1、临床营养学肠外营养1Parenteral Nutrition，PN又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。临床营养学肠外营养2临床营养学肠外营养3十二指肠十二指肠-横结肠吻合横结肠吻合口口临床营养学肠外营养4临床营养学肠外营养5肠外营养的选择肠外营养的选择临床营养学肠外营养6肠外营养的选择肠外营养的选择一、病人的选择一、病人的选择二、二、PN 输入途径的选择输入途径的选择三、三、PN输注方法的选择输注方法的选择四、四、PN营养配方的选择营养配方的选择临床营养学肠外营养7一、病人的选择一、病人的选择营养风险的筛查：营养风险的筛查：NRS2
2、002胃肠道功能胃肠道功能肠外营养适应症和禁忌症肠外营养适应症和禁忌症临床营养学肠外营养8消化系统消化系统疾病疾病1高分解高分解代谢状态：代谢状态：大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、严重复合伤、严重感染和严重感染和败血症。败血症。23围手术期围手术期临床营养学肠外营养9胃肠道梗阻 重症胰腺炎重症胰腺炎先输液抢救休克或先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。则属肠外营养适应证。123胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除短肠综合征：广泛小肠切除70%-80
3、%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘多发肠瘘 放射性肠炎放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐严重腹泻、顽固性呕吐7天天临床营养学肠外营养10消化系统消化系统疾病疾病1高分解高分解代谢状态：代谢状态：大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、严重复合伤、严重感染和严重感染和败血症。败血症。23围手术期围手术期临床营养学肠外营养11急性肾功急性肾功能衰竭能衰竭4妊娠期剧妊娠期剧烈呕吐烈呕吐神经性厌食神经性厌食56严重营养严重营养不良的肿不良的肿瘤病人：瘤病人：临床营养学肠外营养12胃肠道功能正常，适应肠内营养。胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控
4、制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。而耽误时间。1234脑死亡、临终或不可逆昏迷病人脑死亡、临终或不可逆昏迷病人临床营养学肠外营养13病人的选择病人的选择营养风险的筛查：营养风险的筛查：NRS2002胃肠道功能胃肠道功能肠外营养适应症和禁忌症肠外营养适应症和禁忌症临床营养学肠外营养1428进入静脉的备选方式外周 肠外喂养的预期时间 2 周 可用作置管的外周静脉不足 有限制进液量等特殊需要 能进行中央静脉置管的操作中央临床营养学肠外营养15临床营养学肠外营养16优点：优点：感染率低感染率低 操作简便，普通病房即可操作操作简便，普通病
5、房即可操作 操作并发症较少操作并发症较少缺点：缺点：较低的渗透压较低的渗透压 不能长时间留置不能长时间留置临床营养学肠外营养17优点：优点：高渗透压和非血管相容性药物的输注；高渗透压和非血管相容性药物的输注；长时间留置；避免多次静脉穿刺的痛苦和长时间留置；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；不适；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；缺点：缺点：操作复杂，需在手术室进行操作复杂，需在手术室进行 易感染，插管并发症多易感染，插管并发症多临床营养学肠外营养18临床营养学肠外营养19 主要有肘部静脉主要有肘部静脉 贵要静脉贵要静脉-首选首选 肘正中肘正中-次选次选 头静脉
6、头静脉-第三选择第三选择贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉临床营养学肠外营养20PICC外周穿刺外周穿刺穿刺危险小穿刺危险小穿刺成功率高穿刺成功率高外周留置外周留置感染率低感染率低(26%)短期留置短期留置急重症、大手术，短期留急重症、大手术，短期留置置临床营养学肠外营养21PN输注方法：重力滴注和泵输注输注方法：重力滴注和泵输注输注速度不易过快，输注速度不易过快，8-12h输完即输完即可。可。全合一（全合一（AIO）输液系统）输液系统-三升袋三升袋临床营养学肠外营养22临床营养学肠外营养23更少的护理时间更少的护理时间更少的床旁技术设备更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用较少
7、的并发症治疗费用减少病人的住院时间减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代谢性并发症代谢性并发症污染污染，导管感染，导管感染各种成份得到稀释各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,1995临床营养学肠外营养24微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪PN营营 养养 配配 方方糖四、四、PN营养配方营养配方 的选择的选择临床营养学肠外营养25 葡萄糖：葡萄糖：首选和主要能量来源首选和主要能量来源14kJ或或 4kcal/g PN中供能超过中
8、供能超过50（一般为（一般为50-60%）利用受胰岛素调控；利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿对于创伤应激和糖尿病患者行病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一一lOg糖加糖加1个单位胰岛素个单位胰岛素 高浓度（高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入 利用限度利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸生成过多，影响呼吸临床营养学肠外营养26高能物质，颗粒直径高能物质，颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症
9、；，几乎无渗透压并发症；2030的非蛋白热量，应激状态可达的非蛋白热量，应激状态可达50；脂肪脂肪乳剂最大用量为乳剂最大用量为2g/kg/d2g/kg/d。一般主张采用双能源系统。一般主张采用双能源系统。对肝功能不良病人，选用对肝功能不良病人，选用LCT/MCTLCT/MCT乳剂乳剂（两者重量（两者重量1 1：1 1）；）；重度甘油三酯血症（重度甘油三酯血症（4-5mmol/L4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。应避免使用脂肪乳。鱼油（鱼油（一一3 3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。症反应和抑制血小板聚集等功能。临床营养学肠
10、外营养27是肠外营养的唯一氮源是肠外营养的唯一氮源TPNTPN推荐氨基酸推荐氨基酸0.6-1.5g/kg/d,0.6-1.5g/kg/d,最大剂量最大剂量2g/kg/d2g/kg/d热氮比为热氮比为100150:1，此时氨基酸利用最佳，此时氨基酸利用最佳谷氨酰胺谷氨酰胺临床营养学肠外营养28临床营养学肠外营养29 PN中的热量分配中的热量分配v 非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%v 碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC 50-70%（200-300g/d）v 脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC 30-50%（50-100g/d）v 蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸
11、）：15%（50-80g/d）v 热氮比：热氮比：100-150kCal：1gNv 糖脂比：糖脂比：7：35：5 临床营养学肠外营养30第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例）公斤的肿瘤患者为例）即：即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合为折合为8.5%乐凡命：乐凡命：12/3.5=3.4瓶瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的值。（热氮比以国际公认的150：1为准）为准）即：即：12
12、g（氮量）氮量）*150=1800Kcal临床营养学肠外营养31肠外营养中氨基酸的合理供给 没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1临床营养学肠外营养32第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以酸的需要量。（以60公斤的男性肿瘤患者为例）公斤的男性肿瘤患者为例）即：即：6
13、0kg*0.2g/kg.d=12g 折合为折合为8.5%乐凡命：乐凡命：12/3.5=3.4瓶瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的值。（热氮比以国际公认的150：1为准）为准）即：即：12g（氮量）氮量）*150=1800Kcal临床营养学肠外营养33第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别性别/年龄年龄体温：体温：体温每升高体温每升高1度，总热量需增加度，总热量需增加10%性别：性别：女性患者，总热量需增加女性患者，总热量需增加10%年龄：年龄：
14、大于大于70岁患者，总热量需减少岁患者，总热量需减少10%临床营养学肠外营养34 第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为，呼吸疾病为40：60即：脂肪热卡为：即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal 折合为折合为20%脂肪乳：脂肪乳：900/500=1.8瓶瓶 折合为折合为30%脂肪乳：脂肪乳：900/750=1.2瓶瓶 葡萄糖热卡为：葡萄糖热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal 折合为折合为10%的的GS：900/4/1
15、0%=2250ml 折合为折合为50%的的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注）中心静脉输注）临床营养学肠外营养35第五步：根据病人情况，添加水乐维他第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特维他利匹特/安达安达美美/格利福斯格利福斯第六步：第六步：根据病人情况，添加钠根据病人情况，添加钠/钾钾/钙钙/镁及胰岛素。镁及胰岛素。第七步：合适的水量和渗透压。第七步：合适的水量和渗透压。每每1Kcal/(kg.d)给水量给水量11.5ml临床营养学肠外营养361.营养风险评估营养风险评估 3 的患者给予肠外营养；的患者给予肠外营养；2.“全合一全合一”是肠外营养的推荐模式；是肠外营
16、养的推荐模式；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3.采用双能源方式供能；采用双能源方式供能；脂肪供热以提供脂肪供热以提供3050的热量为宜；的热量为宜；4.PICC是肠外营养推荐的输注途径；是肠外营养推荐的输注途径；5.重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。临床营养学肠外营养37无适应症用药无适应症用药电解质的大量使用影响营养液的稳定电解质的大量使用影响营养液的稳定处方不合理处方不合理配伍不当，随意添加药物，影响营养液稳定性配伍不当，随意添加药物，影响营养液稳定性处方设计未考虑患者个体化差异处方设计未考虑患者个体化差异处方的设计未考虑输注
17、途径处方的设计未考虑输注途径超剂量用药超剂量用药临床营养学肠外营养38全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、血气TPN临床营养学肠外营养39TPN的并发症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症临床营养学肠外营养40肠外营养治疗流程肠外营养治疗流程配送配送/领取领取审核审核生成并打印配生成并打印配置输液卡及标置输液卡及标签签营养师和药师营养师和药师审核审核周围静脉导管周围静脉导管营养状况评估营养状况评估临床指标监测临床指标监测制定营养处方制定营养处方HIS长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱3分分摆药核对配置摆药核对配置肠内营养肠内营养营养风险营养风险肠外营养肠外营养营养会诊营养会诊中心静脉导管中心静脉导管肠道功能异常肠道功能异常输注途径输注途径肠道功能正常肠道功能正常营养正常营养正常营养风险筛查营养风险筛查无无需需营营养养支支持持15d15d调调整整处处方方临床营养学肠外营养41营养治疗流程营养治疗流程入院入院营养风险筛查营养风险筛查制定营养计划制定营养计划实施营养计划实施营养计划有风险有风险营养监测营养监测营养评价营养评价简单简单患者患者达到营养目标达到营养目标复杂复杂患者患者状况变化状况变化无风险无风险营养支持结束营养支持结束临床营养学肠外营养42谢 谢临床营养学肠外营养43
