1、临床思维和基本技能临床思维和基本技能综合运用综合运用什么是临床思维能力 临床思维能力，实际上就是如何研究和认识各种复杂疾病的现象和内在规律的工具。所以医生必须掌握和运用哲学、逻辑学、认识论、方法论等思维科学方面的知识，并以此为指导，去合理地运用医学知识。只有这样，在临床上才能避免或少走弯路，才能牢固地掌握临床工作的主动权。就是医生给患者下诊断、制定治疗方案的思维过程。2临床思维和基本技能综合运用如何培养临床思维能力3临床思维和基本技能综合运用 一、扎实的理论基础 很多同学觉得在学校学了那么多的理论知识怎么到了临床就一点也不管用了呢！甚至脑梗塞书上的章节倒背如流，但碰到一个眩晕、呕吐、共济失调的
2、病人到底是不是脑梗塞还是拿不定主意。好像基础知识也没什么用嘛！其实也不是基础知识没用，而是我们还不会用我们学过的知识。临床工作时间长以后就会发现，其实临床思维就是要把所学的知识倒过来用。4临床思维和基本技能综合运用二、坚持实践第一 实际上要掌握有关疾病诊断方面的理论知识并不难，有些甚至可以达到熟记或背诵的程度，但是如果没有亲身去接触过这种疾病，一旦遇到患这种病的病人就不一定能诊断出来，听了病史主诉，检查了病人情况，再用学到的知识去验证时，就会发现有很多的症状、体征与书本理论并不完全相符，就会因为症状和体征不典型，发病过程和疾病表现与书本上说的不一致，也就是不象教科书上讲解的那样典型，于是不敢作
3、出肯定的诊断。这就是缺乏实践经验的缘故。5临床思维和基本技能综合运用理论到实践的转换 在学校学习时是学疾病的定义、病因、病理、临床有何表现、做什么检查，然后诊断。但是到了一个生病的病人面前，病人告诉医生的是我有什么不舒服、然后医生查体得到病人一些体征，再做一些辅助检查得到一些结果。可是这些症状、体征、辅助检查是很多种病都可以出现的，那患者应该是哪一种病呢。这种时候医生就必须全面分析患者所有的临床症状、体征及辅助检查综合起来的特点。这些特点是那几种疾病会出现，而且某几种症状、体征联合出现在哪一种疾病更多见。这时如果你连这些病的临床特点都记不住，那就没有办法去分析、诊断。就更没法治疗。举例6临床思
4、维和基本技能综合运用三、全面占有资料 临床思维的基础来自于医生对病史、症状体征及辅助检查结果的感性认识。这种感性认识的材料就是我们在诊断疾病时所收集的临床资料。这些资料越丰富、越全面，才越有思考问题的余地，才有助于得出正确的、符合实际的思路和诊断。在诊断具体病人的具体疾病时，全面系统地掌握病史及症状体征变化过程中的真实资料，是取得正确结论的基础；相反，仅仅依靠零散的、片面的资料或者因强调典型而以偏概全，则都将导致错误的诊断结果。7临床思维和基本技能综合运用 临床上许多疾病都有其典型性，有经验的医生常常只要抓住一些典型的特征就能作出正确的诊断。注重疾病的典型性与强调全面地掌握病史资料是不矛盾的，
5、因为同样一种疾病，发生在这个人身上可能表现得典型，而发生在另一个人身上又可能表现得不典型。同样一种疾病，在早期可能表现得典型，在晚期又可能表现得不典型。还有某些病人，本来有典型的临床表现，也许因为在病程中应用了某些药物而使其变得不典型。因此，在诊断过程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽略对疾病的全面分析，否则就容易出现误诊。8临床思维和基本技能综合运用 转移性右下腹痛可以是阑尾炎的典型表现，但是右侧输尿管结石、宫外孕、胆囊炎，甚至右下肺炎、消化性溃疡穿孔等，在某些特殊的个体都可出现类似的表现；上腹部疼痛、发热、黄疸被临床上称为胆道疾病的“三联征”，但是某些肝癌病人也可以以此“三联征”为最初表现
6、而就诊。在诊断病人时，假若不进行全面细致的病史采集和认真的体格检查及辅助检查，一味依赖典型的体征，势必造成误诊。因此，进行临床思维必须全面地占有资料，这是使思维沿着正确的方向延伸并获得正确诊断结论的基础。9临床思维和基本技能综合运用既要全面又要重点突出 两个医生同样去询问病史，有经验的医生可以询问得既简单又系统，能够抓住与疾病有关的重要问题，迅速获得有价值的诊断线索，选择有针对性的体检及辅助检查项目，很快获得了正确的诊断；而缺乏经验的医生，也许费了不少口舌，却未能发现有诊断价值的线索，而且即使进行了体检或辅助检查，但是由于缺乏针对性，仍然使诊断难以确立。所以，临床上无论是询问病史或体格检查，均
7、需要进行认真的思考。这些经常性的工作可以体现出医生的工作能力，但更重要的是检验着医生的临床思维能力。10临床思维和基本技能综合运用四、深入疾病的本质 对于一个立志于救死扶伤的医生来说，在临床思维上要给自己定出一个高的标准，无论对待什么疾病，都不要浮在表面的现象上，而应当透过现象，尽力深入到疾病的本质中去。对具体的疾病和病人的问题思考得越深刻，体会就越多，认识就越正确，临床思维能力提高得就越快。也就是我们临床要思考为什么这种疾病会引起 这样的临床症状。回到发病机制方面的思考。11临床思维和基本技能综合运用深入疾病的本质 经常可以看到，同等知识水平的医生，有的人能够总结出自己的经验，而有的人虽然也
8、经历过、实践过许多病人，但是却不能总结出自己的经验，问题就在于后者未能回过头认真思考实践的过程。临床上需要思考的问题可以说是无止境的，不要认为曾经成功地诊断治疗过某种疾病就不需要再继续进行临床思维了。同一种病在不同病人身上出现临床组合症状千差万别。12临床思维和基本技能综合运用五、不断更新知识 19世纪以来，随着其他科学的发展，医学也有了长足的进步，如建立了微生物学、免疫学、细胞病理学、生物化学等学科，使基础医学基本上形成了一个完整的体系；声、光、电、磁等技术的引进，诊断仪器等医疗器械的发明，化学药物和生物制品的应用，使疾病的诊断与治疗水平明显提高。尤其是近年来，其他自然科学的发展又有许多新的
9、突破，又有了一些划时代的成果运用于医学的各领域；在临床医学中有一些疾病得到了控制，同时又出现了另一些新的用原经典理论和方法不能解释的疾病现象；此外，临床上还有着许多疾病的奥秘需要探索，需要引用现代科学成就来研究解决确定新的符合时代特点的医学理论。如意识障碍、情感异常等精神表现和遗传病、分子病、癌症等疾病，其本质都还没有真正弄清楚，许多疾病无论是检查、诊断及治疗，大都需要新的理论和新的方法，因此，虽然提出了机体内稳态、平衡论、信息阻断、遗传密码等学说，但这些学说必须应用新的技术才能得到验证。在疾病认识方面，现代技术为临床医学提供了电镜、放射性核素、X线、酶标记等技术，使人们对疾病的认识深入到分子
10、甚至粒子水平，电子技术、信息技术引用在医学上，创造了许多新的诊断治疗手段，可通过信息、数字、图像来显示机体内部变化的实际情况。这些新技术在临床上的应用，也给临床医生在诊断、治疗及认识疾病时提出了新的更高的要求，需要医生相应的进行观念的转变和知识结构的更新。13临床思维和基本技能综合运用14临床思维和基本技能综合运用15临床思维和基本技能综合运用16临床思维和基本技能综合运用17临床思维和基本技能综合运用18临床思维和基本技能综合运用19临床思维和基本技能综合运用20临床思维和基本技能综合运用临床思维特点临床思维特点 以下分别叙述21临床思维和基本技能综合运用（一）主体性和客体性的交错和相（一）
11、主体性和客体性的交错和相互作用互作用 简单看来，医生和病人的关系似乎是单纯的主客体关系。医生是临床认识和行动的主体，他在临床思维中起主导作用，他决定病人的前途。但这只是事情的一个主要方面，另一方面还要看到，由于病人是具有主观能动性的人，他不同于自然界中一般的客体。在许多情况下，病人能够有意无意地参予临床思维。作为认识客体的病人，他对病痛的感受和叙述，他对病因病程的设想等等，都可以为医生的思维提供素材、引导方向，对医生诊断的形成有一定的作用，这即是病人主体性的表现。在治疗中病人的主体性也很突出，他不仅是一个被医生治疗的对象，而且他也参予治疗自己。医生提出的治疗方案，需要有病人的合作才能付诸实施。
12、病人的主体性作用，对于医生的诊断是否正确、治疗是否有效，都会有直接的影响。22临床思维和基本技能综合运用（二）个体性（二）个体性 个体性表现在同一种疾病在不同患者身上表现不同。如同一个部位脑梗塞的病人，出现瘫痪的程度可以差别很大。23临床思维和基本技能综合运用（三）时问的紧迫性和资料的不完（三）时问的紧迫性和资料的不完备性备性 救死扶伤的临床工作有很强的时间性，特别是对急重病人，必须在很短的时间内做出决断并进行治疗。因此不可能无时间限制地观察下去，这一点同一般的科学研究大不相同。同时，这也就决定了临床判断往往要在不充分的根据上作出。疾病的发展是一个逐步暴露其特点的自然历程，而临床医生不能等待这
13、一自然历程的充分展开那时患者可能已经面临死亡，或是不胜痛苦。尽管临床检查手段多种多样，临床医生也不能对一个患者遍行各种检查，而只能有目的有选择地进行某些项目的检查。因此临床医生只能在很不完善或不太完善或接近完善的资料基础上作出判断和决策，这当然是临床思维带有盖然性的原因之一。24临床思维和基本技能综合运用（四）动态性（四）动态性 病情随时变化。早期、中期、晚期临床表现不同。25临床思维和基本技能综合运用（六）逻辑与非逻辑的统一（六）逻辑与非逻辑的统一临床思维的非逻辑因素至少表现在两个方面。一个是医生作为思维的主体方面，除了有逻辑推理之外，还可能有“意会知识”（tacitknowledge）、“
14、直觉”，以及尚未或不能用明确的概念表达出来的“个体经验”等非逻辑式的成分在起作用。人们常说医学既是一门科学，又是一种艺术（art，或译技艺）。艺术在很大程度上就是非逻辑的，对于这方面的情况还需要研究。非逻辑因素的另一个方面，是患者作为医疗的对象，即客体方面，具有社会心理性。临床判断不仅为逻辑推理所决定，还要考虑到伦理学问题和社会经济情况等等内容。各种各样的感情因素（医生的、病人的、病人家属及单位的等等）和价值因素，都有可能影响到认识和判断。正因为如此，不能仅仅在生物学模式的范围内考虑临床思维及其培养，而应在生物一心理一社会一医学模式的更广阔的范围内提高临床思维能力。电视剧心术中老主任说那个出问
15、题的医生没有当医生的直感。这也就是我们平常说的灵光不灵光。26临床思维和基本技能综合运用（七）周期短、重复多（七）周期短、重复多 大部分的病例都是临床多发病、常见病。故临床医生也有很多机会不断验证自己的判断、推论。27临床思维和基本技能综合运用临床思维的步骤 从解剖观点：结构上有何异常 从生理学观点：功能有何异常 从病生：可能的发病机制 考虑几个可能的致病因素 考虑病情轻重，勿放过严重情况 提出1-2个特殊假说 验证该假说的真伪-支持、不支持的症状、体征、辅助检查结果 寻找特殊症状、体征组合进行鉴别诊断 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性 提出进一步的检查处理措施28临床思维和基本技能综合运用
16、临床思维的原则 一元论与多元论的原则 常见病与多发病的原则 器质性疾病与功能性疾病的原则 可治性疾病原则 实事求是原则 简化思维程序原则29临床思维和基本技能综合运用诊断的步骤 1.收集资料 询问病史、体格检查、特殊化验与检查 要求:真实、系统、完整 2.归纳分析，形成印象 根据病史、查体及辅助检查及初步的治疗效果归纳临床特点。已学过的知识、既往的临床经验得出初步诊断 3.验证和修正诊断 进一步检查 诊断性治疗 最后确诊。30临床思维和基本技能综合运用病例讨论患者XXX，女性，61岁，因“四肢麻木乏力1月余，行走困难20余天.”于2012-03-10入院。患者2012年2月初受凉后开始出现发热
17、、咳嗽、咳痰，测体温增高（具体不详），咳黄色粘液痰，伴食纳差、恶心、呕吐，非喷射性，同时觉双足底及双手掌面麻木厚重感，持续性，以四肢远端为主，并有四肢软困，手指活动欠灵活，活动觉肌肉酸痛，行走尚稳，生活基本自理。病后一直在当地医院住院诊疗（具体诊治不详），发热、咳嗽等症状无好转。于2月25日转我市内某医院住院，入院当时肢体乏力，但尚能独立行走，入院查血白细胞增高明显，予抗菌素治疗，体温逐渐消退，但肢体麻木、乏力逐渐加重，双下肢明显，不能下床行走，双小腿及踝关节胀痛，不能自行穿衣，持筷不稳。入住我院前2-3天，病人再次出现发热，并气紧明显。病后精神萎靡，进食少，较硬食物难以吞咽，大便干结，小便次
18、数稍多，体重逐渐下降。既往自认无特殊。入院查体：T37.7，神清，贫血貌，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及散在湿性罗音；心腹未见异常；双下肢中度凹陷性水肿。神经系统：双上肢近端肌力4+级，远端握力5-级，双下肢肌力为4-级，四肢腱反射(+)，双下肢腹股沟以下深浅感觉减退；病理征未引出；脑膜刺激征(-)。化验检查化验检查：入院前外院2012-03-08腰穿脑脊液生化示：葡萄糖3.77mmol/L、氯109.5mmol/L、脑脊液蛋白0.06g/L、腺苷酸脱氢酶0.3u/L、铁蛋白1.9ug/L；脑脊液常规无异常。入院后查/肿瘤标记物、输血前3项未见异常；尿常规：尿蛋白+1、潜血+2；血常规示：白细胞计
19、数 22.23109/L、中性粒细胞17.33109/L、中性粒细胞(%)77.9%、血红蛋白75g/L、血小板计数443109/L；肾功能：肌酐271.1 mmol/L，尿素,20.9 mmol/L；CRP 132.40 mg/L；电解质示：钠122mmol/L、氯93mmol/L、钙 1.83 mmol/L；凝血功能：APTT 40.6 秒、TT 15.7 秒、纤维蛋白原 5.34 g/L、D-二聚体 3.42 mg/L，均增高；肝功能示：总蛋白 63.7 g/L、白蛋白 24.8 g/L、碱性磷酸酶 273 U/L，余项正常；血脂、心肌酶、随机血糖正常；血真菌及细菌培养（）；血IgG,I
20、gA,IgM及补体C4正常，补体C30.82g/L（略低）；抗O正常，RF23.5IU/ml（略高）；自身免疫抗体13项均（）。血气分析：二氧化碳分压、氧分压、实测碳酸氢根及标准碳酸氢根偏低；影像学检查：影像学检查：2012-03-06胸部CT示：1、考虑两肺感染性病变，建议定期复查；2、少量心包积液。2012-03-09头颅MR示：右侧额叶、半卵圆中心小缺血灶；腰椎MR示：腰椎退行性变并L2-S1椎间盘变性，L4/L5椎间盘轻度中央后型突出、L5-S1椎间盘膨出并左旁中央后型突出。L5/S1相应椎体面总板炎。腹部B超示：肝内胆管结石，左肾囊肿；双下肢静脉血管彩超示血流通畅，未见血栓形成。20
21、12-03-11胸片示主动脉型心影。神经电生理示：1、双正中神经、双尺神经运动传导速度正常，波幅低，右正中神经、右尺神经远端潜伏期延长；双胫神经、双腓总神经运动传导速度未测出；双正中神经、双尺神经感觉传导速度正常，波幅低；2、双正中神经、右尺神经F波传导速度减慢，潜伏期延长，出现率正常，右正中神经F波波型离散；左尺神经F波传导速度正常，潜伏期延长，出现率正常；四肢体感诱发电位检查不配合。诊疗经过：诊疗经过：住院经头孢他啶抗炎、补液、纠正电解质紊乱、营养神经、抗凝等治疗，体温稍有下降，内环境紊乱有所改善，但气紧、双下肢肿胀加重，肢体麻木、乏力无好转。17/3日转科治疗。讨论目的：讨论目的：诊断及
22、下一步的诊疗措施。柳州市工人医院神经内科31临床思维和基本技能综合运用晕厥病例 患者发作性晕厥3月，每次持续1-2分钟。每次发作1次，伴头晕、黑朦。无抽搐、大小便失禁。查体心率50次每分，其他未见异常。心电图有室性早搏。32临床思维和基本技能综合运用晕厥心源性 缓慢心律失常 快速心律失常 心搏骤停 肥厚梗阻性心脏病 风湿性心脏病 急性冠脉综合征33临床思维和基本技能综合运用中枢性 脑梗塞 脑出血 TIA 脑肿瘤34临床思维和基本技能综合运用其他 颈动脉狭窄 颈椎病 耳源性 体位性 反射性35临床思维和基本技能综合运用36临床思维和基本技能综合运用37临床思维和基本技能综合运用38临床思维和基本
23、技能综合运用39临床思维和基本技能综合运用40临床思维和基本技能综合运用41临床思维和基本技能综合运用43临床思维和基本技能综合运用44临床思维和基本技能综合运用45临床思维和基本技能综合运用46临床思维和基本技能综合运用47临床思维和基本技能综合运用48临床思维和基本技能综合运用49临床思维和基本技能综合运用50临床思维和基本技能综合运用51临床思维和基本技能综合运用52临床思维和基本技能综合运用53临床思维和基本技能综合运用54临床思维和基本技能综合运用临床基本技能综合运用 临床基本技能：从病史采集、体格检查、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、换药等技能。还涉及与患者、患者家属的沟通能力，一定的社会心理学知识、已经人文方面的知识。55临床思维和基本技能综合运用综合运用 进入临床工作以后我们每天都要用到这些基本技能。选择合理的辅助检查也是临床医生必须要掌握的内容。但也不是一天、两天能学会的。如果对疾病的特点不了解，鉴别诊断不清楚就很难选择合适的检查手段。必然我们神经内科的病人什么情况下选择CT,什么情况下选择MRI。那就是要掌握各种检查的适应症、禁忌症，所得结果所代表的临床意义。56临床思维和基本技能综合运用
