1、临床疑难病例简介临床疑难病例简介一、消化道出血的概述2021/11/142什么是消化道出血什么是消化道出血 概念：概念：消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。化系统常见的病症。上消化道出血：指屈氏韧带以近的消化道出血。上消化道出血：指屈氏韧带以近的消化道出血。按部位分为按部位分为 中消化道出血：指屈氏韧带至回盲部的消化道出血。中消化道出血：指屈氏韧带至回盲部的消化道出血。下消化道出血：指回盲部以远的消化道出血。下消化道出血：指回盲部以远的消化道出血。按病因分为：按病因分为：消化性溃疡消化性溃疡、食管食管-胃底静脉曲张破
2、裂胃底静脉曲张破裂、应激性病变应激性病变、肿瘤肿瘤、血管畸形、血管畸形、食管食管-贲门黏膜撕裂伤贲门黏膜撕裂伤、其他及全身性疾病其他及全身性疾病等等。2021/11/143病因分布图2021/11/144二、消化道出血的常见临床表现2021/11/145l 呕血与黑便；l 血便和暗红色大便；l 失血性周围循环衰竭，如头晕、心慌、乏力、血压偏低、突然起立发生晕厥等；l 贫血和血象变化，早期血象可无明显变化，经3-4h以上稀释后才有贫血表现，24-72h稀释到最大限度；l 发热；l 氮质血症。常见临床表现：2021/11/146三、消化道出血的治疗结合病历2021/11/147常用治疗方法1一般急
3、救措施：1.侧卧位，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，活动性出血期间禁食；2.严密监测患者生命征：心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；3.观察呕血、便血情况；4.定期查血常规、血尿素氮；5.必要时测定中心静脉，对重症患者行心电监护。积极补充血容量：急查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道。配血过程中可先输平衡液、糖盐水甚至胶体扩容剂。防止输液过多、过快，根据尿量，心脏病及老年患者可根据中心静脉压调节输入量。输血指征：收缩压90mmHg，或较根底收缩压降低30mmHg心率增快120次/分血红蛋白70g/L或红细胞比容25%。输血量以使血红蛋白到达70g/L左右为宜。2021/11/148常用治疗方法2
4、药物治疗血管活性药物+抗菌药；内镜治疗：硬化、套扎及组织胶注射；介入TIPS：请介入科会诊；气囊压迫止血：暂时止血，为内镜、介入和手术赢得时机。急诊外科手术并发症多，死亡率高，目前多不采用药物治疗生长抑素+PPI+抗菌药；内镜治疗：注射药物、电凝及钛夹止血等；介入治疗：请介入科会诊；手术治疗：药物、内镜及介入治疗仍不能止血，请外科会诊。急性上消化道出血急诊诊治专家共识20212021/11/149我院特色治疗措施“多学科协作救治消化道大出血全新医疗模式在院领导的大力支持下，我院建立了“多学科协作救治消化道大出血全新医疗模式包括“消化内镜与重症医学、麻醉医学合作救治静脉曲张性上消化道大出血，以及
5、“消化内镜与普外科、麻醉科合作救治中消化道大出血，从今年5月份开场成功救治第1例，到目前为止，不到2个月时间内已成功救治“静脉曲张性上消化道大出血30余例，“中消化道大出血1例。目前该项技术处于我省首家，国内领先水平。2021/11/1410例例1 1 崔某某，男，崔某某，男，4545岁。岁。2021 2021 年年5 5月月1212日因日因“呕血呕血1010小时为主诉入院，出小时为主诉入院，出血量约血量约800ml800ml，既往有，既往有“丙肝肝硬化及丙肝肝硬化及“吸毒史。给予内科止血、抑酸、吸毒史。给予内科止血、抑酸、输血等常规处理，仍反复呕血和便血。经家属同意行内镜下急诊止血治疗输血等
6、常规处理，仍反复呕血和便血。经家属同意行内镜下急诊止血治疗胃底曲张静脉组织胶注射胃底曲张静脉组织胶注射+食管曲张静脉套扎治疗，术后未在出血。尤食管曲张静脉套扎治疗，术后未在出血。尤其值得一提的是术后第其值得一提的是术后第2 2天患者因天患者因“戒断病症拒绝一切内科治疗，直到第戒断病症拒绝一切内科治疗，直到第4 4天中午患者在回戒毒所喝下天中午患者在回戒毒所喝下“美沙酮具体量不详后才逐渐配合内科治美沙酮具体量不详后才逐渐配合内科治疗，在这未承受内科治疗期间患者仍无活动性出血表现。疗，在这未承受内科治疗期间患者仍无活动性出血表现。2021 2021 年年6 6月月9 9日承受第二次食管静脉曲张内镜
7、下硬化治疗。日承受第二次食管静脉曲张内镜下硬化治疗。2021 2021 年年7 7年年1515日行第三次食管静脉曲张内镜下硬化治疗。日行第三次食管静脉曲张内镜下硬化治疗。2021 2021 年年7 7月月2424日行第四次食管静脉曲张内镜下硬化治疗。日行第四次食管静脉曲张内镜下硬化治疗。最后一次复查内镜下表现食管及胃底静脉曲张已根本消失，治疗效果非最后一次复查内镜下表现食管及胃底静脉曲张已根本消失，治疗效果非常满意，对消化道出血起到很好的预防效果。常满意，对消化道出血起到很好的预防效果。2021/11/14112021/11/1412例2 温某某，男，19岁，广州某医学高校学生。2021 年8
8、月3日患者以“连续发热、咳嗽、咯痰1月余，便血、呕血4天为主诉入我院呼吸五科。患者1月前出现发热病症，无咳嗽、咯血、盗汗等，学校医务室按“感冒治疗后，病症有所缓解。8天前上述病症发作并加重，当地卫生院按“大叶性肺炎给予消炎等治疗，病症稍好转，4天前突然出现便血至休克，急诊入住当地县医院抢救，先后呕血、便血量较大，量约2000ml，随急转至郑州大学第一附属医院腔内血管外科行介入止血治疗，同时行胸部CT疑心“肺结核，考虑“肠结核出血，并内科止血、营养支持常规治疗，但患者仍连续少量便血。我院痰涂片发现“结核杆菌，考虑肺结核，肠结核。给予抗结核治疗。2021 年8月6日患者再次出血大量便血，因病情危重
9、转重症医学科，并于当天23.50在我院介入治疗室行“经皮腹腔动脉造影术+药物灌注术。2021 年8月8日，胃镜检查示：胃浅表溃疡。结肠镜示：结肠粘膜未见明显异常，肠腔内见较多棕褐色液体，提示仍有出血。拟于8月10日行胶囊内镜检查。2021 年8月9日夜间患者第三次大量便血，于次日中午再次行介入治疗，术后仍持续排大量便血。于当晚召集消化、普外、介入等科室专家急会诊，会诊确定由外科手术，胃镜术中配合，共同完成手术。这是我院首例由胃镜术中配合的“胃肠手术，手术非常顺利，也非常成功。最后诊断：小肠息肉并发出血。术后患者未在便血，病情目前已稳定，已考虑于近日康复出院。提示：患者先后输血20000多毫升。
10、2021/11/14132021/11/1414四、郑州六院与其他医院的消化内科有何区别？2021/11/1415 我们消化内科和其他医院消化科大同小异，都是以消化系统常见病、多发病及疑难病的预防、临床及科研等工作为主。我个人认为区别在于：首先，我们消化内科重点工作就是服从于郑州肝病中心建立。正在建立的郑州市肝病医学中心是郑州市一城七中心之一，按照郑州市卫计委要求，该中心要建成河南第一，全国上流的区域性肝病医学中心。我们消化内科也是肝病医学中心的重要组成局部。因此，对一些危重肝病、疑难肝胆病、以及终末肝病的并发症防治作为我们工作的重点，如肝硬化门脉高压症导致上消化道出血的防治。其次，开展多学科
11、协作救治危重病是我科的优势。我们开展的多学科协作治疗消化道大出血已经走在河南省，甚至全国的前列。消化道大出血是消化内科急危重症，尤其是静脉曲张性上消化道大出血，死亡率高，尤其是内科治疗不能有效控制的患者，死亡率更高。从我们目前开展的情况看，疗效非常显著。2021/11/1416五、平时应该怎样预防及本卷须知？2021/11/1417l 如何预防上消化道大出血？l 肝硬化患者l 遵医嘱定期复查胃镜，评估出血风险？l 出血风险较高的食管胃静脉曲张患者应尽早行胃镜下治疗预防出血。l 平时宜进清淡流食、软食。l 消化性溃疡患者l HP检查，尤其是中老年人需要长期抗凝治疗前。l 节律性上腹部疼痛，及早行胃镜检查。l 防止进食酸、辣、甜、硬及生冷食物。2021/11/14182021/11/1419
