1、 第四篇第四篇 实验诊断实验诊断第六章第六章 肝脏病常用实验室检测肝脏病常用实验室检测内科教研室内科教研室课时安排：课时安排：3 3课时课时教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求教学目的要求:掌握掌握:肝功能检查正常值、临床意义。肝功能检查正常值、临床意义。熟悉：熟悉：肝功能检查项目的选择与应用。肝功能检查项目的选择与应用。教学重点教学重点 肝功能检查正常值、临床意义肝功能检查正常值、临床意义教学难点教学难点:肝功能实验检查项目的选择与应用肝功能实验检查项目的选择与应用教学方法教学方法:课堂讲授课堂讲授教学手段：多媒体教学手段：多媒体 常用肝功能检查项目常用肝功能检查项目 ALTALT
2、ASTAST STBSTB、CBCB、UCBUCB STPSTP、A A、G G、A/GA/G BA BA（胆汁酸）（胆汁酸）一、肝脏的基本功能一、肝脏的基本功能 （一）肝功能试验（一）肝功能试验（LFTLFTS S）1 1、定义：、定义：为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多的实验室检测方法，称为肝态而设计的众多的实验室检测方法，称为肝功能试验。功能试验。一一.蛋白质代谢功能检测蛋白质代谢功能检测1.1.肝脏合成肝脏合成:除除-球蛋白外球蛋白外 清蛋白清蛋白 糖蛋白糖蛋白 脂蛋白脂蛋白 多种凝血因子：多种凝血因子：减少可出血减少可出血
3、抗凝因子抗凝因子 纤溶因子纤溶因子 各种转运蛋白各种转运蛋白 2.2.肝性脑病肝性脑病:(:(又称肝昏迷，或肝脑综合征又称肝昏迷，或肝脑综合征)以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点，以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点，以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主要临床现。脏损害为主要临床现。临床表现临床表现 神志恍惚，神志恍惚，定向力和计算力减退定向力和计算力减退 嗜睡嗜睡,昏迷及扑翼样震颤等。昏迷及扑翼样震颤等。其中扑翼样震颤是肝性脑病的特征性表现。其中扑翼样震颤是肝性脑病的特征性表现。(一一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定血清总蛋白和清蛋
4、白、球蛋白比值测定 1 1、参考值：、参考值：血清总蛋白（血清总蛋白（STPSTP）:60:6080g/L;80g/L;白蛋白（白蛋白（A A）:40:4055g/L;55g/L;球蛋白（球蛋白（G G）:20:2030g/L;30g/L;A/G A/G比值比值2.5:1.2.5:1.2 2、临床意义：、临床意义：（1 1）血清总蛋白和清蛋白增高）血清总蛋白和清蛋白增高 血液浓缩血液浓缩 严重脱水：严重脱水：霍乱患者霍乱患者 休克休克 饮水量不足饮水量不足 急性肾上腺皮质功能减退急性肾上腺皮质功能减退 常有脱水常有脱水 （2 2）血清总蛋白和清蛋白降低）血清总蛋白和清蛋白降低 肝脏合成减少肝脏
5、合成减少 亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎 慢性肝炎：中度、重度慢性肝炎：中度、重度 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 中毒性肝损害中毒性肝损害 低蛋白血症：低蛋白血症：血清总蛋白血清总蛋白60g/L,60g/L,或清蛋白或清蛋白25g/L,25g/L,称为低蛋称为低蛋白血症。白血症。低蛋白血症可致：低蛋白血症可致：水肿水肿 胸水胸水 营养不良营养不良 蛋白质摄入少蛋白质摄入少 消化吸收不良消化吸收不良蛋白质丢失过多蛋白质丢失过多 肾病综合征肾病综合征 严重烧伤严重烧伤 急性大失血急性大失血 蛋白丢失性胃肠病：蛋白丢失性胃肠病：蛋白丧失胃肠综合征又称蛋白丧失性胃肠病：、蛋白丧失胃肠综合征又称蛋白丧失性胃肠病
6、：、是指由于多种原因所引起的血浆蛋白特别是是指由于多种原因所引起的血浆蛋白特别是白白蛋白蛋白从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征。从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征。全身性浮肿和低血浆蛋白血症全身性浮肿和低血浆蛋白血症 消耗增加，见于消耗增加，见于 重症结核重症结核 甲亢甲亢 癌症癌症 艾滋病艾滋病 血清水分增加血清水分增加 水钠潴留水钠潴留 静脉补晶体液过多静脉补晶体液过多 5 5氯化钠氯化钠 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠（3 3）血清总蛋白和球蛋白增高血清总蛋白和球蛋白增高 高蛋白血症：高蛋白血症：血清总蛋白血清总蛋白80g/L80g/L 高球蛋白血症：球蛋白高球蛋白血症：球蛋白35g/L35g/L
7、-球蛋白升高为主球蛋白升高为主 慢性肝病慢性肝病 MM球蛋白血症：淋巴瘤球蛋白血症：淋巴瘤 自身免疫性疾病：系统红斑性狼疮自身免疫性疾病：系统红斑性狼疮 慢性炎症与慢性感染：慢性炎症与慢性感染：麻风病麻风病 （4 4）血清球蛋白降低）血清球蛋白降低 主要是合成减少，见于：主要是合成减少，见于：3 3岁以内的婴幼儿岁以内的婴幼儿 免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素（5 5）A/GA/G倒置倒置 中度、重度慢性肝炎中度、重度慢性肝炎 肝硬化肝硬化 原发性肝癌原发性肝癌 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 （二）血清蛋白电泳（二）血清蛋白电泳 1 1、常用检查方法、常用检
8、查方法 醋酸纤维素膜法醋酸纤维素膜法 琼脂糖凝胶法琼脂糖凝胶法 2 2、参考值、参考值 醋酸纤维素膜法醋酸纤维素膜法 清蛋白清蛋白 1 1球蛋白球蛋白 2 2球白球白 球蛋白球蛋白 球蛋白球蛋白 3 3、临床意义、临床意义（1 1）肝脏疾病：慢性肝病）肝脏疾病：慢性肝病（2 2）MM蛋白血症蛋白血症 骨髓瘤骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症：原发性巨球蛋白血症：原发性巨球蛋白血症又称巨球蛋白血症原发性巨球蛋白血症又称巨球蛋白血症。系分泌大量单克隆系分泌大量单克隆IgMIgM（巨球蛋白）的浆细胞（巨球蛋白）的浆细胞样淋巴细胞恶性增生性疾病，常累及细胞样淋巴细胞恶性增生性疾病，常累及细胞发生的部位包括发生
9、的部位包括骨髓、淋巴结和脾脏骨髓、淋巴结和脾脏。（3 3）肾病综合征、糖尿病、肾病）肾病综合征、糖尿病、肾病 球白：增高球白：增高 球蛋白：增高球蛋白：增高 清蛋白：降低清蛋白：降低 球蛋白：降低球蛋白：降低 （三）血浆凝血因子测定（三）血浆凝血因子测定 方法：全自动或半自动血凝分析仪检测方法：全自动或半自动血凝分析仪检测 见于：肝脏疾病见于：肝脏疾病 1 1、凝血酶原时间（、凝血酶原时间（PTPT）参考值：参考值：11-15s11-15s PTPT延长：肝硬化失代偿特点延长：肝硬化失代偿特点 暴发性肝炎时：出现暴发性肝炎时：出现DIC DIC PTPT延长延长 纤维蛋白原降低纤维蛋白原降低
10、血小板降低血小板降低 2 2、活化部分凝血活酶时间测定（、活化部分凝血活酶时间测定（APTTAPTT）参考值：参考值：30-42s30-42s 严重肝病：严重肝病：APTTAPTT延长延长 维生素维生素K K缺乏：缺乏：APTTAPTT延长延长3 3、凝血酶时间（、凝血酶时间（TTTT）测定）测定 参考值：参考值：16-18s16-18s 肝硬化：肝硬化：TTTT延长延长 急性暴发性肝功能衰竭合并急性暴发性肝功能衰竭合并DICDIC：TT TT延长延长 (四四)血氨的测定血氨的测定 1.1.参考值参考值:18-72umol/L:18-72umol/L 2.2.临床意义临床意义(1)(1)升高升
11、高:病理性病理性 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 重症肝炎重症肝炎 上消化道出血上消化道出血 尿毒症尿毒症 (2)(2)降低降低:低蛋血症、贫血低蛋血症、贫血 二二.胆红素代谢检测胆红素代谢检测 P363 P363(一一)血清总胆红素血清总胆红素(STB)(STB)测定测定 1.1.参考值参考值 成人成人:-17.1umol/L(:-17.1umol/L(书中错书中错)2.2.临床意义临床意义 为隐性黄疸或亚临床黄疸为隐性黄疸或亚临床黄疸:STPSTP17.1umol/L,17.1umol/L,但但34.2umol/L:34.2umol/L:轻度黄疸轻度黄疸 中度黄疸中度黄疸:171-342umol/
12、L:171-342umol/L 重度黄疸重度黄疸:342umol/L342umol/L(二二)血清结合胆红素和非结合胆红素血清结合胆红素和非结合胆红素 血清结合胆红素血清结合胆红素(CB)(CB)血清非结合胆红素血清非结合胆红素(UCB)(UCB)临床意义：临床意义：CB/STBCB/STB20%20%则为溶血性黄疸则为溶血性黄疸 CB/STBCB/STB20-50%20-50%则为肝细胞性黄疸则为肝细胞性黄疸 CB/STB50%CB/STB50%则为胆汁淤积性黄疸则为胆汁淤积性黄疸 血清总胆红素血清总胆红素(STB)(STB)(三三)尿内胆红素尿内胆红素 1.1.非结合胆红素非结合胆红素(U
13、CB):(UCB):不能透过肾小球屏障不能透过肾小球屏障 2.2.结合胆红素结合胆红素(CB):(CB):水溶性水溶性,能通过肾小球基底膜出现于尿中能通过肾小球基底膜出现于尿中 3.3.血中结合胆红素血中结合胆红素超过肾阈值超过肾阈值:34umol/L 34umol/L 尿胆红素可阳性尿胆红素可阳性 4.4.正常参考值正常参考值:阴性阴性 5.5.临床意义临床意义:尿胆红素阳性见于尿胆红素阳性见于:(1)(1)胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻 胆石症胆石症 胆管肿瘤胆管肿瘤 胰头癌胰头癌 肝纤维肝纤维 门静脉周围炎症门静脉周围炎症 (2)(2)肝细胞受损肝细胞受损 病毒性肝炎病毒性肝炎 药物性肝炎药物
14、性肝炎 中毒性肝炎中毒性肝炎 急性酒精性肝炎急性酒精性肝炎 试述肝脏病检查项目的选择原则。AST200U/L(4)肝功能检查多项内容测定值与饮食有一定关系。-谷氨酸转移酶(GGT)血凝法：阴性（1：10）如果肝细胞不断地坏死，肝脏内不断地再生纤维，而形成再生结节，这些纤维取代了大部分的肝组织，而它们又没有正常肝细胞的功能，肝脏变得又硬又小，这就形成了肝硬化。CB/STB50%则为胆汁淤积性黄疸肝纤维化见于大多数不同病因的慢性肝脏疾病中，进一步发展，可形成肝硬化，严重影响患者健康与生命。ALT/AST比值常1(4)肝功能检查多项内容测定值与饮食有一定关系。肝功能检查正常值、临床意义常用肝功能检查
15、项目急性暴发性肝功能衰竭合并DIC：新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是一般认为诊断原发性肝癌的标准应大于400g/L，但AFP持续升高在200g/L以上达周时，要考虑原发性肝癌并有手术适应症(4)(4)碱中毒碱中毒 胆红素分泌增加胆红素分泌增加 尿胆红素尿胆红素(+)(+)(四四)尿中尿胆原定尿中尿胆原定 1.1.参考值参考值 定性定性:阴性或弱阳性阴性或弱阳性 定量定量 2.2.尿胆原增多尿胆原增多(1)(1)肝细胞受损肝细胞受损(2)(2)红细胞破坏红细胞破坏 溶血性贫血溶血性贫血 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血(3)(3)内出血内出血:胆红素生成增多胆红素生成增多(4)(4)肠道对尿胆原
16、重吸收增加肠道对尿胆原重吸收增加:顽固性便秘顽固性便秘 肠梗阻肠梗阻 四四.胆汁酸代谢检测胆汁酸代谢检测(一一)胆汁酸（胆汁酸（BABA）测定作用）测定作用 反应肝细胞合成、摄取、分泌功能反应肝细胞合成、摄取、分泌功能 初级胆汁酸：初级胆汁酸：肝细胞以胆固醇为原料直接合肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸称为初级胆汁酸。成的胆汁酸称为初级胆汁酸。次级胆汁酸：次级胆汁酸：初级胆汁酸随胆汁进入肠道后，初级胆汁酸随胆汁进入肠道后，经肠道菌群作用，胆酸转变为脱氧胆酸、经肠道菌群作用，胆酸转变为脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸转变为石胆酸，称为次级胆汁酸鹅脱氧胆酸转变为石胆酸，称为次级胆汁酸 结合胆汁酸：结合胆汁酸
17、：胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸或胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸或牛磺酸结合，称为结合胆汁酸牛磺酸结合，称为结合胆汁酸。（二）参考值（二）参考值 总胆汁酸（酶法）总胆汁酸（酶法）0-10umol/L0-10umol/L (三）临床意义三）临床意义 1.1.胆汁酸增高胆汁酸增高 肝细胞损害肝细胞损害 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 中毒性肝炎中毒性肝炎 胆道梗阻：胆道梗阻：肝内外胆管梗阻肝内外胆管梗阻门脉分流：门脉分流：肠道中次级胆汁酸经分流的门静脉系统直接肠道中次级胆汁酸经分流的门静脉系统直接进入体循环，导致胆汁酸增高。进入体循环，导致胆汁酸增高。进食后一过性胆汁酸增加进食后一过性胆汁酸增加
18、 五五.血清酶及同工酶检测血清酶及同工酶检测:P367:P367(一一)血清氨基转移酶及其同工酶测定血清氨基转移酶及其同工酶测定 1.1.血清氨基转移酶血清氨基转移酶(转氨酶转氨酶)(1)(1)丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(ALT)(ALT)参考值参考值:5-25:5-25卡门单位卡门单位 10-40U/L:10-40U/L:赖氏法赖氏法 (2)(2)天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶(AST)(AST)参考值参考值:8-28:8-28卡门单位卡门单位 10-40U/L:10-40U/L:赖氏法赖氏法 存在存在:主要存在于肝脏主要存在于肝脏 次要存在于次要存在于:骨骼肌、肾脏、心肌骨
19、骼肌、肾脏、心肌 主要存在于心肌主要存在于心肌 次要存在于次要存在于:肝脏、骨骼肌、肾脏肝脏、骨骼肌、肾脏测定反应肝细胞损伤的灵敏度较测定反应肝细胞损伤的灵敏度较ASTAST为高为高.临床意义临床意义:(1)(1)急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎:通常通常 ALTALT300U/L300U/L AST AST200U/L200U/L ALT/AST ALT/AST 1 1胆酶分离现象胆酶分离现象:掌握掌握 急性重症肝炎时急性重症肝炎时,病程初期转氨酶升高病程初期转氨酶升高,以以ASTAST升高显著升高显著,如在症状恶化时如在症状恶化时,黄疸进行性加深黄疸进行性加深,酶活性反而下降酶活性反而下降,即
20、出现胆酶分离现象即出现胆酶分离现象,提示提示肝细胞严重坏死肝细胞严重坏死,预后不佳。预后不佳。（2 2）慢性病毒性肝炎）慢性病毒性肝炎 转氨酶轻度升高（转氨酶轻度升高（100-200U/L100-200U/L）或正常）或正常 ALT/AST ALT/AST 1 1 若若ASTAST升高较升高较ALTALT显著，显著，ALT/ASTALT/AST1 1 慢性肝炎可能进入活动期慢性肝炎可能进入活动期（3 3）非病毒性肝病：）非病毒性肝病：酒精性肝病、脂肪肝、肝癌、药物性肝病酒精性肝病、脂肪肝、肝癌、药物性肝病 转氨酶轻度升高或正常转氨酶轻度升高或正常 ALT/AST ALT/AST1 1 （4 4
21、）急性心肌梗死）急性心肌梗死 梗死后梗死后6-18h,AST6-18h,AST增高增高 18-24h18-24h达高峰达高峰 ASTAST可达正常可达正常4-104-10倍倍 若再次升高说明有新的梗死发生若再次升高说明有新的梗死发生 同工酶同工酶(1)(1)上清液上清液AST:AST:存在于胞浆组分者称上清液存在于胞浆组分者称上清液AST(AST(ASTsASTs)(2)(2)线粒体线粒体AST:AST:存在于线粒体中者称线粒体存在于线粒体中者称线粒体AST(AST(ASTmASTm)临床意义临床意义:(1)(1)轻、中度急性肝炎：轻、中度急性肝炎：ASTsASTs升高为主升高为主(2)(2)
22、重症肝炎、暴发性肝炎、酒精性肝病：重症肝炎、暴发性肝炎、酒精性肝病：ASTm ASTm升高为主升高为主（二）碱性磷酸酶及其同工酶（二）碱性磷酸酶及其同工酶 1.1.碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALPALP）（1 1）ALPALP主要存在于主要存在于:肝脏肝脏 骨骼骨骼 肾肾 小肠小肠 胎盘胎盘 （2 2）参考值参考值:女性女性:15:15岁以上岁以上:40-150U/L:40-150U/L 男性男性:25:25岁以上岁以上:40-150U/L:40-150U/L（3 3）临床意义）临床意义肝胆系统疾病肝胆系统疾病各种肝内、外胆管阻塞性疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病：ALP ALP明显升高明显升高
23、累及肝实质细胞的肝胆疾病：累及肝实质细胞的肝胆疾病：ALP ALP轻度升高轻度升高 2.2.碱性磷酸酶同工酶碱性磷酸酶同工酶:自学自学(三三)-谷氨酸转移酶谷氨酸转移酶 1.-1.-谷氨酸转移酶谷氨酸转移酶(GGT)(GGT)参考值参考值:男性男性:11-50U/L:11-50U/L 女性女性:7-32U/L:7-32U/L 2.2.临床意义临床意义:(1)(1)胆道阻塞性疾病胆道阻塞性疾病:GGT:GGT升高升高 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎硬化性胆管炎(2)(2)急性和慢性病毒性肝炎、肝硬化急性和慢性病毒性肝炎、肝硬化 (3)(3)急性和慢性酒精性肝炎、药物性肝炎急性
24、和慢性酒精性肝炎、药物性肝炎 (4)(4)其他其他 脂肪肝脂肪肝 胰腺炎胰腺炎 胰腺肿瘤胰腺肿瘤 前列腺肿瘤前列腺肿瘤 （六）甲种胎儿球蛋白测定（六）甲种胎儿球蛋白测定 1.1.概述概述 AFPAFP是胎儿时期血精中出现的一种特殊的蛋是胎儿时期血精中出现的一种特殊的蛋白质，在胎儿的肝细胞内合成，正常成人肝白质，在胎儿的肝细胞内合成，正常成人肝细胞失增了合成的能力，血清中含量极微。细胞失增了合成的能力，血清中含量极微。但在肝细胞功能发生异常，特别在患有但在肝细胞功能发生异常，特别在患有原发原发性肝细胞癌性肝细胞癌时，血清中又可出现时，血清中又可出现AFPAFP，所以临，所以临床上常常借助于床上常
25、常借助于AFPAFP的检查作为的检查作为对原发性肝细对原发性肝细胞癌的辅助诊断。胞癌的辅助诊断。2.2.临床意义：临床意义：（1 1）原发性肝癌：）原发性肝癌：肝癌病人的肝细胞恢复合成肝癌病人的肝细胞恢复合成AFPAFP的能力，血中的能力，血中的的AFPAFP比正常人明显升高比正常人明显升高1010倍至数万倍。倍至数万倍。一般认为诊断原发性肝癌的标准应大于一般认为诊断原发性肝癌的标准应大于400g/L400g/L，但，但AFPAFP持续升高在持续升高在200g/L200g/L以上达以上达周时，要考虑原发性肝癌并有手术适应症周时，要考虑原发性肝癌并有手术适应症原发性肝癌者中有原发性肝癌者中有20
26、203030的低水平的低水平AFPAFP30g/L30g/L的病人，要引起足够的重视。的病人，要引起足够的重视。（2 2）肝炎：）肝炎：急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝硬变患者急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝硬变患者 AFP AFP增高，一般不超过增高，一般不超过300g/L300g/L。普通肝炎普通肝炎AFPAFP增高的时期不长，如转氨酶增高的时期不长，如转氨酶（ALTALT）恢复正常随着肝细胞的修复，）恢复正常随着肝细胞的修复，AFPAFP逐逐渐减少到正常水平。渐减少到正常水平。（3 3）其他：）其他：AFPAFP有所增高。有所增高。先天性总胆管闭锁先天性总胆管闭锁 开放性骨脊裂的胎儿开放性骨脊裂
27、的胎儿 生殖腺胚胎性肿瘤等疾病生殖腺胚胎性肿瘤等疾病（4 4）正常孕妇在妊娠）正常孕妇在妊娠3 35 5个月时个月时:AFPAFP达最高峰（一般不超过达最高峰（一般不超过200g/L200g/L）以后逐步下降，到胎儿出生后恢复正常以后逐步下降，到胎儿出生后恢复正常 3.3.参考值参考值:正常值：参考值正常值：参考值 血凝法：阴性（血凝法：阴性（1 1：1010）火箭电泳自显影法：火箭电泳自显影法：25g/L25g/L 酶联免疫吸附试验：酶联免疫吸附试验：25g/L25g/L 放免法：放免法：30ng/ml30ng/ml 常用肝功能检查项目常用肝功能检查项目:1.ALT,AST1.ALT,AST
28、 2.2.总胆红素总胆红素(STB),CB,UCB(STB),CB,UCB 3.3.血清总蛋白血清总蛋白(STP),A,G,A/G(STP),A,G,A/G 4.4.胆汁酸胆汁酸(BA)(BA)第二节第二节 常见肝病检测指标变化特点常见肝病检测指标变化特点 一一.急性肝损伤急性肝损伤(一一)定义定义:在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤统称为在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤统称为急性肝性肝损伤。急性肝性肝损伤。（二）实验室检测特征（二）实验室检测特征 300U/L:8300U/L:8倍以上倍以上 200U/L200U/L 3.3.血清胆红素血清胆红素(STB)STB)升高升高:儿童极少有黄疸儿童极
29、少有黄疸 4.4.蛋白合成变化不大蛋白合成变化不大 5.5.ALPALP可升高可升高:不超不超3 3倍倍 6.6.急性丙肝变慢性急性丙肝变慢性:80-85%:80-85%7.PT(7.PT(凝血酶原时间凝血酶原时间):):暴发性肝炎延长暴发性肝炎延长延长延长4s4s以上以上,STB,STB257umol/L:257umol/L:预示有严重肝损伤的发生预示有严重肝损伤的发生 有肝衰发生的可能有肝衰发生的可能延长延长20s20s以上以上,预示病人具有死亡的预示病人具有死亡的 高度危险性。高度危险性。二二.慢性肝损伤慢性肝损伤(一一)定义定义:在较长时间内在较长时间内(6 6个月个月)肝细胞发生持续
30、性损伤肝细胞发生持续性损伤称为慢性肝损伤。称为慢性肝损伤。（二）主要包括：（二）主要包括：慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎WilsonWilson病：病：肝豆状核变性又称肝豆状核变性又称WilsonWilson病病，是一种常染色体，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，由于铜在体内过隐性遗传的铜代谢障碍疾病，由于铜在体内过度蓄积，损害肝、脑等器官而致病。度蓄积，损害肝、脑等器官而致病。肝脏症状：肝脏症状：儿童期患者常以肝病为首发症状，成人患者可儿童期患者常以肝病为首发症状，成人患者可追索到追
31、索到“肝炎肝炎”病史。肝脏肿大，质较硬而有病史。肝脏肿大，质较硬而有触痛，肝脏损害逐渐加重可出现肝硬化症状，触痛，肝脏损害逐渐加重可出现肝硬化症状，脾脏肿大，脾功亢进，腹水，食道静脉曲张破脾脏肿大，脾功亢进，腹水，食道静脉曲张破裂及肝昏迷等。裂及肝昏迷等。血色素沉着症血色素沉着症 常染色体隐性遗传性疾病常染色体隐性遗传性疾病 小肠里存积了大大超过人体所需的铁小肠里存积了大大超过人体所需的铁 铁在人体内长年累月积聚，慢慢会损伤人体铁在人体内长年累月积聚，慢慢会损伤人体组织。组织。由于产生胰岛素的胰腺细胞受损，会使血色由于产生胰岛素的胰腺细胞受损，会使血色素沉着症患者并发糖尿病，素沉着症患者并发糖
32、尿病，铁会损害肝细胞，引起肝硬化，铁会损害肝细胞，引起肝硬化，也可使关节组织解体而患关节炎也可使关节组织解体而患关节炎 检测检测HFEHFE基因基因C282YC282Y基因突变基因突变:实验诊断实验诊断(三三)肝功能肝功能 慢性肝损伤慢性肝损伤:大部分血清大部分血清ALTALT大于大于ASTAST 慢性酒精性肝病慢性酒精性肝病:AST:AST大于大于ALTALT 有饮酒史有饮酒史 ASTAST为为ALTALT的的2 2倍以上可诊断为酒精性肝炎倍以上可诊断为酒精性肝炎 慢性肝病发展为肝硬化慢性肝病发展为肝硬化:AST:AST升高升高,ALT,ALT可正常可正常 慢性病毒性肝炎需进行病素来血清标志
33、物检测慢性病毒性肝炎需进行病素来血清标志物检测 三三.肝硬化肝硬化(一一)肝硬化定义肝硬化定义:肝硬化是肝脏结构进行性破坏，肝细胞坏死后，肝硬化是肝脏结构进行性破坏，肝细胞坏死后，正常的肝组织发生正常的肝组织发生 塌陷塌陷，机体再生出一些纤，机体再生出一些纤维，来充填维，来充填 塌陷塌陷 的部位。如果肝细胞不断地的部位。如果肝细胞不断地坏死，肝脏内不断地再生纤维，而形成再生结坏死，肝脏内不断地再生纤维，而形成再生结节，这些纤维取代了大部分的肝组织，而它们节，这些纤维取代了大部分的肝组织，而它们又没有正常肝细胞的功能，肝脏变得又硬又小，又没有正常肝细胞的功能，肝脏变得又硬又小，这就形成了肝硬化。
34、这就形成了肝硬化。(二二)肝纤维化定义肝纤维化定义 肝纤维化指肝组织内细胞外基质（肝纤维化指肝组织内细胞外基质（ECMECM）成）成分过度增生与异常沉积，导致肝脏结构或分过度增生与异常沉积，导致肝脏结构或（和）功能异常的病理变化，结构上表现为（和）功能异常的病理变化，结构上表现为肝窦毛细血管化与肝小叶内以及汇管区纤维肝窦毛细血管化与肝小叶内以及汇管区纤维化；功能上可以表现为肝功能减退、门静脉化；功能上可以表现为肝功能减退、门静脉高压等。高压等。（三）血浆凝血因子测定肝硬化：TT延长各种肝内、外胆管阻塞性疾病：肝豆状核变性又称Wilson病，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，由于铜在体内过
35、度蓄积，损害肝、脑等器官而致病。为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关。(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定ALP可升高:不超3倍ATB(血清总胆红素)(2)急性和慢性病毒性肝炎、肝硬化正常:(100-300)109/L(3)抽血检查前一天最好禁酒类。-谷氨酸转移酶(GGT)（六）甲种胎儿球蛋白测定LP-X(脂蛋白-X)常染色体隐性遗传性疾病总胆汁酸（酶法）0-10umol/LAFP是胎儿时期血精中出现的一种特殊的蛋白质，在胎儿的肝细胞内合成，正常成人肝细胞失增了合成的能力，血清中含量极微。(三三)肝硬化与肝纤维化的关系肝硬化与肝纤维化的关系肝纤维化见于大
36、多数不同病因的慢性肝脏疾肝纤维化见于大多数不同病因的慢性肝脏疾病中，进一步发展，可形成肝硬化，严重影病中，进一步发展，可形成肝硬化，严重影响患者健康与生命。响患者健康与生命。肝硬化的病理基础是肝纤维化肝硬化的病理基础是肝纤维化前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎发展为肝硬前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎发展为肝硬化的估计年发生率为化的估计年发生率为2.1%2.1%；另一项对；另一项对HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行平均阴性慢性乙型肝炎患者进行平均9 9年（年（1 1年）年）的随访研究表明，进展为肝硬化的发生率为的随访研究表明，进展为肝硬化的发生率为23%23%。抗肝纤维化是慢性肝病的重要治疗措
37、施。抗肝纤维化是慢性肝病的重要治疗措施。(四四)肝硬化常用化验指标肝硬化常用化验指标 ALT/ASTALT/AST比值常比值常1 1 血小板血小板(PC(PC或或PLT)PLT)减少减少 正常正常:(100-300)(100-300)10109 9/L/L PTPT延长延长 正常正常:10-14s10-14s A A减少减少 正常正常:40-55g/L 40-55g/L G G增加增加 正常正常:20-30g/L 20-30g/L 血清肝纤维化标志物主要有以下几种：血清肝纤维化标志物主要有以下几种：1.1.型前胶原肽型前胶原肽(P(PP)P)反映肝内反映肝内型胶原合成，血清含量与肝纤程型胶原合
38、成，血清含量与肝纤程 度一致，并与血清度一致，并与血清T T球蛋白水平明显相关。球蛋白水平明显相关。正常值正常值120ug/L120ug/L2.IV2.IVC C（IVIV型胶原）：型胶原）：为构成基底膜主要成份，反映基底膜胶原的更为构成基底膜主要成份，反映基底膜胶原的更 新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是是 肝纤的早期标志之一。肝纤的早期标志之一。正常值正常值75ug/L75ug/L。3.LN3.LN（层粘连蛋白）：（层粘连蛋白）：为基底膜中特有的非胶原为基底膜中特有的非胶原性性结构蛋白，与肝纤结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关。维化
39、活动程度及门静脉压力呈正相关。正常值正常值130ug/ml130ug/ml。4.HA4.HA（透明质酸酶）：（透明质酸酶）：为基质成分之一，由间质细胞合成，可较准确为基质成分之一，由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况，有认为本指标较之肝活检更能完整损状况，有认为本指标较之肝活检更能完整反映出病肝全貌。反映出病肝全貌。正常值正常值110mg/L110mg/L。第三节第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用常见肝脏病检查项目的合理选择与应用肝脏病检查项目选择原则肝脏病检查项目选择原则:一一.健康体检健康体检 、ASTAST、A
40、 A、G G、A/GA/G 2.2.肝炎病毒标志物肝炎病毒标志物 乙型肝炎乙型肝炎(1)(1)乙肝全套乙肝全套:HBsAg HBsAg 抗抗-HBs-HBs HBeAg HBeAg 抗抗-HBe-HBe 抗抗-HBc -HBc 抗抗-HBc-IgM-HBc-IgM (2)DNAP+:(2)DNAP+:是直接反映是直接反映HBVHBV复制和传染性的指标。复制和传染性的指标。(3)HBV DNA+(3)HBV DNA+（最敏感、直接、特异）（最敏感、直接、特异）甲型肝炎甲型肝炎（1 1）抗）抗-HAV-IgM+-HAV-IgM+：现症感染：现症感染（2 2）抗）抗-HAV-IgG+:-HAV-Ig
41、G+:过去感染过去感染（3 3）抗）抗-HAV-IgM+,-HAV-IgM+,抗抗-HAV-IgG+:-HAV-IgG+:现症感染。现症感染。（4 4）粪便中检出）粪便中检出HAVHAV颗粒。颗粒。丙型肝炎：丙型肝炎：（1 1）血清免疫学标记物：）血清免疫学标记物：抗抗-HCV-HCV及抗及抗-HCV-IgM-HCV-IgM 抗抗-HCV-IgM+:-HCV-IgM+:有传染性。有传染性。（2 2）分子生物学标记：）分子生物学标记：RT-PCR:RT-PCR:检出检出HCV RNAHCV RNA 丁型肝炎：丁型肝炎：(1)(1)血清免疫学标记：血清血清免疫学标记：血清HDAgHDAg和抗和抗-
42、HDV-HDV(2)(2)分子生物学标记：血清中分子生物学标记：血清中HDV RNAHDV RNA戊型肝炎：戊型肝炎：(1)(1)血清学标记：血清学标记：抗抗-HEV+-HEV+、抗、抗-HEV-IgG+:-HEV-IgG+:近期感染的标记，近期感染的标记，因为抗因为抗-HEV-IgG-HEV-IgG持续时间不超过持续时间不超过1 1年。年。(2)(2)分子生物学标记：血清中分子生物学标记：血清中HEV RNA.HEV RNA.二二.怀疑为无黄疸性肝病时怀疑为无黄疸性肝病时急性患者急性患者:、BA(BA(胆汁酸胆汁酸)2.2.尿双胆尿双胆 3.3.肝炎病毒标志物肝炎病毒标志物:选择性检查选择性
43、检查 乙型肝炎乙型肝炎(1)(1)乙肝全套乙肝全套:HBsAg HBsAg 抗抗-HBs-HBs HBeAg HBeAg 抗抗-HBe-HBe 抗抗-HBc -HBc 抗抗-HBc-IgM-HBc-IgM 甲型肝炎甲型肝炎（1 1）抗）抗-HAV-IgM+-HAV-IgM+：现症感染：现症感染（2 2）抗）抗-HAV-IgG+:-HAV-IgG+:过去感染过去感染（3 3）抗）抗-HAV-IgM+,-HAV-IgM+,抗抗-HAV-IgG+:-HAV-IgG+:现症感染。现症感染。（4 4）粪便中检出）粪便中检出HAVHAV颗粒。颗粒。丙型肝炎：丙型肝炎：（1 1）血清免疫学标记物：）血清免疫
44、学标记物：抗抗-HCV-HCV及抗及抗-HCV-IgM-HCV-IgM 抗抗-HCV-IgM+:-HCV-IgM+:有传染性。有传染性。（2 2）分子生物学标记：）分子生物学标记：RT-PCR:RT-PCR:检出检出HCV RNAHCV RNA 丁型肝炎：丁型肝炎：(1)(1)血清免疫学标记：血清血清免疫学标记：血清HDAgHDAg和抗和抗-HDV-HDV(2)(2)分子生物学标记：血清中分子生物学标记：血清中HDV RNAHDV RNA戊型肝炎：戊型肝炎：(1)(1)血清学标记：血清学标记：抗抗-HEV+-HEV+、抗、抗-HEV-IgG+:-HEV-IgG+:近期感染的标记，近期感染的标记
45、，因为抗因为抗-HEV-IgG-HEV-IgG持续时间不超过持续时间不超过1 1年。年。(2)(2)分子生物学标记：血清中分子生物学标记：血清中HEV RNA.HEV RNA.对慢性患者加做对慢性患者加做:3.3.-GT-GT 6.6.血清蛋白电泳血清蛋白电泳 对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时加做加做:1.ATB(1.ATB(血清总胆红素血清总胆红素)2.CB(2.CB(结合胆红素结合胆红素)3.ALP(3.ALP(碱性磷酸酶碱性磷酸酶)4.4.-GGT(-GGT(-谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶)5.LP-X(5.LP-X(脂蛋白脂蛋白-X)-X)6.BA(6.BA(胆汁酸
46、胆汁酸)7.7.尿双胆尿双胆 怀疑为原发性肝癌时加做怀疑为原发性肝癌时加做:1.1.肝功能肝功能3.3.-GT-GT及其同工酶及其同工酶及其同工酶及其同工酶:ALP2:ALP2 怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时5.5.蛋白电泳蛋白电泳6.ICGR(6.ICGR(靛氰绿滞溜率（靛氰绿滞溜率（ICGR）试验）试验)7.7.肝四纤检查：肝四纤检查：型前胶原肽型前胶原肽(P(PP)P)、IV IVC C（IVIV型胶原）、型胶原）、LN LN（层粘连蛋白）、（层粘连蛋白）、HA HA（透明质酸酶）（透明质酸酶）疗效判断及病情随访疗效判断及病情随访:P375:P375自学自学 1.1
47、.急性肝炎可查急性肝炎可查 2.2.慢性肝炎慢性肝炎 3.3.原发性肝癌原发性肝癌 肝功能检查的要求肝功能检查的要求空腹抽血空腹抽血 进食后血清中成分发生了改变，加入化学试进食后血清中成分发生了改变，加入化学试剂后，即使正常人的血清也会发生程度不同剂后，即使正常人的血清也会发生程度不同的沉淀。的沉淀。特别是食入高蛋白或高脂肪食物，则发生沉特别是食入高蛋白或高脂肪食物，则发生沉淀更明显。淀更明显。报告的结果容易使医生把正常人误诊为肝炎报告的结果容易使医生把正常人误诊为肝炎病人。病人。为了使捡查结果更准确，故要求凡化验肝功为了使捡查结果更准确，故要求凡化验肝功能者要能者要抽取空腹血样。抽取空腹血样
48、。作业与思考：作业与思考：（一）选择题：（一）选择题：A A型题型题1.1.男性，男性，5656岁，岁，l0 l0年来肝功能一直不正常，半年年来肝功能一直不正常，半年来进行性消瘦，右上腹进行性胀痛，伴黄疸。来进行性消瘦，右上腹进行性胀痛，伴黄疸。B B超检查证实为肝硬化、肝癌。查体时不会出超检查证实为肝硬化、肝癌。查体时不会出现的体征是现的体征是 A.A.脾大脾大B.B.玫瑰疹玫瑰疹C.C.蜘蛛痣蜘蛛痣D.D.紫癜紫癜E.E.腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 2.2.检测肝功能最敏感的指标是检测肝功能最敏感的指标是A AALTALT（GPTGPT）B BASTAST（GOTGOT）C CALPALP
49、D D GTGTE.E.GGTGGT 3 3临床上诊断临床上诊断原发性肝癌原发性肝癌的主要指标是的主要指标是 A.A.GTGT B.B.GGTGGT C.LDH C.LDH D.AFP D.AFP E.ALP E.ALP 4.4.男，男，2727岁，厌油伴乏力，纳差，皮肤黄染一岁，厌油伴乏力，纳差，皮肤黄染一周，伴黑便尿少，意识障碍两天。查体：神周，伴黑便尿少，意识障碍两天。查体：神志不清，皮肤巩膜黄染，全身散在瘀斑，蛙志不清，皮肤巩膜黄染，全身散在瘀斑，蛙腹，肠鸣音减弱。腹，肠鸣音减弱。A.A.急性肝炎急性肝炎 B.B.慢性肝炎慢性肝炎 C.C.急性重症肝炎急性重症肝炎 D.D.无黄疸型肝炎
50、无黄疸型肝炎 E.E.脂肪肝脂肪肝 (二二)简答题简答题 1.1.甲胎蛋白升高的临床意义？甲胎蛋白升高的临床意义？肝癌病人的肝细胞恢复合成肝癌病人的肝细胞恢复合成AFPAFP的能力，血中的能力，血中的的AFPAFP比正常人明显升高比正常人明显升高1010倍至数万倍。倍至数万倍。一般认为诊断原发性肝癌的标准应大于一般认为诊断原发性肝癌的标准应大于400g/L400g/L，但，但AFPAFP持续升高在持续升高在200g/L200g/L以上达以上达周时，要考虑原发性肝癌并有手术适应症。周时，要考虑原发性肝癌并有手术适应症。原发性肝癌者中有原发性肝癌者中有20203030的低水平的低水平AFPAFP3
