1、心脏舒张功能评价2022-10-82概念概念 通常我们所说的左室舒张功能主要包含通常我们所说的左室舒张功能主要包含2 2大方面，一个大方面，一个是心肌自身的顺应性，这个主要与心肌本身的质地有关，是心肌自身的顺应性，这个主要与心肌本身的质地有关，随着年龄的增长心肌会出现退行性的改变，类似于胶皮随着年龄的增长心肌会出现退行性的改变，类似于胶皮的老化，这时候顺应性本身就会受到影响，表现为在被的老化，这时候顺应性本身就会受到影响，表现为在被同等力量作用之后长度改变减低，就是应变减低。另外同等力量作用之后长度改变减低，就是应变减低。另外一个方面是左室心肌自身的舒张能力，这个与心肌细胞一个方面是左室心肌自
2、身的舒张能力，这个与心肌细胞内重回收钙离子的能力有关。通常情况下不太容易将这内重回收钙离子的能力有关。通常情况下不太容易将这两方面分开。两方面分开。2022-10-83心室舒张包括心室弛张（主动耗能过程），是舒张期单心室舒张包括心室弛张（主动耗能过程），是舒张期单位时间心腔压力的变化（位时间心腔压力的变化（dp/dtdp/dt）；）；心室顺应性为舒张期单位容积的变化引起的压力变化心室顺应性为舒张期单位容积的变化引起的压力变化（dp/dvdp/dv）。）。2022-10-84一、正常舒张充盈类型一、正常舒张充盈类型 正常年轻人中心肌弛缓和左室弹性回缩快速有力，左室正常年轻人中心肌弛缓和左室弹性回
3、缩快速有力，左室充盈大部分在舒张早期完成；随着年龄增大，心肌弛缓充盈大部分在舒张早期完成；随着年龄增大，心肌弛缓速率有缓慢下降的趋势，导致舒张早期左室充盈减少而速率有缓慢下降的趋势，导致舒张早期左室充盈减少而舒张晚期左房收缩代偿增加。因此随年龄增大，舒张晚期左房收缩代偿增加。因此随年龄增大，E E有下降有下降和和DTDT有延长趋势，有延长趋势，A A逐渐升高：逐渐升高：6060岁左右岁左右E E峰相近，而峰相近，而6060岁以上通常岁以上通常E/A1E/A1。在评价左室充盈二尖瓣血流频谱时，。在评价左室充盈二尖瓣血流频谱时，必须充分考虑年龄因素的影响。必须充分考虑年龄因素的影响。2022-10
4、-85正常舒张充盈类型正常舒张充盈类型 正常舒张充盈类型表现为：正常舒张充盈类型表现为：1E/A2 1E/A2，DTDT为为160160240ms,IRT240ms,IRT为为707090ms90ms。A A波持续波持续时间大于等于时间大于等于PVaPVa持续时间。超声检查无显著解剖和功能持续时间。超声检查无显著解剖和功能异常发现。异常发现。2022-10-86舒张功能障碍分级舒张功能障碍分级左室舒张期功能障碍分为四级：左室舒张期功能障碍分为四级：松弛异常（松弛异常（1 1级）、级）、左室充盈假性正常化（左室充盈假性正常化（2 2级）、级）、限制性充盈异常（限制性充盈异常（3 3级）级）晚期不
5、可逆限制性充盈异常（晚期不可逆限制性充盈异常（4 4级）级）2022-10-87二、异常舒张充盈类型二、异常舒张充盈类型1 1、弛缓异常类型、弛缓异常类型 几乎所有的心脏病最初的左室充盈异常表现为左室驰缓几乎所有的心脏病最初的左室充盈异常表现为左室驰缓延迟或受损，典型的心脏病变有左室肥厚、肥厚型心肌延迟或受损，典型的心脏病变有左室肥厚、肥厚型心肌病和心肌缺血等。病和心肌缺血等。弛缓异常在充盈表现为：弛缓异常在充盈表现为：E E峰下降，峰下降，A A峰升高，峰升高，E/A1,E/A240ms240ms）；肺静脉）；肺静脉D D峰与峰与E E峰相似也下降而峰相似也下降而S S峰峰代偿增加，代偿增加
6、，SDSD，PVaPVa大小和持续时间通常正常。大小和持续时间通常正常。2022-10-88二、异常舒张充盈类型二、异常舒张充盈类型2 2、假正常充盈类型、假正常充盈类型 随着疾病进展舒张功能进一步损害，出现左室顺应性随着疾病进展舒张功能进一步损害，出现左室顺应性减退。左室顺应性减退导致左房压增高，以致减退。左室顺应性减退导致左房压增高，以致E E峰增高。峰增高。由于舒张早期左室压快速上升以至更快接近左房压，由于舒张早期左室压快速上升以至更快接近左房压，E E峰峰的的DTDT缩短；从而逆转和掩盖驰缓频谱而出现类似正常充缩短；从而逆转和掩盖驰缓频谱而出现类似正常充盈类型，即盈类型，即E/A1E/
7、A1和和DTDT为为160160200ms200ms。伪正常充盈类型。伪正常充盈类型代表中度舒张功能异常，患者有器质性心脏病（如左房代表中度舒张功能异常，患者有器质性心脏病（如左房扩大、左室肥厚等）扩大、左室肥厚等）。2022-10-89二、异常舒张充盈类型二、异常舒张充盈类型3 3、限制型充盈类型、限制型充盈类型 随着病病进展舒张功能显著损害，显著增高的左房压随着病病进展舒张功能显著损害，显著增高的左房压导致二尖瓣提早开放（导致二尖瓣提早开放（IRTIRT）缩短，舒张早期跨二尖瓣压）缩短，舒张早期跨二尖瓣压增大以致增大以致E E峰增高；僵硬的左室（顺应性明显下降）的少峰增高；僵硬的左室（顺应
8、性明显下降）的少量血液充盈即可导致左室舒张压的迅速上升，左室和左量血液充盈即可导致左室舒张压的迅速上升，左室和左房压的快速平衡而出现房压的快速平衡而出现DTDT缩短；舒张晚期时左房收缩虽缩短；舒张晚期时左房收缩虽可增加左房压，但同期左室压的更快上升导致可增加左房压，但同期左室压的更快上升导致A A峰速度和峰速度和持续时间均减少。持续时间均减少。限制型舒张充盈的特征：限制型舒张充盈的特征：E E峰明显升高，峰明显升高，A A峰减小，峰减小，EA,E/A1.5,IRT60ms,DTA,E/A1.5,IRT60ms,DT150ms，二尖瓣，二尖瓣A A波持续时波持续时间小于间小于PVaPVa的持续时
9、间；肺静脉的持续时间；肺静脉SD,PvaS2525，二尖瓣前叶，二尖瓣前叶舒张中期关闭速度（舒张中期关闭速度（EFEF斜率）降低。斜率）降低。2022-10-811评价左心室舒张功能的指标和方法评价左心室舒张功能的指标和方法多普勒超声心动图多普勒超声心动图 二尖瓣血流频谱（二尖瓣血流频谱（MVFMVF）：左心室松弛性减退时，）：左心室松弛性减退时，MVFMVF常表现为常表现为IVRTIVRT和和EDTEDT延长，延长，E E波降低，波降低，A A波升高，波升高，E/AE/A降低降低;左室僵硬度增加时，常表现为左室僵硬度增加时，常表现为IVRTIVRT和和EDTEDT缩短，缩短，E E波高尖，波
10、高尖，A A波减小，波减小，E/AE/A增大；左室松弛性和僵硬度均增大；左室松弛性和僵硬度均有异常时，可表现为有异常时，可表现为“假性正常化假性正常化”，为假阴性。但高，为假阴性。但高龄、心率增快（龄、心率增快（9090次次/min/min）、左室前负荷减小、左室后）、左室前负荷减小、左室后负荷增加或左室收缩力减弱时，尽管左室舒张功能正常，负荷增加或左室收缩力减弱时，尽管左室舒张功能正常，但但E/AE/A减低，为假阳性。在舒张性心力衰竭合并二尖瓣返减低，为假阳性。在舒张性心力衰竭合并二尖瓣返流的患者，应用连续多普勒技术可测量左室压力最大下流的患者，应用连续多普勒技术可测量左室压力最大下降速率（
11、降速率（-dp/dtmax-dp/dtmax）和左室心肌松弛时间常数（）和左室心肌松弛时间常数（TauTau），），与心导管测量值高度相关。与心导管测量值高度相关。2022-10-812二、异常舒张充盈类型二、异常舒张充盈类型 MVFMVF难以区分假性正常化，需要综合多谱勒检测。难以区分假性正常化，需要综合多谱勒检测。（1 1）采用瓦尔萨尔瓦动作（）采用瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva manoeuvreValsalva manoeuvre）或硝酸）或硝酸甘油滴定，可引起前负荷下降，甘油滴定，可引起前负荷下降，E/AE/A比率下降，而舒张功比率下降，而舒张功能正常者能正常者E E、A A波按比
12、例减少。波按比例减少。（2 2）PVFPVF的的AR35 cm/sAR35 cm/s，左心室的血流传播速度（，左心室的血流传播速度（vpvp）45 cm/s,ARAA波间期。波间期。（3 3）DTIDTI可区分假性正常化，预测舒张功能不全，其心可区分假性正常化，预测舒张功能不全，其心肌舒张早期运动速度（肌舒张早期运动速度（EmEm）8 cm/s2E/A2。常年轻人中心。常年轻人中心肌弛缓和左室弹性回缩快速有力，左室充盈大部分在舒肌弛缓和左室弹性回缩快速有力，左室充盈大部分在舒张早期完成；张早期完成；2022-10-8162022-10-8172022-10-8182022-10-8192022-10-820多普勒技术评估二尖瓣前向血流方法较多用于评估左室舒张功能，通常情况下，E/A2.5提示左室舒展功能减低，PW评估左室舒张功能要求患者为窦性节律。起搏心率，房颤，心率较快E、A峰融合的患者无法用这种方法评估左室舒张功能并且二尖瓣前向血流不仅受到心脏本身内在特性影响,血流动力学、性别、年龄、呼吸、心率、前后负荷、取样容积、声束学等许多参数均可对其造成影响，所以我觉得不能仅仅以E/A比值来评估左室舒张功能，或者用多种方法评估。
