1、临终关怀医学知识临终关怀的发展n1967年D.C.Saunders在英国创办世界第一所“圣克里斯多弗临终关怀院”。n1988年7月在黄天中博士资助下，天津成立了中国第一个临终关怀研究中心。n 1988年10月上海成立第一家临终关怀医院南汇医院临终关怀医学知识2 (一一)濒死（濒死（dying）即临终：即临终：死亡的概念死亡的概念指各种迹象显示生命即将终结，是生命活动的最后阶段。指各种迹象显示生命即将终结，是生命活动的最后阶段。(二二)死亡死亡(death)：指生命活动不可逆的终止。指生命活动不可逆的终止。传统的死亡概念是：呼吸、心跳停止。传统的死亡概念是：呼吸、心跳停止。现代医学开始主张以脑死
2、亡现代医学开始主张以脑死亡(brain death)作为死亡的诊断，作为死亡的诊断，脑死亡的标准：脑死亡的标准：1.无感受性及反应性无感受性及反应性(unreceptivity and unresponsiticity);2.无运动、无呼吸无运动、无呼吸(no movements or breathing);3.无反射无反射(no reflexes);4.脑电波平坦脑电波平坦(flat E.E.G)。24h反复查，排除体温过低（反复查，排除体温过低（32）及中枢神经抑制剂的影响。）及中枢神经抑制剂的影响。临终关怀医学知识4二、死亡过程的分期二、死亡过程的分期（一（一)濒死期濒死期(agonal
3、 stage)：死亡是一个逐渐进展、由量变到质变的过程。死亡是一个逐渐进展、由量变到质变的过程。v 此期是死亡过程的开始阶段，此期是死亡过程的开始阶段，上功能处于抑制状态；表现为意识模糊或丧失；各种反上功能处于抑制状态；表现为意识模糊或丧失；各种反射减弱或迟钝；肌张力减退或消失；心跳减弱、射减弱或迟钝；肌张力减退或消失；心跳减弱、BP下降、下降、一般分为三个期：一般分为三个期：v 机体各系统功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以机体各系统功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以R微弱或出现潮式及间断呼吸。微弱或出现潮式及间断呼吸。临终关怀医学知识5(二二)临床死亡期临床死亡期(clinical death
4、stage)v 此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质下部位，延髓处于极度抑制状态。到皮质下部位，延髓处于极度抑制状态。v 表现为心跳、表现为心跳、R完全停止，瞳孔散大，各种反射完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续此期一般持续 56 min，时间过长，大脑将发生不可时间过长，大脑将发生不可逆的变化。逆的变化。临终关怀医学知识6(三三)生物学死亡期生物学死亡期(bioligical death stage)v 此期是死亡过程的最后阶段此期是死亡过程的最
5、后阶段v 整个中枢神经系统及器官的新陈代谢相继停止整个中枢神经系统及器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体不可能复活。并出现不可逆的变化，整个机体不可能复活。v 随着生物学死亡期的进展，相继出现尸冷随着生物学死亡期的进展，相继出现尸冷(algor mortis)、尸斑尸斑(livor mortis)、尸僵尸僵(rigor mortis)、尸体腐败尸体腐败(postmortem decomposition)等现象。等现象。临终关怀医学知识7第二节第二节 临终病人的护理临终病人的护理一、评估一、评估（一（一)生理变化生理变化1.循环与呼吸系统：循环与呼吸系统：2.消化与泌尿系统：消化
6、与泌尿系统：3.皮肤与骨骼：皮肤与骨骼：4.面容、视力、语言及听觉：面容、视力、语言及听觉：5.神经系统：神经系统：6.临近死亡的体征：临近死亡的体征：临终关怀医学知识8(二二)心理反应心理反应美国医学博士罗斯提出临终期的病人往往经历五个阶段：美国医学博士罗斯提出临终期的病人往往经历五个阶段：1、否认期、否认期(denial)：患者拒绝接受事实，极力否认；患者拒绝接受事实，极力否认；2、愤怒期、愤怒期(anger)：表现出激怒、怨恨，且常迁怒医、表现出激怒、怨恨，且常迁怒医、护及家属护及家属3、协议期、协议期(bargaining)：接受临终的事实，为延长生命，接受临终的事实，为延长生命，作出
7、承诺作为交换条件，并能配合治疗。作出承诺作为交换条件，并能配合治疗。4、忧郁期、忧郁期(depression)：因无法阻止死亡而产生强烈的失因无法阻止死亡而产生强烈的失落感，表现出忧郁、悲哀，希望有人陪伴、照顾；落感，表现出忧郁、悲哀，希望有人陪伴、照顾；5、接受期、接受期(acceptance)：对即将面临的死亡已有所准备，对即将面临的死亡已有所准备，机体极度衰竭，常处于嗜睡状态，情感减迟，且很平静。机体极度衰竭，常处于嗜睡状态，情感减迟，且很平静。临终关怀医学知识9 （一（一)临终病人的躯体支持护理临终病人的躯体支持护理二、护理措施二、护理措施1、严密观察、严密观察T PRBP的变化，保持
8、气道通畅，必的变化，保持气道通畅，必要时吸氧、吸痰；要时吸氧、吸痰；2、做好生活护理，增进病人舒适；、做好生活护理，增进病人舒适；3、减轻感知觉改变的影响、减轻感知觉改变的影响4、当病人神志不清、谵妄时要注意安全，必要时用牙、当病人神志不清、谵妄时要注意安全，必要时用牙垫、床档加以保护。垫、床档加以保护。临终关怀医学知识10 1、否认期护理：否认期护理：(二二)临终病人的心理护理临终病人的心理护理此期护士应坦诚、温和地回答病人对病情的询问，常此期护士应坦诚、温和地回答病人对病情的询问，常陪伴在病人身旁，让他安心并时刻感受到护士的关怀。陪伴在病人身旁，让他安心并时刻感受到护士的关怀。2、愤怒期护
9、理：、愤怒期护理：护士应将病人的发怒看成是一种有益健康的正常行为，护士应将病人的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泻内心的不快，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泻内心的不快，同时做好病人家属的工作，给予其宽容、关爱和理解，同时做好病人家属的工作，给予其宽容、关爱和理解，临终关怀医学知识11 3、协议期护理：、协议期护理：关心病人，给予指导，使病人更好地配合治疗，以减轻关心病人，给予指导，使病人更好地配合治疗，以减轻处于这一时期的病人对治疗是积极的，试图通过自己处于这一时期的病人对治疗是积极的，试图通过自己4、忧郁期护理：、忧郁期护理：的合作、友善的态度改
10、变命运，延长生命。护十应主动的合作、友善的态度改变命运，延长生命。护十应主动痛苦，控制症状。痛苦，控制症状。允许病人自由地表达他的悲哀，护士应多给予同情与允许病人自由地表达他的悲哀，护士应多给予同情与照顾，尽量满足病人的合理要求。注意安全，预防病人照顾，尽量满足病人的合理要求。注意安全，预防病人自杀倾向。自杀倾向。5、接受期护理、接受期护理选择，继续陪伴他，并给予适当支持。选择，继续陪伴他，并给予适当支持。此时护士应让病人宁静、安详地告别人间，尊重他的此时护士应让病人宁静、安详地告别人间，尊重他的临终关怀医学知识12死亡后护理死亡后护理病人死亡亡后的护理，既是对死者的同情与尊重又是病人死亡亡后
11、的护理，既是对死者的同情与尊重又是对亲属的极大安慰，体现了人道主义精神。护理人员应严对亲属的极大安慰，体现了人道主义精神。护理人员应严肃认真、尽心尽职地做好尸体护理，尊重病人的遗愿，满肃认真、尽心尽职地做好尸体护理，尊重病人的遗愿，满足家属的合理要求。足家属的合理要求。尸体护理尸体护理(postmortem care)评估评估 P 426P 426 计划计划 评价评价11、尸体整洁、表情安详、位置良好、易于辨认尸体整洁、表情安详、位置良好、易于辨认 2 2、安慰死者家属。、安慰死者家属。目的目的：1 1、尸体整洁，姿势良好，易于鉴别；尸体整洁，姿势良好，易于鉴别；2、安慰家属减轻哀痛。、安慰家
12、属减轻哀痛。临终关怀医学知识131 1、操作程序与要点、操作程序与要点：实施实施(11)同时注销各种执行单同时注销各种执行单 (12)清点遗物交家属。清点遗物交家属。(1)备物备物 (2)劝慰家属劝慰家属 (3)将尸体仰卧将尸体仰卧 (4)头下垫枕头下垫枕(5)洗脸及擦尽全身洗脸及擦尽全身(6)处理伤口、导管等处理伤口、导管等(7)用棉球填塞孔道用棉球填塞孔道系于尸体腕部、腰部尸单上、停尸屉外系于尸体腕部、腰部尸单上、停尸屉外(8)分别将三张尸体识别卡分别将三张尸体识别卡(9)处理床单元及物品处理床单元及物品(10)T单单40-42 oC之间用蓝黑钢笔纵写死亡时间之间用蓝黑钢笔纵写死亡时间临终
13、关怀医学知识142 2、注意事项注意事项：(1)病人经枪救无效，由医生证明，确定死亡，方能进病人经枪救无效，由医生证明，确定死亡，方能进行尸体护理。行尸体护理。(2)病人死亡后，应立即进行尸体护理，以防僵硬。病人死亡后，应立即进行尸体护理，以防僵硬。(3)传染病病人的尸体应用消毒液擦洗，并用传染病病人的尸体应用消毒液擦洗，并用1氯胺溶氯胺溶液棉球塞耳、鼻、喉、阴道、肛门等孔道，包裹尸体液棉球塞耳、鼻、喉、阴道、肛门等孔道，包裹尸体的尸单采用消毒液浸泡后清洗。的尸单采用消毒液浸泡后清洗。临终关怀医学知识15临终家属的压力n个人需求的推迟或放弃n角色与职位的调整与再适应n压力增加，社会性互动减少临
14、终家属的护理n满足家属照顾病人的7大需求(1986年Ferszt&Houck提出)：1.了解病情、照顾等相关问题的发展2.了解临终关怀小组成员3.参与病人的日常照顾4.知道病人得到良好的照顾5.被关怀和支持6.了解死亡后相关事宜7.了解有关资源，寻找支持组织n鼓励表达情感n指导对病人的照顾n协助维持家庭的完整性n满足家属的生理需求临终关怀医学知识16丧亲者的护理Molmes&Rahe编制的社会再适应评定表（SRRS）中的生活改变单位（LCU)心理反应震惊与不相信觉察恢复期释怀影响适应因素对死者的依赖程度病程的长短死者与家人的年龄其他支持系统失去亲人后生活的改变护理护理做好尸体料理做好尸体料理鼓励感情宣泄鼓励感情宣泄心理疏导心理疏导,精神支持精神支持提供生活指导与建议提供生活指导与建议随访随访临终关怀医学知识17
