1、ANESSAYON THESHAKING PALSYCHAPTER IDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASESMonograph by James Parkinson1817皇帝内经皇帝内经及唐代著名及唐代著名医学家孙思邈在医学家孙思邈在千金要千金要方方中已有报道。中已有报道。帕金森病的神经病理帕金森病的神经病理 黑质色素变淡黑质色素变淡 Tretiakoff（1919）发现）发现黑质黑质神经细胞神经细胞，50%时产生时产生PD。Lewy（1912）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体路易（路易（Lewy）小体。小体。(主要成分主要成分-
2、synuclein、ubiquitin、蛋白酶体成分、热休克、蛋白酶体成分、热休克 蛋白等蛋白等)NEUROLOGY 2007;68:948952运动症状运动症状:静止性震颤静止性震颤肌强直肌强直运动迟缓运动迟缓姿势平衡障碍姿势平衡障碍原发性原发性 原发性帕金森病、少年型帕金森病原发性帕金森病、少年型帕金森病继发性继发性帕金森病帕金森病 感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤 性、肿瘤性和其他继发病因性、肿瘤性和其他继发病因遗传变性性遗传变性性帕金森综合征帕金森综合征 亨廷顿病、肝豆状核变性（亨廷顿病、肝豆状核变性（Wilson病）、橄榄桥病）、橄榄桥小脑
3、萎缩和脊髓小脑变性等小脑萎缩和脊髓小脑变性等多系统变性（多系统变性（帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征）进行性核上性麻痹（进行性核上性麻痹（PSP）、）、Shy-Drager 综合征、综合征、纹状体黑质变性纹状体黑质变性、皮质基底节变性（、皮质基底节变性（CBD）等）等帕金森病的分类帕金森病的分类帕金森病的症状学分类帕金森病的症状学分类震颤型震颤型：震颤为主，肌强直震颤为主，肌强直/运动迟缓较轻，病程进展相运动迟缓较轻，病程进展相对较慢对较慢强直强直/少动型少动型：肌强直肌强直/运动迟缓为主，震颤较轻或缺如运动迟缓为主，震颤较轻或缺如姿势不稳和步态困难型姿势不稳和步态困难型(PIGD)：年龄偏大
4、，易并发认知功能障碍，病程进展相对年龄偏大，易并发认知功能障碍，病程进展相对较快较快帕金森病的UK脑库诊断标准UK Parkinsons Disease SocietyBrain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤：帕金森症状的诊断v 运动减少：运动减少：随意运动在始动时缓慢，随意运动在始动时缓慢，疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。v 至少符合下述一项：至少符合下述一项：A.肌肉强直肌肉强直 B.静止性震颤（静止性震颤（4 46Hz6Hz）C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能
5、及本体感受功能障碍造成）脑功能及本体感受功能障碍造成）步骤步骤：帕金森病的排除标准：帕金森病的排除标准 反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状 反复的脑损伤史反复的脑损伤史 确切的脑炎病史确切的脑炎病史 有眼球运动障碍有眼球运动障碍 在症状出现时，应用精神抑制药物在症状出现时，应用精神抑制药物 1 1个以上的亲属患病个以上的亲属患病 病情持续性缓解病情持续性缓解步骤步骤：帕金森病的排除标准：帕金森病的排除标准(续续)发病三年后，仍是严格的单侧受累发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹核上性麻痹 小脑征小脑征 早期即有严重的早期即有严重的自主神经自主
6、神经受累受累 早期即有严重早期即有严重痴呆痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍，伴有记忆力，语言和行为障碍 锥体束征锥体束征阳性（阳性（Babinski+）CT扫描可见扫描可见颅内肿瘤颅内肿瘤或或阻塞性脑积水阻塞性脑积水 用大剂量用大剂量左旋多巴左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）治疗无效（除外吸收障碍）接触过接触过MPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性质细胞有特异性毒性步骤：帕金森病的支持性标准确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上：v 单侧起病单侧起病v 静止性震颤静止性震颤v 疾病逐渐进展疾病逐渐进展v 发病后多为持续性的不对称性受累发病后多为
7、持续性的不对称性受累v 对左旋多巴的治疗反应良好（对左旋多巴的治疗反应良好（70-100）v 应用左旋多巴导致的严重异动症应用左旋多巴导致的严重异动症v 左旋多巴的治疗效果持续左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含年以上（含5年）年）v 临床病程临床病程10年以上（含年以上（含10年）年）帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断1.继发性继发性帕金森综合征：帕金森综合征：1.1 药物性帕金森综合征：药物性帕金森综合征：临床表现难以区别临床表现难以区别症状多为两侧对称症状多为两侧对称病史中有服用病史中有服用抗精神病药物史抗精神病药物史可伴有异动症，但常先于一侧肢体出现可伴有异动症，但常先于一侧肢体出现暂
8、停抗精神病药物后，数周至六月症状消失暂停抗精神病药物后，数周至六月症状消失1.2 血管性血管性帕金森综合征：帕金森综合征：由纹状体中由纹状体中微血管微血管堵塞引起堵塞引起临床上步态障碍明显、震颤较少见临床上步态障碍明显、震颤较少见常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、假性球常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、假性球麻痹、情绪不稳、痴呆等）麻痹、情绪不稳、痴呆等）起病突然，病程呈阶梯样进展或者进展不大。起病突然，病程呈阶梯样进展或者进展不大。左旋多巴制剂一般无效左旋多巴制剂一般无效帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断1.3 脑炎后脑炎后帕金森综合征：帕金森综合征：可
9、发生于任何年龄，常见于可发生于任何年龄，常见于40岁前人群岁前人群起病前有发热、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史起病前有发热、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史震颤等症状的发展快于一般的帕金森病震颤等症状的发展快于一般的帕金森病常见动眼危象，流涎等常见动眼危象，流涎等1.4 外伤性外伤性帕金森综合征：帕金森综合征：有无外伤等病史可加以鉴别有无外伤等病史可加以鉴别2.帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征较少或不出现震颤较少或不出现震颤步态异常出现较早步态异常出现较早对左旋多巴治疗不敏感对左旋多巴治疗不敏感帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.1 进行性核上性麻痹（）进行性核上性麻痹（）表现步态姿势不稳、平衡障碍、易
10、跌倒、构音障碍、核上性眼肌麻痹、表现步态姿势不稳、平衡障碍、易跌倒、构音障碍、核上性眼肌麻痹、运动迟缓和肌强直，但震颤不明显。常伴有额颞痴呆、假性球麻痹及运动迟缓和肌强直，但震颤不明显。常伴有额颞痴呆、假性球麻痹及锥体束征，对左旋多巴治疗反应差锥体束征，对左旋多巴治疗反应差。临床多为动作减少，轴性、对称性帕金森征临床多为动作减少，轴性、对称性帕金森征震颤（震颤（10-15%）早期出现平衡障碍，发病时或发病一年内出现向后倒早期出现平衡障碍，发病时或发病一年内出现向后倒颈部强直并稍后仰、假性球麻痹，认知障碍颈部强直并稍后仰、假性球麻痹，认知障碍眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能，垂直凝视麻痹必有的特
11、征但见眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能，垂直凝视麻痹必有的特征但见于晚期于晚期L-dopa 治疗反差应，但是早期有效治疗反差应，但是早期有效,10%无心血管自主神经功能不良无心血管自主神经功能不良无肌张力障碍，无肌阵挛无肌张力障碍，无肌阵挛 帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.2 Shy-Drager 综合征综合征(原发性体位性低血压原发性体位性低血压)自主神经损害症状明显，表现体位性低血压、头晕、无汗、排尿障碍自主神经损害症状明显，表现体位性低血压、头晕、无汗、排尿障碍和性功能障碍等和性功能障碍等。帕金森症状，但对帕金森症状，但对L-dopa反应不佳反
12、应不佳有体位性低血压有体位性低血压自主神经症状，大小便失禁、性功能障碍、无汗、肢体远端小肌肉萎自主神经症状，大小便失禁、性功能障碍、无汗、肢体远端小肌肉萎缩缩小脑、锥体束症状小脑、锥体束症状5年内发展迅速，发病症状对称年内发展迅速，发病症状对称2.3 纹状体黑质变性（）纹状体黑质变性（）表现肌强直、运动迟缓，但震颤不明显；伴有小脑性共济失调、锥体表现肌强直、运动迟缓，但震颤不明显；伴有小脑性共济失调、锥体束征和自主神经功能障碍；左旋多巴治疗无效束征和自主神经功能障碍；左旋多巴治疗无效临床表现及帕金森病难以鉴别临床表现及帕金森病难以鉴别鉴别主要靠病理诊断鉴别主要靠病理诊断左旋多巴疗效差左旋多巴疗
13、效差帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.4 皮质基底节变性（）皮质基底节变性（）除表现肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌阵挛外，尚可表现为皮质复除表现肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌阵挛外，尚可表现为皮质复合感觉消失、一侧肢体失用、失语和痴呆等皮质损害症状，左旋多巴合感觉消失、一侧肢体失用、失语和痴呆等皮质损害症状，左旋多巴治疗无效。治疗无效。不对称不对称(经典经典)强直强直-运动不能运动不能，L-dopa无效无效肌张力障碍，肌张力障碍，jerk粗大震颤，肌阵挛粗大震颤，肌阵挛肢体忽略，失用，皮层感觉障碍肢体忽略，失用，皮层感觉障碍认知障碍认知障碍上视麻痹上视麻痹无自主神经功能紊乱无自主神经功能
14、紊乱帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.5 Lewy小体痴呆小体痴呆路易体痴呆是以进行性痴呆合并波动性认知功能障碍、帕金森综合征路易体痴呆是以进行性痴呆合并波动性认知功能障碍、帕金森综合征以及反复发作的以视幻觉为突出表现的精神症状三主征为临床特点，以及反复发作的以视幻觉为突出表现的精神症状三主征为临床特点，以神经元胞浆内路易小体形成病理特征的神经系统变性疾病以神经元胞浆内路易小体形成病理特征的神经系统变性疾病。痴呆发病在先痴呆发病在先(较重较重)，或者在，或者在PD发病后一年内发生痴呆发病后一年内发生痴呆早期出现幻觉早期出现幻觉(视视)、妄想、谵妄、妄想、谵妄波动性认知障碍，觉醒和注意力变
15、化波动性认知障碍，觉醒和注意力变化对称性帕金森征，多为动作减少，震颤轻，无异动症，无肌张力对称性帕金森征，多为动作减少，震颤轻，无异动症，无肌张力障碍障碍帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断3.遗传变性性帕金森综合征遗传变性性帕金森综合征3.1 橄榄体橄榄体-脑桥脑桥-小脑萎缩（小脑萎缩（OPCA）临床上表现为少动、强直、震颤，但同时有明显的小脑性共济失调和临床上表现为少动、强直、震颤，但同时有明显的小脑性共济失调和椎体系统损害等体征。椎体系统损害等体征。CT或或MRI均显示脑干和小脑萎缩、第四脑室均显示脑干和小脑萎缩、第四脑室扩大、桥（前）池增宽。扩大、桥（前）池增宽。除帕金森症状外，多同时
16、有共济失调等小脑和脑桥症状除帕金森症状外，多同时有共济失调等小脑和脑桥症状影像学检查多有特征性改变影像学检查多有特征性改变血谷氨酸脱氢酶活性降低血谷氨酸脱氢酶活性降低帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断3.2 其他：其他：肝豆状核变性、亨廷顿病、苍白球黑质色素变肝豆状核变性、亨廷顿病、苍白球黑质色素变性等，需详细询问家族史以鉴别。性等，需详细询问家族史以鉴别。帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断 帕金森病诊断主要依据临床帕金森病诊断主要依据临床 临床及病理诊断符合率为临床及病理诊断符合率为85%左右左右 如何提高临床诊断正确率如何提高临床诊断正确率？帕金森病的诊断正确性帕金森病的诊断正确性 帕
17、金森病的神经显像诊断帕金森病的神经显像诊断 纹状体突触前多巴胺转运体功能显像纹状体突触前多巴胺转运体功能显像 纹状体突触后多巴胺受体功能显像纹状体突触后多巴胺受体功能显像 纹状体多巴摄取功能显像纹状体多巴摄取功能显像 脑局部血流灌注功能显像脑局部血流灌注功能显像 脑局部糖代谢功能显像脑局部糖代谢功能显像帕金森病的神经显像诊断帕金森病的神经显像诊断DAT显像显像DOPA显像显像PROGRESSIVE LOSS OF STRIATAL-CIT UPTAKEBaseline22 months34 months46 months99mTc-TRODAT-1 SPECT显像示随显像示随H-Y分级增加分级
18、增加逐渐下降（逐渐下降（A为正常对照，为正常对照，B-F为为H-Y的的1-5级）级）Progression of loss of storage in an initially asymptomatic identical twin of a patient with PD who 5 years later became clinically affected.(Credit:David Brooks,MD)6-OHDA偏侧损毁鼠模型中见损毁侧突触前膜内偏侧损毁鼠模型中见损毁侧突触前膜内PET显像浓度下降（左下图），而该侧突触后膜的显像浓度下降（左下图），而该侧突触后膜的则上升（右下则上升（
19、右下图）。图）。对对SND、PD患者分别进行患者分别进行18F-DG PET检测，可见检测，可见SND的的双侧基底节区糖代谢下降，而双侧基底节区糖代谢下降，而PD患者则无变化。患者则无变化。黑质致密部正常宽度黑质致密部正常宽度4毫米，而毫米，而PD的平均的平均宽度为宽度为2.7毫米毫米Muller等对等对Hoehn-Yahr分级分级-37名名PD患者和患者和13名名MSA、PSP、皮质基底节变性（、皮质基底节变性（CBD）患者）患者的研究发现，的研究发现，PD患者患者86%出现严重嗅觉下降，出现严重嗅觉下降，14%出现中度嗅觉减退，帕金森综合征患者出现中度嗅觉减退，帕金森综合征患者70%有轻到
20、中度的嗅觉减退，有轻到中度的嗅觉减退，30%无嗅觉改变。无嗅觉改变。少动少动-强直综合征患者伴有重度嗅觉减退提示为原强直综合征患者伴有重度嗅觉减退提示为原发性发性PD，相反，伴有正常嗅觉则提示为帕金森综，相反，伴有正常嗅觉则提示为帕金森综合征。合征。帕金森病的生物学标志帕金森病的生物学标志 嗅觉功能测试嗅觉功能测试 第16届国际帕金森病及相关疾病会议,2006,东京帕金森病的生物学标志帕金森病的生物学标志 嗅觉功能测试嗅觉功能测试 嗅觉功能测试鉴别嗅觉功能测试鉴别PD和正常人时的灵敏度是和正常人时的灵敏度是88%，特异性是特异性是83%。嗅觉障碍不仅在嗅觉障碍不仅在PD早期检测到，而且在运动障
21、碍早期检测到，而且在运动障碍出现前就已存在。出现前就已存在。及此一致，神经病理研究发现及此一致，神经病理研究发现Lewy小体出现在黑小体出现在黑质以前，就已出现在嗅觉系统和相关区。质以前，就已出现在嗅觉系统和相关区。影响嗅觉的因素众多，嗅觉功能测试仅能作为影响嗅觉的因素众多，嗅觉功能测试仅能作为PD早期诊断的辅佐工具。早期诊断的辅佐工具。帕金森病的生物学标志帕金森病的生物学标志基因标志基因标志 -上图为正常对照上图为正常对照-中图中图PD患者可见中脑腹患者可见中脑腹外侧信号较弱外侧信号较弱-下图下图PSP患者中脑中线区患者中脑中线区域信号较弱。域信号较弱。分段性自转回波磁共振成像分段性自转回波
22、磁共振成像利用脑组织在磁场利用脑组织在磁场参数发生特定变化参数发生特定变化情况下，使中脑黑情况下，使中脑黑质从周围脑组织中质从周围脑组织中被区分显示出。被区分显示出。特异性不高，主要特异性不高，主要可用于可用于PD和和PSP的鉴别。的鉴别。Michael Hutchinson，2003经颅多谱勒超声诊断经颅多谱勒超声诊断1、多谱勒探头应置于患者颞部骨窗；、多谱勒探头应置于患者颞部骨窗；2、正常人中脑黑质为低回声区，、正常人中脑黑质为低回声区，PD患者在该区出现患者在该区出现 部分高回声区，可能及该区大量的铁沉积有关；部分高回声区，可能及该区大量的铁沉积有关；3、该技术特异性不高，正常老年人黑质
23、区也可能有、该技术特异性不高，正常老年人黑质区也可能有 铁质沉积导致回声异常。铁质沉积导致回声异常。正常人中正常人中脑部位为脑部位为低回声区低回声区(红箭头红箭头)90%PD患者黑患者黑质区有高回声，质区有高回声，同时夹杂有低同时夹杂有低回声区回声区(红箭头红箭头所示所示)Georg Becker，2001二、帕金森病治疗中的二、帕金森病治疗中的若干问题及对策若干问题及对策(一一)帕金森病药物治疗的帕金森病药物治疗的原则和目标原则和目标 长期服药、相对控制症状长期服药、相对控制症状 即药物治疗为对症、终身服药；即药物治疗为对症、终身服药；按照治疗后症状改善的明显程度依次为：按照治疗后症状改善的
24、明显程度依次为：肌强直肌强直震颤震颤语音及吞咽障碍语音及吞咽障碍平衡障碍及姿势反平衡障碍及姿势反射射 1.总体原则总体原则 最小剂量、最佳效果最小剂量、最佳效果 以以最小剂量达到最佳效果最小剂量达到最佳效果细水长流，不求全效细水长流，不求全效1.总体原则总体原则 权衡利弊、联合用药，强调个体化权衡利弊、联合用药，强调个体化 兼顾了患者的病情兼顾了患者的病情 也考虑到患者的其他自身因素，如年龄、职也考虑到患者的其他自身因素，如年龄、职业状况、经济承受能力等业状况、经济承受能力等 1.总体原则总体原则延缓延缓病情的进展病情的进展控制控制疾病的症状疾病的症状从而从而维持和维持和/或改善患者的生活质量
25、或改善患者的生活质量具体目标是具体目标是尽可能延长症状控制的年限尽可能延长症状控制的年限尽量尽量减少药物的副作用和并发症减少药物的副作用和并发症 2.总体目标总体目标 由于帕金森病的生化及影像等客观判断治疗目标依据不明由于帕金森病的生化及影像等客观判断治疗目标依据不明确，而较多确，而较多以患者的主观陈述和体检为依据以患者的主观陈述和体检为依据，所以我们推，所以我们推荐个体化的基础评估是有必要的：荐个体化的基础评估是有必要的：WebsterWebster评分评分 日常生活能力评分（日常生活能力评分（Activity of Daily Life,Activity of Daily Life,ADL
26、ADL）帕金森病统一评分量表（帕金森病统一评分量表（Unified Parkinsons Unified Parkinsons Disease Rating Scale,UPDRSDisease Rating Scale,UPDRS）3.如何量化治疗结果？如何量化治疗结果？有效性有效性安全性安全性经济负担的合理性经济负担的合理性4.4.最优化药物治疗的标准最优化药物治疗的标准(二二)抗帕金森病药物的抗帕金森病药物的分类和临床选择依据分类和临床选择依据(1)(1)复方左旋多巴制剂：美多芭、息宁等；复方左旋多巴制剂：美多芭、息宁等；(2)(2)抗胆碱能制剂：盐酸苯海索（安坦）等；抗胆碱能制剂：盐酸
27、苯海索（安坦）等；(3)(3)金刚烷胺；金刚烷胺；(4)(4)多巴胺受体激动剂：溴隐亭、吡贝地尔多巴胺受体激动剂：溴隐亭、吡贝地尔（泰舒达）、普拉克索（森福罗）等；（泰舒达）、普拉克索（森福罗）等；1.治疗帕金森病药理学分类治疗帕金森病药理学分类(5)(5)单胺氧化酶单胺氧化酶B B型（型（MAO-BMAO-B）抑制剂：司来吉）抑制剂：司来吉兰兰(咪多吡，金思平咪多吡，金思平)、雷沙吉兰；、雷沙吉兰；(6)(6)儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶（甲基转移酶（COMTCOMT）抑制剂：）抑制剂：恩托卡朋（珂丹）。恩托卡朋（珂丹）。1.治疗帕金森病药理学分类治疗帕金森病药理学分类 帕金森病药物治
28、疗帕金森病药物治疗 多巴替代治疗多巴替代治疗:Madopar,Sinemet 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 单胺氧化酶单胺氧化酶B抑制剂：抑制剂：Selegiline、Lazabemide、Rasagiline、Zydis Selegiline 儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂：甲基转移酶抑制剂：Tolcapone,Entacapone;Stalevo 促多巴释放剂：金刚烷胺促多巴释放剂：金刚烷胺 抗胆碱能药：安坦等抗胆碱能药：安坦等腺苷腺苷A2A受体拮抗剂受体拮抗剂 Vit E;CoQ10;Vitaline CoQ10多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂麦角类衍生物麦角类衍生物 溴隐
29、亭溴隐亭(bromocriptine)培高利特培高利特(pergolide)麦角乙脲麦角乙脲(lisuride)-二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭(-DHEC，Cripar)卡麦角林卡麦角林(cabergoline)非麦角类衍生物非麦角类衍生物 吡贝地尔吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达）缓释剂（泰舒达）罗匹尼罗罗匹尼罗(ropinirole)普拉克索普拉克索(pramipexole，森福罗，森福罗)阿朴吗啡阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂针剂 罗替戈汀罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片）：硅树胶贴剂（透皮贴片）善力复（善力复（Stalevo）Car
30、bidopa+Levodopa+EntacaponelStalevo 50:Carbidopa12.5mg+Levodopa50mg+Entacapone200mglStalevo 100:Carbidopa 25mg+Levodopa100mg +Entacapone 200mglStalevo 150:Carbidopa 37.5mg+Levodopa 150mg+Entacapone 200mglStalevo 200:Carbidopa 50mg+Levodopa 200mg+Entacapone 200mg(1)(1)保护性治疗药物保护性治疗药物：MAO-B抑制剂，多巴抑制剂，多巴胺
31、受体激动剂和金刚烷胺，以及辅酶胺受体激动剂和金刚烷胺，以及辅酶Q10和和维生素维生素E等等；(2)(2)症状性治疗药物症状性治疗药物：几乎包括所有的抗几乎包括所有的抗PD药物，并常常以左旋多巴为核心，其他类型药物，并常常以左旋多巴为核心，其他类型的药物为辅佐的药物为辅佐。2.治疗治疗PD药物的治疗目标分类药物的治疗目标分类传统：单纯个人经验用药不合时宜传统：单纯个人经验用药不合时宜现代：现代：循证医学（循证医学（EBM)+)+临床经验选择临床经验选择 药物的方式，正不断受推崇药物的方式，正不断受推崇3.抗抗PD药物临床选择的依据药物临床选择的依据 左旋多巴的药理学特性：左旋多巴的药理学特性：血
32、浆半衰期血浆半衰期(t1/2)1-3小时，平均小时，平均1.5小时，并小时，并随着病程的进展会逐渐缩短；随着病程的进展会逐渐缩短；蜜月期现象：起始使用的第蜜月期现象：起始使用的第1年疗效最为年疗效最为明显，明显，3-5年后疗效可出现明显衰退；年后疗效可出现明显衰退；3.1 临床药理学依据临床药理学依据持续性多巴胺能刺激持续性多巴胺能刺激 左旋多巴的药理学特性：左旋多巴的药理学特性：血药浓度随着长期用药易出现波动；血药浓度随着长期用药易出现波动；病程进展出现的不规则胃排空会直接影响病程进展出现的不规则胃排空会直接影响左旋多巴的吸收。左旋多巴的吸收。运动并发症：症状波动和运动障碍（异运动并发症：症
33、状波动和运动障碍（异动症）。动症）。3.1 临床药理学依据临床药理学依据持续性多巴胺能刺激持续性多巴胺能刺激 解决之道：解决之道：解决上述问题的关键则在于提供一个持续性的解决上述问题的关键则在于提供一个持续性的多巴胺能刺激（多巴胺能刺激（CDS），包括：），包括：多巴胺递质自身的浓度稳定多巴胺递质自身的浓度稳定对黑质细胞上多巴胺受体的刺激恒定对黑质细胞上多巴胺受体的刺激恒定从而达到一个稳态的血药浓度从而达到一个稳态的血药浓度3.1 临床药理学依据临床药理学依据持续性多巴胺能刺激持续性多巴胺能刺激 解决之道：解决之道：针对针对CDS国内外的主要进展包括：国内外的主要进展包括：添加添加COMT抑制
34、剂；抑制剂；静脉或肠道左旋多巴滴注；静脉或肠道左旋多巴滴注；经皮多巴胺受体给药（如经皮多巴胺受体给药（如rotigotine贴剂）；贴剂）；口腔黏膜下口腔黏膜下MAO-B抑制剂（如抑制剂（如zydis selegiline）。）。3.1 临床药理学依据临床药理学依据持续性多巴胺能刺激持续性多巴胺能刺激 现状：现状：运动并发症在接受运动并发症在接受5年及以上左旋多巴治疗年及以上左旋多巴治疗 的患者中出现的比率约为的患者中出现的比率约为40-50%在接受在接受10年及以上左旋多巴治疗的所有患者年及以上左旋多巴治疗的所有患者（尤其是年轻患者）中出现的比率接近（尤其是年轻患者）中出现的比率接近100%
35、3.23.2运动并发症的处理运动并发症的处理EBMEBM证据证据 运动并发症：运动并发症：症状波动：可预测的剂末现象；不可预测症状波动：可预测的剂末现象；不可预测的的“开开-关关”现象、现象、“开期开期”延迟、药物失延迟、药物失效等；效等；异动症：剂峰异动症、双相异动症和肌张异动症：剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍力障碍3.23.2运动并发症的处理运动并发症的处理EBMEBM证据证据 解决之道解决之道尽可能避免运动并发症的发生；尽可能避免运动并发症的发生；如不能避免，则尽可能延迟或减少运动并发如不能避免，则尽可能延迟或减少运动并发症的发生。症的发生。3.23.2运动并发症的处理运动并发症的处
36、理EBMEBM证据证据 具体方法具体方法调整左旋多巴的剂量、剂型和给药方法；调整左旋多巴的剂量、剂型和给药方法；添加或减少添加或减少MAO-B抑制剂；抑制剂；添加或减少添加或减少COMT抑制剂；抑制剂；添加金刚烷胺等。添加金刚烷胺等。3.23.2运动并发症的处理运动并发症的处理EBMEBM证据证据(三三)抗抗PDPD药物的选择策略和使药物的选择策略和使用注意事项用注意事项 根据根据PD的疾病进展及病情轻重程度进行药的疾病进展及病情轻重程度进行药物的选择：物的选择：早期及中晚期早期及中晚期1.抗抗PD药物的选择策略药物的选择策略诊断诊断PD神经保护剂治疗神经保护剂治疗及早及早单胺氧化酶单胺氧化酶
37、B型（型（MAO-B）抑制剂抑制剂 司来吉兰（司来吉兰（Selegiline）Zydis SelegilineRasagiline司来吉兰（司来吉兰（SelegilineSelegiline）早期轻症单药治疗症状轻度改善症状轻度改善晚期症状波动晚期症状波动联合用药联合用药增加增加“开开期期”左旋多巴用左旋多巴用量减少量减少25%司来吉兰（司来吉兰（Selegiline）用量：用量：2.55mg，每日二次每日二次（早、中午）（早、中午）副作用：运动障碍（异动症）副作用：运动障碍（异动症）精神障碍精神障碍 老年患者初始剂量老年患者初始剂量2.5mg（每日二次）每日二次）根据需要再增至根据需要再增至
38、5mg Zydis Selegiline 经口腔粘膜吸收经口腔粘膜吸收 吸收更有效、更稳定，更安全吸收更有效、更稳定，更安全 Rasagiline 正处于正处于IIIIII期临床试验中期临床试验中 潜在的神经保护剂（未经循证医学验证）潜在的神经保护剂（未经循证医学验证）（1）谷氨酸毒性阻滞剂）谷氨酸毒性阻滞剂 兴奋性氨基酸拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂 谷氨酸释放抑制剂（如谷氨酸释放抑制剂（如利噜唑利噜唑）谷氨酸再摄取增强剂谷氨酸再摄取增强剂 一氧化氮合成抑制剂一氧化氮合成抑制剂 多（多（ADP-核糖）聚合酶抑制剂核糖）聚合酶抑制剂（2）抗氧化剂）抗氧化剂 自由基捕获剂（自由基捕获剂（VitE，谷胱
39、甘肽）谷胱甘肽）铁螯合剂铁螯合剂（3）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂（4）促线粒体生物能转换剂）促线粒体生物能转换剂肌酸肌酸辅酶辅酶Q10 银杏制剂银杏制剂烟碱烟碱肉毒碱肉毒碱（5）抗炎制剂）抗炎制剂 非甾体抗炎剂（如非甾体抗炎剂（如COX-2抑制剂）抑制剂）（6）类固醇）类固醇雌激素雌激素（7）营养因子）营养因子 胶质细胞源性神经营养因子（胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）免疫菲林（免疫菲林（Immunophillins）（8）移植策略）移植策略 人胎脑黑质细胞移植人胎脑黑质细胞移植猪胎脑黑质细胞移植猪胎脑黑质细胞移植（9）抗凋亡制剂）抗凋亡制剂 去甲基司来吉兰，去甲基司来吉兰，TCH-346
40、 Caspase抑制剂抑制剂（10）维持线粒体孔关闭的制剂（如环孢霉素）维持线粒体孔关闭的制剂（如环孢霉素)（11）防止蛋白积聚和聚合的制剂）防止蛋白积聚和聚合的制剂 何时开始对症治疗？一旦造成影响即使病情不重对症治疗病情尚未造成心理生理影响鼓励体疗继续观察早期早期PD治疗策略治疗策略患者(65岁)且无认知功能障碍患者（65岁）或有认知障碍患者非麦角类DR激 动剂 MAO-B抑制剂 Stalevo 复方左旋多巴 苯海索 金刚烷胺 复方左旋多巴或COMT抑制剂首选药物首选药物左旋多巴左旋多巴多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂左旋多巴用药原则左旋多巴用药原则剂量滴定剂量滴定细水长流细水长流不求全效不
41、求全效最小剂量达到满意效果最小剂量达到满意效果 左旋多巴左旋多巴常用剂量常用剂量300 mg600 mg/d（左旋多巴剂量）左旋多巴剂量）饭前饭前1小时或饭后小时或饭后1个半小时服用个半小时服用急性副作用恶心、呕吐和直立性低血压急性副作用恶心、呕吐和直立性低血压 长期副作用长期副作用运动并发症运动并发症(30-50%患者在左旋多巴治疗患者在左旋多巴治疗5年后出现年后出现)非运动症状非运动症状 复方左旋多巴制剂复方左旋多巴制剂美多芭美多芭 苄丝肼（苄丝肼（Benserazide）左旋多巴左旋多巴息宁卡比多巴（息宁卡比多巴（Carbidopa）左旋多巴左旋多巴常用剂型有标准片和控释片常用剂型有标准
42、片和控释片 左旋多巴各种剂型的应用 息宁控释片（息宁控释片（50/200）相对药效时间较长相对药效时间较长多用于症状波动的晚期多用于症状波动的晚期PD 患者以增加患者以增加“开期开期”生物利用度较低，只相当生物利用度较低，只相当 于美多芭的于美多芭的70%复方左旋多巴复方左旋多巴 美多芭标准片（美多芭标准片（50/200）起效快、半衰期短起效快、半衰期短从从1/4片开始片开始渐增至最低有效剂量渐增至最低有效剂量通常不超过通常不超过4片片/日日 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂麦角类衍生物麦角类衍生物 溴隐亭溴隐亭(bromocriptine)培高利特培高利特(pergolide)麦角乙脲麦角乙
43、脲(lisuride)-二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭(-DHEC，Cripar)卡麦角林卡麦角林(cabergoline)非麦角类衍生物非麦角类衍生物 吡贝地尔吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达）缓释剂（泰舒达）罗匹尼罗罗匹尼罗(ropinirole)普拉克索普拉克索(pramipexole，森福罗，森福罗)阿朴吗啡阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂针剂 罗替戈汀罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片）：硅树胶贴剂（透皮贴片）DA受体激动剂受体激动剂适用于：年轻的早期患者适用于：年轻的早期患者 国内上市的药物国内上市的药物溴隐亭溴隐亭培高利特（协良行）
44、培高利特（协良行）吡贝地尔缓释剂（泰舒达）吡贝地尔缓释剂（泰舒达）二氢麦角隐亭（克瑞帕）二氢麦角隐亭（克瑞帕）普拉克索（森福罗）普拉克索（森福罗）少见DA受体激动剂受体激动剂急性副作用及左旋多巴类似急性副作用及左旋多巴类似易引起精神症状（幻觉和精神病）易引起精神症状（幻觉和精神病）红斑性肢痛症红斑性肢痛症肺或腹膜纤维化肺或腹膜纤维化雷诺现象雷诺现象 突发睡眠发作突发睡眠发作限制性瓣膜心脏病限制性瓣膜心脏病(培高利特培高利特)Start therapy with a non-ergot dopamine agonist because of the low risk of motor compl
45、ications during the first 5 treatment years.*循证医学推荐循证医学推荐N.N.:Neurology 1993 43:1296-7;Miasaki JM.:Neurology 2002 58:11-17Goetz CG.:Movement Disorder 2002(17)Suppl4:S1-166;Goetz CG:Movement Disorder 2005 20:523-39*no patient preference;3h/d，入组前，入组前3月内未服用过月内未服用过MAO-B抑制剂抑制剂及安慰剂组相比，司来吉兰口嘣片明显改善及安慰剂组相比，司
46、来吉兰口嘣片明显改善PGI-I（p=0.020），倾向于改善），倾向于改善CGI-I （p=0.064）。）。但但UPDRS总分及分项分两组无显著差异。总分及分项分两组无显著差异。Stalevo左旋多巴、卡比多巴和恩他卡朋（左旋多巴、卡比多巴和恩他卡朋（Entacapone）复方制剂复方制剂极有可能代表左旋多巴的最佳和最实际的给药极有可能代表左旋多巴的最佳和最实际的给药模式模式 0500100015002000250030003500400045005000090180270360450540630720常规的治疗常规的治疗时间时间(min)血浆中的左旋多巴血浆中的左旋多巴(ng/ml)Sto
47、cchi F et al.Movement Disorders 2000;15(Suppl 3):127.左旋多巴左旋多巴单纯左旋多巴治疗单纯左旋多巴治疗 正常0500100015002000250030003500400045005000090180270360450540630720常规治疗常规治疗加入恩他卡朋加入恩他卡朋(左旋多巴的剂量减少左旋多巴的剂量减少 30%)时间时间(min)血浆中的左旋多巴血浆中的左旋多巴(ng/ml)Stocchi F et al.Movement Disorders 2000;15(Suppl 3):127.左旋多巴左旋多巴正常持续性持续性DA受体刺激受体
48、刺激复方左旋多巴复方左旋多巴COMT抑制剂抑制剂 症状波动的症状波动的PD患者患者增加增加“开期开期”减少减少“关期关期”对稳定的对稳定的PD患者患者进一步改善症状进一步改善症状预防或延迟运动并发症的发生预防或延迟运动并发症的发生 持续性纹状体持续性纹状体DA能刺激能刺激 恩他卡朋恩他卡朋(Entacapone),珂丹珂丹(Comtan)托卡朋托卡朋(Tolcapone),答是美答是美(Tasmar)-需及左旋多巴合用需及左旋多巴合用 -单用无效单用无效 -每次给药每次给药100-200 mg -主要副作用运动障碍主要副作用运动障碍 -降低左旋多巴剂量可避免降低左旋多巴剂量可避免 其他对症治疗
49、药物其他对症治疗药物 抗胆碱能药抗胆碱能药苯海索（安坦）苯海索（安坦）东莨菪碱东莨菪碱开马君开马君苯甲托品苯甲托品金刚烷胺金刚烷胺 帕金森病传出通路改变帕金森病传出通路改变一种腺苷受体拮抗剂作为添加治疗帕金森病的研究l腺苷腺苷A2A受体拮抗剂受体拮抗剂双盲、安慰剂对照研究双盲、安慰剂对照研究l伴有运动波动及左旋多巴诱导的异动症的中晚伴有运动波动及左旋多巴诱导的异动症的中晚期帕金森病患者期帕金森病患者1.Istradefylline单药治疗单药治疗2.Istradefylline持续性静脉内滴注左旋多巴持续性静脉内滴注左旋多巴 并产生轻度抗帕金森病疗效，不伴有或有轻并产生轻度抗帕金森病疗效，不伴
50、有或有轻 度异动症度异动症3.Istradefylline持续性静脉内滴注左旋多持续性静脉内滴注左旋多 巴，剂量调整到最佳抗帕金森病疗效（伴或巴，剂量调整到最佳抗帕金森病疗效（伴或 不伴异动症）不伴异动症）Istrdefylline（40或或80mg）单用或及最佳）单用或及最佳LD 剂量静滴合用均未显示抗帕金森病疗效剂量静滴合用均未显示抗帕金森病疗效与低于最佳剂量与低于最佳剂量LD静滴合用，显示静滴合用，显示 每日每日40mg增强了增强了LD疗效，疗效，UPDRS-III 减少了减少了24（p0.05)每日每日80mg增强了增强了LD疗效，疗效，UPDRS-III 减少了减少了36（p0.02
