1、钱招昕主动脉夹层急钱招昕主动脉夹层急诊诊治诊诊治主主动动脉脉夹夹多？多？v主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection,AD)是少见病？是少见病？v哥伦布哥伦布“发现发现”新大陆新大陆“Disease is very old and nothing about it has changed.It is we who change as we learn to recognize what was formally imperceptible.”Jean Martin Charcot 2内内12345673流流行行：v美美国国报报道道 每每年年至至少少2000例例Roberts,WC
2、.Am Heart J.1981;101:195v欧欧洲洲报报道道2.9/100,000/yrIstvn M,et al.Chest.2000;117:1271v中中国国？20-50/100,000？共共识识是是“中中国国的的AD发发病病率率明明显显高高于于欧欧美美国国家家”4流流行行v男性更多发男性更多发 65.3%vs 34.7%v 平均年龄平均年龄 63.1 Yrs v B型比型比A型的年龄似乎更大型的年龄似乎更大 66岁岁 vs 61岁岁 v 女性发病年龄多数更大女性发病年龄多数更大 Hagan,PG et al.IRAD.JAMA 2000;283:897 5流流行行病死率病死率v不
3、治疗，早期死亡率可达不治疗，早期死亡率可达 每小时每小时1%v欧洲报道院前死欧洲报道院前死21.4%，头，头6h死死39.3%，12h死死47.6%，24h死死60.7%，48h死死75%，7d死死85.7%Istvn M,et al.Chest.2000;117:1271v积极治疗下住院病死率仍达积极治疗下住院病死率仍达27.4%Hagan,PG et al.IRAD.JAMA 2000;283:897 6病病European Heart Journal,2001;22:16427常常见见v高血压高血压 占占72-80%v主动脉壁异常主动脉壁异常 粥样硬化粥样硬化 中层囊性坏死中层囊性坏死
4、中层胶原异常中层胶原异常 占占6-9%Marfans synd,Ehlers-Danlos synd 二叶式主动脉瓣二叶式主动脉瓣 占占7-14%v异常的血流动力学异常的血流动力学 妊娠妊娠(40岁以下妇女的岁以下妇女的AD约约50%发生于孕期发生于孕期)主动脉缩窄主动脉缩窄8常常见见v创伤创伤 钝性胸部外伤钝性胸部外伤(如方向盘挤压，急剧运动中的突然减速如方向盘挤压，急剧运动中的突然减速)主动脉内导管损伤主动脉内导管损伤 心外科手术心外科手术 主动脉瓣换瓣手术后主动脉瓣换瓣手术后v巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎v滥用可卡因滥用可卡因9夹夹层层起起v常见起源部位常见起源部位 升主动脉，离主动脉瓣数厘
5、米处升主动脉，离主动脉瓣数厘米处 降主动脉，左锁骨下动脉开口远端降主动脉，左锁骨下动脉开口远端v内膜撕裂部位内膜撕裂部位 升主动脉升主动脉 65%主动脉弓主动脉弓 10%腹主动脉腹主动脉 5%10临临床床v 突然发作、剧烈撕裂样胸痛突然发作、剧烈撕裂样胸痛 85%v 转移性痛转移性痛 70%v 晕厥晕厥 9.4%v 低心排量状态低心排量状态 CHF 6.6%主动脉瓣反流主动脉瓣反流 32%心包压塞心包压塞 8.4%v 高血压高血压 49%(远端型远端型 80%)v 脉搏短缺脉搏短缺 近端近端 50%远端远端 15%Hagan,PG et al.IRAD.JAMA 2000;283:89711临
6、临床床v猝死猝死 破入心包破入心包 70%累及冠脉累及冠脉 1-2%破入腹腔、胸腔破入腹腔、胸腔v大血管阻塞、脏器缺血症状大血管阻塞、脏器缺血症状Hagan,PG et al.IRAD.JAMA 2000;283:89712疼疼痛痛的的Istvn M,et al.Chest.2000;117:127113诊诊v 突然发作剧烈撕裂样胸痛突然发作剧烈撕裂样胸痛v 有高血压或有高血压或Mafans synd等基础等基础v 胸片示纵膈或主动脉影增宽胸片示纵膈或主动脉影增宽v 脉搏变化：脉搏变化：上肢两侧血压差异大于上肢两侧血压差异大于20mmHg 肢端脉搏消失肢端脉搏消失 颈动脉搏动消失颈动脉搏动消失
7、83%病人有上述脉搏变化病人有上述脉搏变化-Von Kodolitsch,Arch Intern Med 2000;160:297714诊诊断断v胸片胸片 诊断价值不大诊断价值不大 少数可以发现纵膈增宽少数可以发现纵膈增宽 胸片正常不能排除胸片正常不能排除AD15诊诊断断vCT、CTA 可以分辨别真假腔可以分辨别真假腔 敏感性敏感性96%特异性特异性100%16FTTF17诊诊断断vTEE 优点：可区分真假腔，可同时观察心包、主动脉瓣优点：可区分真假腔，可同时观察心包、主动脉瓣 敏感性敏感性97-99%，特异性，特异性100%18诊诊断断vMRI 敏感性敏感性98%特异性特异性98%缺点：噪音
8、大，时间长缺点：噪音大，时间长19诊诊断断v主动脉造影主动脉造影20影影像像学学造影造影CTAMRITEE敏感性敏感性+特异性特异性+/+随时可用性随时可用性尚可尚可很好很好尚可尚可很好？很好？操作快捷操作快捷尚可尚可很好很好否否很好很好床旁操作床旁操作否否否否否否可可无创无创否否是是是是是是21诊诊断断影影vESC指南推荐：指南推荐：经胸超声经胸超声(TTE)经食道超声经食道超声(TEE).胸部胸部CTErbel,R,et al,Eur Heart J 2001;22:1642v 在在IRAD回顾分析中，回顾分析中，61%以上都是以以上都是以CT首选首选Hagan,PG,et al.IRAD
9、:JAMA 2000;283:89722分分近端近端AD 占占2/3远端远端AD 占占1/323分分v急性急性 2周周 占占 2/3v慢性慢性 2 周周 占占 1/324药药物物v主动脉剪切力决定因素：主动脉剪切力决定因素：平均动脉压平均动脉压 搏动压搏动压 最大压力上升速度最大压力上升速度 dP/dtv治疗目标：降低剪切力，阻止夹层血肿进展治疗目标：降低剪切力，阻止夹层血肿进展 控制血压控制血压 抑制左室收缩抑制左室收缩(降低降低dP/dt)减慢心率减慢心率v止痛止痛 镇静镇静25药药物物治治v无并发症的无并发症的B型型ADv稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的孤立的主动脉弓夹层v稳定的慢性稳定的
10、慢性AD的首选治疗的首选治疗(无并发症无并发症)26具具体体v地尔硫卓地尔硫卓vBeta受体阻滞剂受体阻滞剂 倍他乐克倍他乐克、拉贝洛尔、拉贝洛尔等等v硝普钠硝普钠v止痛药止痛药:安静安静 无痛无痛 BP 100-120/60-80 mmHg HR 60-80 bpm27可可疑疑病病人人European Heart Journal,2001;22:164228血血流流动动力力学学不不稳稳European Heart Journal,2001;22:164229手手术术v急性急性A型型ADv急性急性B型出现下列状况：型出现下列状况：进展的重要脏器损害进展的重要脏器损害 动脉破裂或接近破裂动脉破裂
11、或接近破裂 逆行进展到升主动脉逆行进展到升主动脉 Mafans synd 主动脉反流主动脉反流(罕见罕见)药物治疗失败药物治疗失败30治治疗疗结结Hagan,PG,et al.IRAD.JAMA 2000;283:89731A A型型治治疗疗Hagan,PG,et al.IRAD.JAMA 2000;283:89732B B型型治治疗疗Hagan,PG,et al.IRAD.JAMA 2000;283:89733A A型型A A手术手术治疗治疗v围术期围术期死亡率死亡率 9-32%v术后出院存活术后出院存活 1 yrs 96%3 yrs 91%10 yrs 88%药物治疗药物治疗v院内死亡率院
12、内死亡率 56.2%v出院后存活出院后存活 1 yr 88.6%3 yrs 68.7%Tsai,TT et al.IRAD.Circulation 2006;114:I-35034B B型型A A药物治疗药物治疗 v院内死亡率院内死亡率 10-15%v1年存活率年存活率 73%v5年存活率年存活率 58%手术治疗手术治疗 v院内死亡率院内死亡率 28-65%v截瘫率截瘫率 30-36%v1年存活率年存活率 48%v5年存活率年存活率 29%Elefteriades JA,Ann Thorac Surg1999;67(6):200235介介入入v目标：覆盖内膜片目标：覆盖内膜片 封闭入口封闭入口
13、v39个研究的荟萃分析个研究的荟萃分析 609例例B型型AD 成功率成功率98%急性并发症急性并发症21%，慢性并发症，慢性并发症9.1%死亡率死亡率 5.2%Eggebrecht,H,Eur Heart J 2006;27:4893637总总v保持警惕性，重视可疑线索保持警惕性，重视可疑线索v争取早诊断、早干预争取早诊断、早干预vTEE 和和 CTA 是理想、可靠的影像手段是理想、可靠的影像手段vA型型AD应以手术为首选应以手术为首选vB型型AD 应以药物为首选应以药物为首选v急诊处理目标：控制血压、降低急诊处理目标：控制血压、降低dp/dt、止痛、止痛v最终目标为降低发病率、致死率，为此还有很最终目标为降低发病率、致死率，为此还有很大大的努力空间的努力空间38Thanks for your attention 结结 语语
