1、 发现问题、认识问题、解决问题；发现问题、认识问题、解决问题；理论知识与实际结合；理论知识与实际结合；-提高护理质量。提高护理质量。疑难病历讨论、回顾性总结经验教训疑难病历讨论、回顾性总结经验教训,再认识问题再认识问题学习过程；学习过程；通过对新业务、新知识学习；通过对新业务、新知识学习；-提高各级护理人员的业务水平。提高各级护理人员的业务水平。护理查房程序与方法护理查房程序与方法 考核方法考核方法护理查房的注意事项护理查房的注意事项 体会体会 查房中存在的问题查房中存在的问题介绍内容介绍内容一、一、查房的程序与方法查房的程序与方法查房程序查房程序 查房前准备查房前准备 护士长简要介绍护士长简
2、要介绍 进病房进病房 责任护士汇报病史责任护士汇报病史 主管护师主管护师体检回示教室分析、讨论提体检回示教室分析、讨论提问问 归纳总结考核人员讲评、指导归纳总结考核人员讲评、指导查查 房房 方方 法法病人的准备病人的准备:事先与病人沟通，事先与病人沟通，取得病人及家属的同意与配合。取得病人及家属的同意与配合。主 管 护 师 准 备主 管 护 师 准 备:选 择 病 人，了 解 病 情，选 择 病 人，了 解 病 情，查阅相关资料及国内外护理进展查阅相关资料及国内外护理进展护士准备：护士准备：参加查房前熟悉病情，参加查房前熟悉病情，参与讨论及做好被提问的准备；参与讨论及做好被提问的准备；物 品
3、的 准 备：物 品 的 准 备：治 疗 车、护 理 体 检 所 需 用 物、治 疗 车、护 理 体 检 所 需 用 物、病历等。病历等。（1 1）进入病房顺序：）进入病房顺序：主任护师主任护师副主任护师副主任护师主管护师主管护师 护师护师护士护士进修实习护士进修实习护士床床 头头主管护师主管护师 责任护士责任护士主管护师主管护师护师护师护士护士（2 2）查房站位）查房站位进修实习护士进修实习护士护士长护士长考核考核者者 病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、婚配、家庭成员、经济状况等；婚配、家庭成员、经济状况等；病史资料：现病史、既往史；病史资料：现病
4、史、既往史；客观资料：护理体检及实验室检查阳性结果；客观资料：护理体检及实验室检查阳性结果；X X线、线、B B超、超、EKGEKG、CTCT等检查结果；等检查结果；感官资料：与病人交谈过程中观察感受到的资料；感官资料：与病人交谈过程中观察感受到的资料；入院时的护理问题及措施；入院时的护理问题及措施；目前病人的病情及存在的问题目前病人的病情及存在的问题;提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。生命体症监测；生命体症监测；通过望、触、叩、听体检：头、颈、胸、腰、脊通过望、触、叩、听体检：头、颈、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经系统及其他特殊柱、四肢
5、、生殖器、肛门、神经系统及其他特殊检查检查;重点突出专科，并讲解。重点突出专科，并讲解。主管护师根据收集到的资料（包括责任护士汇报的病主管护师根据收集到的资料（包括责任护士汇报的病史、体检及病历资料等）从病人的生理、心理、社会史、体检及病历资料等）从病人的生理、心理、社会等方面进行概括分析；等方面进行概括分析；讨论责任护士提出目前病人存在、潜在的护理问题是讨论责任护士提出目前病人存在、潜在的护理问题是否全面，护理措施是否正确、有效；下一步的护理重否全面，护理措施是否正确、有效；下一步的护理重点及可行方案。点及可行方案。主管护师结合病人病情提问下级护士。主管护师结合病人病情提问下级护士。主管护师
6、综合病人病情、结合讨论结果进行总主管护师综合病人病情、结合讨论结果进行总结；结；护士长根据查房情况总结前一阶段护理工作成护士长根据查房情况总结前一阶段护理工作成绩及存在不足，下一步需改进的意见。绩及存在不足，下一步需改进的意见。解答责任护士提出需要帮助解决的问题；解答责任护士提出需要帮助解决的问题；指出责任护师汇报病史中存在的不足；指出责任护师汇报病史中存在的不足；评价前间段护理程序运用及护理病历评价前间段护理程序运用及护理病历 书写存在的问题；书写存在的问题；结合本病例介绍有关国内、外治疗和护理新进展。结合本病例介绍有关国内、外治疗和护理新进展。参加考核人员参与讨论、指导。参加考核人员参与讨
7、论、指导。一听：一听：听责任护士汇报病史听责任护士汇报病史 二查：二查：查体（体检）、查看病历查体（体检）、查看病历 三分析三分析:对病人生理、心理、社会等方面对病人生理、心理、社会等方面 进行综合分析进行综合分析 四讨论：四讨论：护理问题是否全面护理问题是否全面 护理措施有无针对性护理措施有无针对性 措施实施后是否有效措施实施后是否有效 下一步护理重点下一步护理重点 五提问：五提问：提问下级护士与病情有关的问题提问下级护士与病情有关的问题 六总结：六总结：本次查房讨论的结果及前一间段护理工作本次查房讨论的结果及前一间段护理工作 七指导：七指导：下级护士、下级护士、介绍介绍相关护理新进展相关护
8、理新进展1、护理查房应有目的地选择查房的内容：应从拓宽护理查房应有目的地选择查房的内容：应从拓宽护理人员的护理人员的知识面知识面和知识和知识实用性实用性为出发点进行选为出发点进行选择，根据护士业务知识及理论知识的弱项而择，根据护士业务知识及理论知识的弱项而有目有目的的地组织护理查房。地组织护理查房。主诉：右手被蛇咬伤疼痛出血主诉：右手被蛇咬伤疼痛出血6小时小时 现病史：患者现病史：患者6 6小时前拔笋时右手背被蛇（五步蛇）小时前拔笋时右手背被蛇（五步蛇）咬伤，逐渐出现疼痛、肿胀、皮肤发紫、创口渗血、头晕、咬伤，逐渐出现疼痛、肿胀、皮肤发紫、创口渗血、头晕、恶心、呕吐二次，吐出少许暗红色血丝，无
9、晕厥、抽搐、恶心、呕吐二次，吐出少许暗红色血丝，无晕厥、抽搐、胸闷、气急、呼吸不畅、肢体活动不利、二便失禁，随来胸闷、气急、呼吸不畅、肢体活动不利、二便失禁，随来院就诊。即予院就诊。即予TATTAT、抗五步蛇血清、抗五步蛇血清,地塞米松针等治疗地塞米松针等治疗,并并收住入院收住入院.银环蛇金环蛇眼镜王蛇眼镜蛇腹蛇 对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用 局部常见红肿局部常见红肿,伤口灼痛难忍伤口灼痛难忍,周围可见血性水泡周围可见血性水泡,较重者患肢上端可见瘀斑较重者患肢上端可见瘀斑,如治疗不及时可致局部坏死如治疗不及时可致局部坏死或溃烂。或溃烂。全身有头痛
10、、头晕、眼花、恶心、呕吐、视物模糊、全身有头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、视物模糊、嗜睡嗜睡,严重者可出现五官出血、吐血、血尿、便血、休严重者可出现五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性肾功能衰竭和急性克甚至昏迷。死亡原因主要是急性肾功能衰竭和急性循环衰竭。循环衰竭。对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用 局部极少有出血局部极少有出血,伤口不痛或麻木感伤口不痛或麻木感,不红不肿。不红不肿。全身一般在伤后全身一般在伤后1 14h4h才出现才出现,如有头晕、眼花、头如有头晕、眼花、头痛、胸闷气促、恶心、腹痛、咽喉不适、全身肌肉疼痛、胸闷
11、气促、恶心、腹痛、咽喉不适、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活动不灵、张口困难。如延误处理痛、四肢乏力、舌活动不灵、张口困难。如延误处理,病势迅速恶化病势迅速恶化,出现牙关紧闭、吞咽困难、视物模糊、出现牙关紧闭、吞咽困难、视物模糊、全身瘫痪全身瘫痪,呼吸困难呼吸困难,患者将死于呼吸及循环衰竭。患者将死于呼吸及循环衰竭。2 2、充分体现以病人为中心的思想：注重在护理查房、充分体现以病人为中心的思想：注重在护理查房过程中深化护理服务的内涵，以护理程序为框架，过程中深化护理服务的内涵，以护理程序为框架，注重解决病人的护理问题，包括潜在的护理问题。注重解决病人的护理问题，包括潜在的护理问题。任何形式的护理查
12、房，都要有利于病人的舒适和任何形式的护理查房，都要有利于病人的舒适和康复，不得为了完成查房任务或其他目的而增加康复，不得为了完成查房任务或其他目的而增加病人的痛苦。病人的痛苦。3 3、注重护理查房的灵活和实效性：护理查房以病人、注重护理查房的灵活和实效性：护理查房以病人需求作为护理目标，以倾听病人的心声、关注病需求作为护理目标，以倾听病人的心声、关注病人的健康、解决病人所需为主线，采取灵活多样人的健康、解决病人所需为主线，采取灵活多样的方法。的方法。4 4、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进行有效的、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进行有效的交流，以利于全面收集资料，有效实施护理措施，交流，以
13、利于全面收集资料，有效实施护理措施，增进护患关系，促进病人康复。增进护患关系，促进病人康复。5、主查人注重自身业务素质的提高：注重发现问题、主查人注重自身业务素质的提高：注重发现问题、提出问题，指导下级护士更好地护理病人，达到提出问题，指导下级护士更好地护理病人，达到提高护理质量及护理业务技术水平的目的提高护理质量及护理业务技术水平的目的。6、建立强有力的监控系统：护理部的参与和指导、建立强有力的监控系统：护理部的参与和指导是组织好护理查房的关键，护理部要加强对各科是组织好护理查房的关键，护理部要加强对各科护理查房的监督，每年年底前应对全年的护理查护理查房的监督，每年年底前应对全年的护理查房进
14、行分析、评价，总结经验与不足，在此基础房进行分析、评价，总结经验与不足，在此基础上制定下一年的业务学习和查房计划。上制定下一年的业务学习和查房计划。1 1、制定考核表、制定考核表市中医院护理三级查房考核表市中医院护理三级查房考核表科室：主管护师：责任护士：得分：项目分考评内容得分备注形式3参加人员、进出顺序、站位3210 准备2护理病历、辅助检查材料、体检用物210.50 责任护士汇报病史25分1.病人一般资料3210 2.主诉、现病史、既往史3211 3.护理体检（有意义的结果）3210 4.试验室检查（有意义的结果）3210 5.入院时主要护理问题，有效护理措施4321 6.目前病情（包括
15、试验室结果），目前存在问题5432 7.提出需上级护士护师帮助解决的问题或者困惑问题6421 8.正确回答主管护师的提问3210 体检10重点突出专科10864 病情分析查房质量30分1.总结分析病人的生理、心理、社会8654 2.主要存在问题5432 3.主要护理措施6543 4.下一步护理重点6543 5.介绍目前与疾病相关的护理新进展5432 对下级护士的指导20分1.方式：启发、示范、提问、传授5432 2.回答下级护士提出的问题：正确、流畅及程度5432 对下级护士汇报病史存在的问题能予以纠正5432 4.查房时表达分析能力，有针对性、逻辑性、条理性5432 病历书写30分1.评估及
16、时、全面、具体5432 2.及时发现问题，措施有针对性5432 3.措施落实5432 4.效果评价到位，有连续性5432 5.通顺、流畅，逻辑性强，无涂改5432 6.对下级护士护理记录检查,修改5432 危重程度5分5321 项目考评内容好较好一般差项目考评内容好较好一般差 形式形式 参加人员参加人员 3 32 2 1 1 0 0 3 进出顺序进出顺序 站位站位 准备准备 护理病历护理病历 2 21 0.51 0.5 0 0 2 辅助检查资料辅助检查资料 体检用物体检用物责任责任护士护士汇报汇报病史病史 2525 1.1.病人一般资料病人一般资料 3 2 1 03 2 1 0 2.2.病史资
17、料病史资料 3 2 1 03 2 1 0 3.3.客观资料客观资料 3 2 1 03 2 1 0 4.4.感官资料感官资料 3 2 1 03 2 1 05.5.入院时主要护理问题及措施入院时主要护理问题及措施 3 2 1 03 2 1 06.6.目前病情及存在问题目前病情及存在问题 3 2 1 0 3 2 1 0 7.提出需上级护师帮助解决的问题提出需上级护师帮助解决的问题 3 2 1 03 2 1 0 8.8.正确回答主管护师的提问正确回答主管护师的提问 3 2 1 03 2 1 0 体检体检10 10 熟练手法正确熟练手法正确 10108 86 64 4 归纳、分析病人的生理归纳、分析病人
18、的生理8 68 65 54 4 病情心理、社会的健康问题病情心理、社会的健康问题 分析提出护理问题的正确性分析提出护理问题的正确性 5 5 4 43 32 2 查房护理措施的有效性查房护理措施的有效性 6 6 5 54 34 3 质量下一步的护理重点质量下一步的护理重点 6 6 5 54 34 3 30 30 介绍与本病例相关的介绍与本病例相关的 5 5 4 43 32 2 护理新进展护理新进展 方式：启发、示范、方式：启发、示范、对提问、传授对提问、传授5 54 43 32 2 下级回答下级护士提出下级回答下级护士提出5 54 43 32 2 护士问题的正确性护士问题的正确性 的能否纠正下级
19、护士在查的能否纠正下级护士在查5 54 43 32 2 指导房及护理中存在的不足指导房及护理中存在的不足 作用查房时分析判断能力作用查房时分析判断能力 5 54 43 23 2 20 20 有无针对性逻辑性条理性有无针对性逻辑性条理性 评估及时、全面、具体评估及时、全面、具体 5 45 4 3 23 2 病病 及时发现问题，措施有针对性及时发现问题，措施有针对性 5 4 3 25 4 3 2 历历 措施落实措施落实 5 4 3 25 4 3 2 书书 效果评价到位，有无连续性效果评价到位，有无连续性 5 4 3 25 4 3 2 写写 通顺、流畅、逻辑性强，无涂改通顺、流畅、逻辑性强，无涂改
20、5 4 3 25 4 3 2 30 对下级护士护理记录检查、修改对下级护士护理记录检查、修改 5 4 3 25 4 3 2 病种病种 5 5疾病的危重程度疾病的危重程度5 5 3 3 2 12 12 2、成立考核小组：护理部主任、副主任、总带教、成立考核小组：护理部主任、副主任、总带教老师、护理研究室专职人员及内外科副主任护师。老师、护理研究室专职人员及内外科副主任护师。3 3、年初安排好每个主管护师查房考核时间表，发、年初安排好每个主管护师查房考核时间表，发到各科以便主管护师提前做好准备。到各科以便主管护师提前做好准备。考核方法考核方法4 4、查房前、查房前1 12 2天，由主管护师选好病人
21、，事先将护理病历天，由主管护师选好病人，事先将护理病历复印件交护理部，考核人员查房前对病人进行全面评估、复印件交护理部，考核人员查房前对病人进行全面评估、掌握病情，查看相关资料，为考核作准备。掌握病情，查看相关资料，为考核作准备。5 5、在查房过程中引导主管护师运用护理程序分析、解决病、在查房过程中引导主管护师运用护理程序分析、解决病人存在的护理问题；有效地提高下级护士运用程序进行工人存在的护理问题；有效地提高下级护士运用程序进行工作的能力。作的能力。6 6、按、按“主管护师查房考核表主管护师查房考核表”对整个查房过程予以考核并对整个查房过程予以考核并进行现场讲评与指导。进行现场讲评与指导。资
22、料收集方面资料收集方面分析与判断方面分析与判断方面病历书写方面病历书写方面 护理措施方面护理措施方面 （一）资料收集存在的问题（一）资料收集存在的问题原因分析：原因分析：1.1.护士专业理论和技能掌握不够或人际沟通能护士专业理论和技能掌握不够或人际沟通能力欠缺，难以达到有效的评估；力欠缺，难以达到有效的评估；2.2.只注重本次住院或与本科相关疾病，而没有只注重本次住院或与本科相关疾病，而没有从病人生理、心理、社会、精神文化全方面从病人生理、心理、社会、精神文化全方面收集资料。收集资料。（三）护理措施存在的问题三）护理措施存在的问题 没有围绕病人存在的护理问题或不能主动地没有围绕病人存在的护理问
23、题或不能主动地为病人解决问题，很多时候被动地执行医嘱机械为病人解决问题，很多时候被动地执行医嘱机械地搬抄医嘱，使护理措施针对性不够或重点不突地搬抄医嘱，使护理措施针对性不够或重点不突出。出。（四）病历书写方面（四）病历书写方面存在问题存在问题 病情资料不全面、不具体、不准确；病情资料不全面、不具体、不准确；护理措施不到位、不具体或没有针对性；护理措施不到位、不具体或没有针对性；效果评价不及时、不够具体量化；效果评价不及时、不够具体量化；已评估到的资料、已实施的护理措施、已经出现已评估到的资料、已实施的护理措施、已经出现的护理效果未在护理记录中体现出来。的护理效果未在护理记录中体现出来。已评估到
24、的资料、已实施的护理措施、已经出现已评估到的资料、已实施的护理措施、已经出现的护理效果未在护理记录中体现出来的护理效果未在护理记录中体现出来肺部护肺部护理如叩背、吸痰等护理措施实施前、后，没有肺理如叩背、吸痰等护理措施实施前、后，没有肺部听诊等评估及效果评价。部听诊等评估及效果评价。记录条理零乱，语言逻辑性差，表述不到位。记录条理零乱，语言逻辑性差，表述不到位。（未按收集资料（未按收集资料整理资料整理资料发现问题发现问题分析原分析原因因解决办法解决办法结果评价的程序，想到哪里写到结果评价的程序，想到哪里写到哪里。）哪里。）没有以护理程序为框架进行科学的临床护理思维，没有以护理程序为框架进行科学
25、的临床护理思维，真正做到发现、分析、解决问题，并在护理记录真正做到发现、分析、解决问题，并在护理记录上体现出来；上体现出来；法律意识不强使已评估到的资料、已实施的护理法律意识不强使已评估到的资料、已实施的护理措施、已有的护理效果没有记录或记录不及时；措施、已有的护理效果没有记录或记录不及时；特殊情况与医生沟通不够而致记录不协调；特殊情况与医生沟通不够而致记录不协调；上级护师检查、指导不够，不能及时发现护理记上级护师检查、指导不够，不能及时发现护理记录存在的问题；录存在的问题；文字、文学功底不够，不能准确表述。文字、文学功底不够，不能准确表述。1 1、通过护理查房促进了服务观念的转变：护、通过护
26、理查房促进了服务观念的转变：护理查房强调以病人为中心、解决病人护理问理查房强调以病人为中心、解决病人护理问题为目的，满足病人身心方面的要求，从根题为目的，满足病人身心方面的要求，从根本上适应医学模式的转变。本上适应医学模式的转变。2 2、增强了主管护师运用护理程序的能力：、增强了主管护师运用护理程序的能力：护理查房以护理程序为框架，注意发现护护理查房以护理程序为框架，注意发现护理程序运用方面存在的问题。如评估资料理程序运用方面存在的问题。如评估资料是否全面，或资料是否充分利用；提出的是否全面，或资料是否充分利用；提出的护理问题是否准确；护理措施是否具有针护理问题是否准确；护理措施是否具有针对性
27、；评估是否及时有效等。通过对护理对性；评估是否及时有效等。通过对护理查房的考核、分析与指导，有效地增强了查房的考核、分析与指导，有效地增强了护士运用护理程序的能力，提高了护理查护士运用护理程序的能力，提高了护理查房质量。房质量。3 3、提高了各级护士的业务素质：护理查房对主、提高了各级护士的业务素质：护理查房对主管护师的理论水平、口头表达能力有较高要求。管护师的理论水平、口头表达能力有较高要求。通过提问使参与人员感到护士需要广博的知识，通过提问使参与人员感到护士需要广博的知识，需要不断学习新技术、新业务。护理查房讲解、需要不断学习新技术、新业务。护理查房讲解、讨论和实践紧密结合起来，为护士提供
28、了综合讨论和实践紧密结合起来，为护士提供了综合性的学习训练场所，锻炼了临床思维能力，激性的学习训练场所，锻炼了临床思维能力，激发了学习热情，促进了业务水平的提高和护士发了学习热情，促进了业务水平的提高和护士自身的提高。自身的提高。4 4、完善了护理查房的监督评价体系：通过对主管、完善了护理查房的监督评价体系：通过对主管护师查房考核，从重资料转向、重现场、重病人护师查房考核，从重资料转向、重现场、重病人及家属参与评价和护患沟通。通过现场与主查科及家属参与评价和护患沟通。通过现场与主查科的护士、护士长直接信息反馈，起到了对护理工的护士、护士长直接信息反馈，起到了对护理工作的直接指导作用，促进了护理
29、查房制度的逐步作的直接指导作用，促进了护理查房制度的逐步完善。完善。5、有利于护理质量提高及护理人才的培养：通过查、有利于护理质量提高及护理人才的培养：通过查房，使重症疑难病人的护理及时得到上级护师的房，使重症疑难病人的护理及时得到上级护师的监督指导；统一查房制度及质量标准，保证了护监督指导；统一查房制度及质量标准，保证了护理质量，有利于护理部对护理人才的发现、培养、理质量，有利于护理部对护理人才的发现、培养、管理和使用，从而为培养专业型人才创造了条件。管理和使用，从而为培养专业型人才创造了条件。6、推广应用了新业务、新技术：在进行护理查房的、推广应用了新业务、新技术：在进行护理查房的同时将国内外最新护理研究成果或动态介绍给大同时将国内外最新护理研究成果或动态介绍给大家，拓宽了护理查房内涵，使护理人员花较少的家，拓宽了护理查房内涵，使护理人员花较少的时间和精力，学到较多的知识，使新业务、新技时间和精力，学到较多的知识，使新业务、新技术得到推广应用。术得到推广应用。
