不能轻易纠酸，不能轻易纠酸，“宁酸勿碱宁酸勿碱”不能用呼吸兴奋剂不能用呼吸兴奋剂胺碘酮优于利多卡因胺碘酮优于利多卡因临床心肺复苏中的若干问题37给药途径静静脉脉给给药药气气管管内内给给药药心心内内注注射射十六、十六、用药途径用药途径骨骨髓髓腔腔给给药药临床心肺
24、复苏中的若干问题38 安全、可靠，为首选的给要途径。安全、可靠，为首选的给要途径。因为心肺复苏时外周循环差，从因为心肺复苏时外周循环差，从下腔静脉系统注射药物较难进入动脉下腔静脉系统注射药物较难进入动脉系统，所以最好从上腔静脉系统给药。系统，所以最好从上腔静脉系统给药。方法：方法：行颈内静脉、颈外静脉或行颈内静脉、颈外静脉或锁骨下静脉穿刺置管。目前临床上广锁骨下静脉穿刺置管。目前临床上广泛开展的泛开展的PICC也是很好的方法之一。也是很好的方法之一。1、静脉给药、静脉给药临床心肺复苏中的若干问题39经外周中心静脉导管置入术（PICC）临床心肺复苏中的若干问题40 2、气管内给药 常通过环甲膜穿
25、刺、气管导管或气切套管内注入的方法。常用药物：肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品等。碳酸氢钠、钙剂和去甲肾上腺素禁从气管内应用。临床心肺复苏中的若干问题41 3、骨髓腔注射 方法：使用硬质的金属针或电动驱动器。临床心肺复苏中的若干问题42美国心脏协会（AHA）、欧洲复苏委员会（ERC）、国际复苏联络委员会（ILCOR）、美国急诊医师委员会（NAEMSP）指导方针1 1、在急诊的过程中，建立血管通路时应该尽早考虑、在急诊的过程中，建立血管通路时应该尽早考虑 使用使用IO。成人在外周静脉穿刺。成人在外周静脉穿刺2次不成功后马上建次不成功后马上建 立立IO通路，儿科病人首选通路，儿科病人首选IO。2
26、 2、骨髓腔内血管通路是一个安全、有效的血管通路、骨髓腔内血管通路是一个安全、有效的血管通路 3 3、骨髓腔内血管通路与中心静脉插管达到血药浓度峰、骨髓腔内血管通路与中心静脉插管达到血药浓度峰值的时间相同，而且并发症少值的时间相同，而且并发症少 4 4、成人心搏骤停时，首选骨髓腔内血管通路、成人心搏骤停时，首选骨髓腔内血管通路 5 5、建立骨髓腔内血管通路是抢救心搏骤停病人的标准、建立骨髓腔内血管通路是抢救心搏骤停病人的标准方法。方法。临床心肺复苏中的若干问题43 4、心内注射 方法：在胸骨左缘第四肋间旁开2.5cm垂直注射，回抽有血方可注药。缺点：需要中断心脏按压和人工呼吸；易导致气胸、血胸；冠状血管损伤；心包积血；误入心肌。临床心肺复苏中的若干问题44谢谢 谢谢 ！临床心肺复苏中的若干问题45
