1、主动脉夹层的血压管理主动脉夹层的血压管理患者基本资料患者基本资料姓名：李某某姓名：李某某性别性别:女女年龄：年龄：6666岁岁20192019年年1111月月2828日下午就诊日下午就诊2患者基本资料姓名：李某某性别:女年龄：6 6 岁2 0 1 9 年主主 诉：突发胸背及腹部疼痛诉：突发胸背及腹部疼痛8 8小时余小时余现病史：晨现病史：晨0808：0000多打扫时突然摔倒在地多打扫时突然摔倒在地，当时意识清楚，自觉胸背部、上腹部剧，当时意识清楚，自觉胸背部、上腹部剧烈疼痛，持续无缓解，伴双下肢无力，不烈疼痛，持续无缓解，伴双下肢无力，不能站起、活动，无呕吐，无呼吸困难，送能站起、活动，无呕吐
2、，无呼吸困难，送至当地医院完善胸部至当地医院完善胸部CTCT 提示主动脉夹层提示主动脉夹层，家属要求转往我院。，家属要求转往我院。3主诉：突发胸背及腹部疼痛8 小时余现病史：晨0 8：0 0 多打扫时高血压病史多年，未控制，血压不详高血压病史多年，未控制，血压不详个人史无特殊个人史无特殊家族史无特殊家族史无特殊高血压病史多年，未控制，血压不详个人史无特殊家族史无特殊查查体体体温：体温：36.336.3脉搏：脉搏：8585次次/分分血压：血压：195/137mmHg195/137mmHg呼吸：呼吸：2323次次/分分神清，口唇无明显紫绀，听诊心肺未闻神清，口唇无明显紫绀，听诊心肺未闻及明显异常，
3、腹软，无压痛，双下肢活及明显异常，腹软，无压痛，双下肢活动无受限，足背动脉搏动正常对称。动无受限，足背动脉搏动正常对称。5查体体温：3 6.3 脉搏：8 5 次/分血压：1 9 5/1 3 7 mm66778899主动脉夹层的血压管理和病例分享课件主动脉夹层病因主动脉夹层病因11主动脉夹层病因1 1主动脉夹层分型主动脉夹层分型DeBakeyDeBakey分型分型型：起自升主动型：起自升主动脉并延至降主动脉脉并延至降主动脉；型：局限于升主型：局限于升主动脉；动脉；型：起自降主动型：起自降主动脉并向远端延伸脉并向远端延伸StanfordStanford 分型分型凡升主动脉受累者为凡升主动脉受累者为
4、A A型，病变在左锁骨下动脉远端开口为型，病变在左锁骨下动脉远端开口为B B型型12主动脉夹层分型D e B a k e y 分型型：起自升主动脉并延至降主主动脉夹层分类主动脉夹层分类类：典型夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔类：典型夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿主动脉夹层分类类：典型夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假类：微夹层继发血栓形成类：微夹层继发血栓形成类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡类：创伤性主动脉夹层类：创伤性主动脉夹层14类：微夹层继发血栓形成
5、类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃临床表现临床表现胸痛胸痛90%90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。休克休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空
6、腔脏器中。有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。胃肠道症状胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。痛，呕吐，呕血及便血。临床表现胸痛9 0%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加临床表现临床表现精神神经系统症状精神神经系统症状若血肿累及颈动脉或无名动脉若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血，甚至脑卒中。开口处，可表现一时性脑缺血，甚至脑卒中。肢体无脉或脉搏减弱肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。其他其他
7、血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。胸腔积液等。16临床表现精神神经系统症状若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可并发症和主要死亡原因并发症和主要死亡原因17并发症和主要死亡原因1 7影像学检查方法
8、的选择影像学检查方法的选择主动脉主动脉CTACTA主动脉主动脉DuplexDuplex超声超声主动脉主动脉MRA/MRIMRA/MRI数字减影血管造影数字减影血管造影影像学检查方法的选择主动脉C T A 主动脉D u p l e x 超声主动脉主动脉主动脉CTACTA目前最常用的术目前最常用的术前影像学评估方前影像学评估方法，文献报道法，文献报道CTCT对诊断主动脉夹对诊断主动脉夹层的敏感性为层的敏感性为90.1%90.1%，其特异性，其特异性为为96%96%。缺点：造影剂缺点：造影剂19主动脉C T A 目前最常用的术前影像学评估方法，文献报道C T 对诊主动脉夹层的血压管理和病例分享课件2
9、12 1主动脉夹层的血压管理和病例分享课件主动脉夹层的血压管理和病例分享课件主动脉夹层的血压管理和病例分享课件主动脉主动脉DuplexDuplex超声超声对近端夹层敏感性高，但对远端夹层敏感性差。胸部超声简便、廉对近端夹层敏感性高，但对远端夹层敏感性差。胸部超声简便、廉价且可在床旁检查，但其对主动脉夹层诊断的灵敏度、特异性仅为价且可在床旁检查，但其对主动脉夹层诊断的灵敏度、特异性仅为70%70%和和86%86%。经食道超声对主动脉夹层的诊断价值要高于经胸超声，其敏感性及经食道超声对主动脉夹层的诊断价值要高于经胸超声，其敏感性及特异性均达到特异性均达到100%100%，超声对主动脉瓣关闭不全、心
10、包积液的诊断及，超声对主动脉瓣关闭不全、心包积液的诊断及心功能状态的评价优于其他检查，但其对内膜破口的部位及受累程心功能状态的评价优于其他检查，但其对内膜破口的部位及受累程度不如度不如MRIMRI 敏感。敏感。主动脉D u p l e x 超声对近端夹层敏感性高，但对远端夹层敏感性主动脉主动脉MRA/MRIMRA/MRI能直接显示主动脉夹层的真能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片，能确位置和剥离的内膜片，能确定夹层的范围和分型，以及定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。与主动脉分支的关系。文献报道敏感性为文献报道敏感性为 97%97%
11、，其，其特异性为特异性为100%100%。缺点：费用高，不能直接检缺点：费用高，不能直接检测主动脉瓣关闭不全，不能测主动脉瓣关闭不全，不能用于体内有金属物的病人，用于体内有金属物的病人，扫描时间长。扫描时间长。主动脉MR A/MR I 能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内数字减影血管造影数字减影血管造影诊断诊断ADAD 的金的金标准，目前常标准，目前常在腔内隔绝术在腔内隔绝术中应用中应用缺点：有创操缺点：有创操作，造影剂副作，造影剂副作用作用数字减影血管造影诊断A D 的金标准，目前常在腔内隔绝术中应用缺诊断步骤诊断步骤确定是否有确定是否有ADAD确定确定ADAD 的病因、分型、分区、分类
12、、分的病因、分型、分区、分类、分期期鉴别夹层的真假腔鉴别夹层的真假腔确定有无确定有无ADAD 外渗和破裂预兆外渗和破裂预兆确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血确定有无主动脉分支动脉受累确定有无主动脉分支动脉受累诊断步骤确定是否有A D 确定A D 的病因、分型、分区、分类、分期主动脉夹层治疗原则主动脉夹层治疗原则1.1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护控早期治疗：绝对卧床休息，严密监护控制血压、心率、尿量、中心静脉压等。制血压、心率、尿量、中心静脉压等。2.2.内科介入治疗适应症：内科介入治疗适应症：1 1）远端撕裂（）远端撕裂（型）而无并发症；型）而无并发症；2 2）
13、稳定的孤立弓部撕裂；）稳定的孤立弓部撕裂；3 3）稳定的慢性剥离，）稳定的慢性剥离，2 2周以上。周以上。主动脉夹层治疗原则1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护控制血3.3.外科治疗适应症外科治疗适应症1 1）急性近端撕裂（包括急性近端撕裂（包括和和型）；型）；2 2）急性远端撕裂（）急性远端撕裂（型）伴有以下并发症：型）伴有以下并发症：重要脏器进行性损害；重要脏器进行性损害；夹层破裂或濒于破裂；夹层破裂或濒于破裂；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉；MarfanMarfan 综合症；综合症；内科保守治疗失败。内科保守治疗失败。3.外科治疗适应症1）急性近端
14、撕裂（包括和型）；2）急性外科治疗方式：外科治疗方式：夹层累及近端主动脉，可行升主动脉置换术。夹层累及近端主动脉，可行升主动脉置换术。并发主动脉瓣关闭不全者，可行并发主动脉瓣关闭不全者，可行 BentallBentall 术。术。如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。外科治疗方式：夹层累及近端主动脉，可行升主动脉置换术。并发主血压管理是决定患者生存和预后的关键应对措施之一血压管理是决定患者生存和预后的关键应对措施之一依据：主动脉夹层依据：主动脉夹层80%80%患者合并高血压；患者合并高血压；血压、心率和心肌收缩力（血压、心率和心肌收缩力（dp/dtma
15、xdp/dtmax）是影）是影响主动脉壁压力的三个因素，血压变化率增响主动脉壁压力的三个因素，血压变化率增大也是引发主动脉夹层的重要因素。大也是引发主动脉夹层的重要因素。扩大主动脉夹层撕裂范围扩大主动脉夹层撕裂范围加重出血、破裂的风险加重出血、破裂的风险加重靶器官的损害加重靶器官的损害血压管理是决定患者生存和预后的关键应对措施之一依据：主动脉夹中国高血压防治指南2019.中华高血压杂志，2019,19(8):701-742.33中国高血压防治指南2 0 1 9.中华高血压杂志，2 0 1 9,1 9(中国急诊高血压诊疗专家共识（中国急诊高血压诊疗专家共识（20192019）2019 中国急诊高
16、血压诊疗专家共识：Chin J Crit Care Med 2019;30(10):865-876.34中国急诊高血压诊疗专家共识（2 0 1 9）2 0 1 9 中国急诊高血压Hypertension in Vascular Surgery:Aortic Dissection and Carotid Revascularization.Annals of Emergency Medicine,Volume 51,35NO.3.:March 2019.H y p e r t e n s i o n i n V a s c u l a r S u r g eACCF/AHA/AATS/ACR/A
17、SA/SCA/SCAIACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM/SIR/STS/SVM主动脉疾病治疗指南主动脉疾病治疗指南?急性主动脉夹层时血压管理是重要的基本治疗，为防止夹层瘤扩展破急性主动脉夹层时血压管理是重要的基本治疗，为防止夹层瘤扩展破裂，无论是否需要手术或介入治疗，血压必须立即充分予以控制裂，无论是否需要手术或介入治疗，血压必须立即充分予以控制?控制目标：控制目标：HR60HR60 次次/分（分（部分文献建议部分文献建议 60-7060-70 次次/分分），），SBP100-SBP65岁)及体重无关初始5mg/h每次增加1-2.5mg/h最
18、大剂量15mg/h快速降压每5分钟调量一次缓慢降压每15分钟调量一次调整输液速度，维持相应的血压水平40Wallin JD,et al.Intravenous Nicardipine for the Treatment of Severe Hypertension:A double-blind,placebo-controlled multicenter trial.Arch Intern Med.1989;149:2662-2669.计划性降压应成为临床应用主要方案降压可快可慢，用药简单，剂量佩尔用药剂量和调整方式佩尔用药剂量和调整方式(中国说明书中国说明书)围手术期高血压高血压急症0.512610(ug/kg/min)佩尔用药剂量和调整方式(中国说明书)围手术期高血压高血压急症血压控制效果血压控制效果血压控制效果治疗体会尼卡地平用于主动脉夹层血压控制优势明显1.降压平稳、迅速，可控性强。降压平稳、迅速，可控性强。2.2.降压目标、过程、风险等可控。降压目标、过程、风险等可控。43治疗体会尼卡地平用于主动脉夹层血压控制优势明显1.降压平稳
