1、目 录背背 景景参考模式参考模式查房记录模板内容查房记录模板内容讨论讨论背 景 药学监护（PC）的含义 药师通过评估、实施、监测和修改患者药物治疗方案；保证药物治疗的安全和有效；最终目标-治愈疾病、预防疾病发生和进展、提高患者健康水平 临床药师工作的平台 政策法规 卫生行政部门各项督导检查：“十大指标”监管、医疗质量万里行、医院等级评审SOAP模式模式医疗文书记录模式 SOAP模式模式 主观（S）、客观（O）、评估(A)、方案(P)PH-MD-ROME 模式模式 患者介绍（P）、健康问题（H）、药物治疗（M）药学诊断（D）、建议（R）、预期结果（O）监测（M）、患者咨询和教育（E）文件其他模式
2、 FARM模式：发现的问题(findings)、评估(assessment)、建议(recommendation)或提议(resolution)、处理(management)中国药历书写原则与推荐格式中国药历书写原则与推荐格式(2012年版年版)培训基地临药于卫江同学的表格培训基地临药于卫江同学的表格查房记录模式查房记录模式患者的选择患者的选择 新入院的患者 病情变化的患者 危重患者 使用特殊药物需要监护的患者（点评要点：血液制品、糖皮质激素等）查房记录的项目查房记录的项目 患者的基本情况患者的基本情况（NICU病人）年龄：出生时胎龄胎龄；入院时龄+入院天数入院天数 体重：出生体重出生体重&查
3、房当天体重 早产原因及ApgarApgar评分 产前药物史 相关病史摘要相关病史摘要 母妊期合并或并发症及用药情况、生产方式及产时用药、母子血型母子血型、脐带胎盘羊水情况 医疗相关内容医疗相关内容 临床诊断临床诊断 病情变化病情变化：主要为医疗问题生命体征诊断性试验结果(生化指标、血药浓度、影像学检查结果、血和痰培养结果)等 药学相关内容药学相关内容 用药医嘱变化用药医嘱变化 医嘱审核医嘱审核 给药剂量、溶媒、浓度、滴速、给药途径、给药次数、疗程、配伍禁忌、相互作用等（4R）用药监护用药监护 监测反映药物方案治疗结果治疗结果的临床、实验室指标指标及药动学资料,潜在潜在ADR 用药教育用药教育（
4、监护病房医护）“4R”原则 Right drug(正确的药物正确的药物)指药品的名称、性状、药理作用、适应证和禁忌证与医嘱、相关指南和病情是否相符；Right dosage(正确的剂量正确的剂量)指药品的规格、用量是否与医嘱、相关指南和病情相符；Right route of administration(正确的给药途径正确的给药途径)；Right time(正确的使用时间正确的使用时间)；对重点患者进行用药记录和用药教育。药学药学监护工作中的应用监护工作中的应用 有利于改善药物治疗,提高医疗质量。针对不适宜的用药行为：该变了原有的肝素溶媒，改换了维生素K1给药途径，改进了氟康唑给药间隔 模式评
5、价模式评价-符合职责要求符合职责要求 医疗机构药事管理规定规定药师工作职责药师工作职责：（一）用药用药医嘱审核医嘱审核、指导护士使用指导护士使用与管理药品；（二）个体化药物治疗方案的设计与实施方案的设计与实施；（三）参加查房/药学查房，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗临床药物治疗提出意见提出意见或调整或调整建议建议；（四）提供用药药信息信息与药学咨询与药学咨询服务。模式评价模式评价-规范行为规范行为 使日常查房工作规范化规范化、条理化，记录简洁易读 更容易找到临床药师工作的切入点切入点，令临床药学监护工作全面而具体全面而具体 便于临床药师从药物选择、剂量、给药途径、给药时间四方面判断用
6、药是否适宜；是否存在药物相互作用、配伍禁忌模式评价模式评价-促进学习促进学习 综合了患者的病理生理信息、用药信息，便于初入临床的药师建立临床思维便于初入临床的药师建立临床思维 以每个病人的病情变化信息病情变化信息为线索；以药物治疗为核心药物治疗为核心 提醒临床药师提醒临床药师工作工作重点用药环节重点用药环节的评价、监护的评价、监护；加快加快临床药师对临床药师对用药分析的学习进度用药分析的学习进度模式的劣势及动态改进模式的劣势及动态改进 关注量小关注量小（100床:0.61人）电子医嘱审核预判电子医嘱审核预判 简洁方便但缺乏延续缺乏延续性 主要医嘱/变化”项下药物名称+天数天数；添加干预结果或疗
7、效干预结果或疗效（医护对药学建议的采纳情况、治疗方案疗效观察、是否发生ADR）此项为后期追踪模式的劣势及动态改进模式的劣势及动态改进 随病区及病种的不同，记录项目/内容的变动 非监护病房非监护病房，用药教育用药教育项应该更多的记录针对病人或监护人的用药交流 目标：提高患者用药的依从性；加强尤其是慢性病患者的健康管理健康管理。查房记录的作用查房记录的作用 规范、完整的工作记录是评价临床药师工作评价临床药师工作的重要依据 基于现阶段临床药师无明确法律定位，查房记录记录模式受限于自我学习自我学习的作用交流方式交流方式 大查房沟通、建议（口头）晨交班宣讲（口头及文字建议）药物警戒（纸质）药学通讯 纸质
8、）查房记录的作用查房记录的作用 医生以医嘱医嘱形式与护士、患者交流；药师能以查房记录查房记录与医护交流么？获得法律地位纳入医疗文书管理查房记录的作用与展望查房记录的作用与展望 美国 作为专职的临床药师通常是从医疗保险公司、医疗机构和患者等多个途径获得服务的报酬获得服务的报酬，而工作记录文件则是评价评价他们的工作成效和提供报酬的依据依据1 我们能否通过这些获得报酬？我们能否通过这些获得报酬？1 余自成.药学监护工作中药师工作记录文件及保存方式J.中国临床药学杂志,2009,18(1):46.查房记录的文件保管与展望查房记录的文件保管与展望 现阶段，自我保管自我保管 不具有法律效力，应注意保管，仅供业内学习或交流，以免不必要的矛盾发生；将来将来，归入医疗文书管理医疗文书管理 应特别注意对患者的观察要医药护互相提醒及核实,有争议时要从患者心理、疾病本身和药物作用等方面综合分析,记录要与病历及护理记录一致记录要与病历及护理记录一致。致谢致谢 药学会提供的交流平台交流平台 药学界各位前辈老师专业内外的指导与鼓励指导与鼓励 河南省临床药师同行交流中给予前进的动力前进的动力 我们的临床药学室伙伴专业之路的相互扶持相互扶持
