1、常见甲状腺疾病的诊疗要点甲 状 腺 1、最大的内分泌 腺体，甲状腺激素（T3 T4）主要对机体新陈代谢起重要调节作用 2、T3，T4与促甲 状腺激素（TSH）是负反馈调节关系 3、甲状腺疾病是内分泌常见、多发病the Functional Units of the Thyroid GlandFollicles Are the Sites Where Key Thyroid Elements Function:Thyroglobulin(Tg)Tyrosine Iodine Thyroxine(T4)Triiodotyrosine(T3)常见甲状腺疾病 甲状腺肿 地方性 散发性 甲状腺毒症 甲
2、状 腺 功 能 亢 进:Grave病 结节性甲状腺肿并甲亢等 非甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 甲状腺炎 自身免疫性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 甲状腺结节 甲状腺癌甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 TRAb Graves甲亢 T3,T4合成 桥本,亚甲炎 T3,T4释放怎么治疗？怎么治疗？一般治疗一般治疗1 1、绝对忌碘绝对忌碘 禁忌食用海产品，食用无碘盐避免使用含碘的药品及化妆品避免至沿海城市旅游2 2、避免感染、避免感染甲亢病人白细胞总数及粒细胞偏低，容易导致感染。感染会升高TRAb，导致甲亢病程延长3 3、注意休息、注意休息 避免剧烈运动4 4、遵医用药、遵医用药 两年 甲亢甲亢治疗方
3、法的选择治疗方法的选择-American Thyroid Association 1995 MMIMMI与与PUTPUT 赛治赛治 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶半衰期半衰期 3-6小时小时 1小时小时24小时后甲状腺过氧化物酶抑制小时后甲状腺过氧化物酶抑制 72.5%28.6%治疗剂量治疗剂量初期初期 1520(30)mg 150300mg维持期维持期 2.510mg 50200mg服药次数服药次数 初期初期 1 24维持期维持期 1 2甲状腺功能达正常所需时间甲状腺功能达正常所需时间（均值（均值 标准差）标准差）6.7 4.6w 16.08 13.7w血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 较低较低 较高较高
4、通过胎盘及进入乳汁通过胎盘及进入乳汁 少许少许 更少更少T4向向T3转化的抑制转化的抑制 无无 有有New Engl J Med 1986;315:24 适用范围适用范围 MMI 轻中度，所有甲亢的维持期用药 PTU 严重甲亢或甲亢危象，妊娠和哺乳 期甲亢 抗甲状腺药物治疗期限抗甲状腺药物治疗期限 一般需要 停药指证高达50%左右 (抗甲状腺药物剂量和甲亢复发率没有关系)停药停药继续用药继续用药甲状腺大小甲状腺大小明显缩小 仍较大TRAb 阴性 阳性ATDATD不良反应不良反应MMI-剂量依赖性，PTU-非剂量依赖性 轻微不良反应轻微不良反应：1、皮疹、关节痛、发热及白细胞减少等，多为一过性
5、2、甲亢本身也能造成白细胞减少，治疗前应作血常规检查 严重不良反应：严重不良反应：粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 药物性肝损害药物性肝损害 ANCA ANCA 阳性小血管炎阳性小血管炎 剥脱性皮炎剥脱性皮炎同位素治疗指征同位素治疗指征Graves甲状腺II度以上ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢心或伴其他心脏病甲亢伴白细胞减少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺青少年儿童甲亢，ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症甲亢合并肝肾功能损害浸润性突眼 妊娠、哺乳妇女同位素治疗疗效同位素治疗疗效治疗后46月应追访一次，如出现甲减应及时补充外源性T4。摘自:西氏内科学 7110RAI治
6、疗45周后，甲状腺毒症好转，4070在68周内恢复正常。约80的病例可能一剂而愈。可能出现甲状腺机能减退。半数以上在治疗后一年发生,此后每年23发生。甲状腺结节甲状腺结节2022-10-817甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别 能触及、超声检查证实：3%-7%；能触及、超声检查未证实，不能诊断；未触及、影像学发现称“甲状腺意外结节”：20%-76%5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。2022-10-818 头颈部放射线照射史；全身放射治疗史；有家族史 男性；生长迅速；伴持声音嘶哑、发音困难；伴吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋
7、巴结病理性肿大。甲状腺癌的危险因素甲状腺癌的危险因素甲状腺超声检查甲状腺超声检查 评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需进行。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。2022-10-820 （1）以下甲状腺结节几乎全部为良性：纯囊性结节；多个小囊泡占据50%以上结节体积。（2）以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化 伴有颈部淋巴结超声异常有助于良恶性
8、鉴别的超声征象有助于良恶性鉴别的超声征象甲状腺乳头状癌：峡部横切面声像图见一实质性低回声结节（箭头所指处），内有细小钙化点（三角箭头所指处）。2022-10-822 对多数甲状腺良性结节，每隔6-12个月随访。暂未治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔缩短。随访内容-病史采集和体格检查，复查颈部超声。甲状腺功能异常者、接受手术、TSH抑制治疗或131I治 疗者，还需随访甲状腺功能。甲状腺结节的随访甲状腺结节的随访 甲状腺癌治疗甲状腺癌治疗 手术治疗 内分泌治疗 甲状腺癌术后需要终生服用甲状腺素片 放射性核素治疗 乳头状腺癌、滤泡状腺癌术后，年龄大于45岁，局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者 外照射治疗
9、 主要用于未分化型甲状腺癌术后甲状腺素抑制治疗术后甲状腺素抑制治疗 低危患者：肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润；治疗后131I全身扫描未见甲状腺外131I摄取。高危患者：肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，治疗后行131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取。甲状腺激素抑制肿瘤复发的TSH目标值 低危患者：0.1-0.5mU/L；高危患者：0.1mU/L。妊娠与甲状腺疾病妊娠与甲状腺疾病Harada A,J Clin Endocrirol Metab,1979HCGHCG对妊娠期对妊娠期TSHTSH水平的影响水平的影响血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别
10、是妊娠早期确定Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.妊娠期妊娠期甲状腺激素甲状腺激素水平的水平的变化变化妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症诊诊 断断 妊娠伴甲减妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断妊娠期甲减的诊断 临床甲减：临床甲减：TSH升高，升高，TT4/FT4降低降低 亚临床甲减：亚临床甲减：TSH升高，升高，TT4/FT4正常正常 低低T4血症：血症：TSH正常，正常，TT4/FT4降低降低 母体甲减对妊娠和胎儿的影响母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（%）正常对照临床甲减妊高症3.811.6自然流产3
11、.38.0早产3.49.3围产期死亡0.98.1低体重儿6.822Stephen H.Thyroid 2005,15(1):60-71.母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响 在妊娠12周时母体低T4血症，其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照 病例 对照 P值1岁岁 智力发育智力发育 运动能力运动能力 95 91 105 99 0.004 0.022岁岁 智力发育智力发育 运动能力运动能力 98 92 106 102 0.02 0.005Pop，et al.Clinical endocrinology,2003,282.神经克汀病先天性甲状腺功能减退症粘液型克汀
12、病妊娠中期明显的母体低甲状腺素新生儿甲状腺发育不全或不发育母亲缺碘治治 疗疗 L-T4为首选替代治疗药物为首选替代治疗药物妊娠前确诊甲减妊娠前确诊甲减 调整调整L-T4剂量，剂量，TSH正常再怀孕正常再怀孕 妊娠期间，妊娠期间，L-T4剂量增加剂量增加30%-50%妊娠期间诊断甲减妊娠期间诊断甲减 即刻治疗，即刻治疗，L-T4 2.0g/kg/d 依据依据TSH正常范围调整剂量正常范围调整剂量 建议建议TSH 2.5 mIU/L作为补充作为补充L-T4的目标值的目标值.J Clin Endocrin Metab.2007 Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53妊娠与甲状
13、腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）与hCG浓度增高有关妊娠Graves病 与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因甲亢患者妊娠的时机甲亢患者妊娠的时机既往患甲亢的患者，需血清TSH达到正常范围，停用ATD后或减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上限;怀孕前应当停用MMI，改用PTU;甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕;怀孕期间禁用阻止剂妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌妊娠期妊娠期ATD的比较的比较 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 胎儿/母体药物浓度比 0.27-0
14、.35 0.72-1.0 胎盘通过率 低 较高先天畸形发生率 3%2.7%胚胎发育不良 先天性皮肤缺损 气管-食管瘘 面部畸形等 药物选择 优先 第二线药物 ATD与哺乳与哺乳 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 乳汁/母体摄入量比 0.025%0.1-1.17%乳汁透过率 低 较高药物选择 优先 第二线药物 Kampmann JP.Lancet.1980.1:736-38 哺乳期使用PTU 150mg/天对婴儿脑发育没有明显影 响，应当监测婴儿的甲状腺功能 哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳妊娠期妊娠期GD处理总结处理总结治疗时机特殊环境建 议妊娠期诊断GDGTT暂不处理 短期内复查使用MMI治疗,随访甲状腺功能检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测选择甲状腺切除术,妊娠中期为最佳时段妊娠前诊断GD，并接受治疗正在服用MMI尽快确定妊娠，并改用PTU治疗,随访甲状腺功能检测TRAb，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次曾使用ATD治疗，现甲功正常并停药TRAb测定不必要曾用131I或手术治疗随访甲状腺功能,检测TRAb谢谢 谢谢
